Гематология-геморрагические диатезы

URL

Геморрагические диатезы - заболевания, характеризующиеся повышеннойкровото-чивостью без выраженного повреждения сосудистой стенки илинезначительной ее травматизацией.
Выраженность кровоточивости различна: от незначительной кровоточивостидесен до тяжелых состояний, приводящих к смерти больного.
Система гомеостаза - поддерживает жидкое состояние крови и препятствуетвы-ходу из сосудистого русла (свертывание крови).
В свертывании крови участвуют:
· тромбоцитарное звено
· плазменные факторы свертывания крови
· сосудистая стенка

Тромбоцитарное звено. Тромбоциты обладают функциями:
· адгезии (прилипают к базальной мембране сосудистой стенки),
· питание эндотелия сосудистой стенки
· увеличивает проницаемость сосудистой стенки для эритроцитовпри снижении количества тромбоцитов
Аггрегация и адгезия: аденозинтрифосфат запускает агрегацию задесятые доли секунд из дискоидной формы тромбоциты преобразуютсяв сферическую форму со множественными отростками).
Свертывание крови - комплекс последовательных реакций, вовлекающийтромбоци-ты, факторы плазмы и тканей и приводящих к образованиюсгустка фибрина в мес-те повреждения сосуда. Повреждение сосудавлечет за собой ряд процессов: 1 - сокращение поврежденного сосуда-2 - накопление тромбоцитов в месте поврежде-ния- 3 - активациюфакторов свертывания- 4 - активацию реакции фибринолиза.
Собственно свертывание крови состоит из трех основных этапов:
1. образование фермента, активирующего протромбин-
2. превращение протромбина в тромбин под влиянием фермента, активирующегопротромбин;
3. превращение фибриногена в фибрин под влиянием тромбина.
Свертывание крови может происходить как внутри сосуда и поэтомуоно называет-ся внутренним свертыванием, так и вне сосуда. Свертываниевне сосуда называ-ется внешним свертыванием, а активные факторысвертывания, выделяются главным образом из поврежденных тканей.Рассмотрим особенности внутреннего и внешнего свертывания.
Как мы уже отметили, внутреннее свертывание происходит без влиянияфакторов повреждения тканей и как ни покажется странным, кровь,которая сворачивается на поверхности стекла или внутри пробиркипо механизму свертывания относится к внутреннему свертыванию.Внутреннее свертывание наступает тогда, когда кровь контактируетс отрицательно заряженными поверхностями. Теперь становит-ся понятнымсвертывание на стекле. В условиях неповрежденного сосуда сверты-ваниенаступает при контакте крови с отрицательно заряженными поверхностямиэндотелия, а также с коллагеном или фосфолипидами. Отрицательныезаряды, кол-лаген или фосфолипиды активируют фактор XII (факторХагемана), который в свою очередь активирует XI фактор. Затемактивированный фактор XI в присутствии ионов Са и фосфолипидовделает активным IX фактор (фактор Кристмаса). IX фак-тор образуеткомплекс с VIII фактором (антигемофилическим фактором), ионамиСа и активирует X фактор (фактор Стюарта). Активированный Х факторвзаимодей-ствует с активированными V фактором, ионами Са и фосфолипидамии в результате образуется фермент, активирующий протромбин. Далеереакция протекает анало-гично как при внутреннем, так и при внешнемсвертывании.
Внешнее свертывание, как мы уже указывали наступает под влияниемфакторов, выделяющихся из поврежденных тканей. Начальным моментомвнешнего свертывания является взаимодействие фактора III (тканевойфактор) в присутствии ионов Са и фосфолипидов с фактором VIII(проконвертином), которое приводит к активации Х фактора (фактораСтюарта). Далее реакция идет аналогично реакции, протекаю-щейпри внутреннем свертывании.
Сравнивая первую стадия процесса свертывания в условиях внутреннегои внеш-него свертывания отметим, что биологически организм какбы ускорил ее время при повреждении сосудов и внешнее свертываниепротекает более быстро в первую стадию чем внутреннее.
Вторая стадия свертывания протекает аналогично как при внутреннем,так и при внешнем свертывании и состоит в том, что фактор II (протромбин)вступает во взаимодействие с V и Х факторами и приводит к образованиютромбина.
Третья стадия свертывания заключается в переводе фибриногена вфибрин под влиянием тромбина. Тромбин расщепляет фибрин- образовавшийсямономер фибрин в присутствии ионов Са и фактора ХIII (фибринстабилизирующегофактора) образует плотные нити в форме нерастворимого сгустка.Образовавшийся сгусток (тромб) сжимается (уплотняется), выделяяжидкость - сыворотку. В процессе уплотнения, называемого ретракциейбольшую роль играют тромбоциты. Подчеркнем, что в ус-ловиях дефицитатромбоцитов процесс ретракции не происходит. Дело в том, что тромбоцитысодержат сократительный белок - тромбостенин, который сокращаетсяпри взаимодействии с АТФ.
Кровяной сгусток не постоянен и через некоторое время он растворяетсяили лизируется. В процессе лизиса происходит превращение инактивногопредшествен-ника профибринолизина (плазминогена) в активную форму- фибринолизин (плаз-мин) под влиянием фактора XII (фактора Хагемана).Интересно, что возникшие первые порции фибринолизина по принципуобратной связи усиливают влияние ХII фактора на процесс образованиярасщепляющего фермента
Фибринолизин разрушает сеть из нитей фибрина и приводит к распадусгустка. В организме поддерживается баланс между процессом образованиятромбов и их лизисом. Так, в ответ на введение естественного фактора,препятствующему свертыванию - гепарина, в крови происходит повышениеконцентрации профибрино-лизина. Вероятнее всего, что этот процессотвечает за поддержание нормального кровотока в капиллярах, предотвращаяобразование микротромбов.
В нашем организме содержатся факторы, контролирующие, а точнеетормозящие процесс образования тромбов. В крови содержатся такиефакторы, как антитром-бопластин, антитромбин и гепарин, которыемогут контролировать свертывание на различных стадиях. Так еслиих тканей выделяется небольшое количество тромбо-пластина то иего может быть достаточно, чтобы запустить процесс свертыванияи активировать Х фактор. Однако в этом случае коагуляция можетбыть предот-вращена под влиянием гепарина. Гепарин - полисахарид,вырабатываемый в тучных клетках. Его действие направлено на нарушениепроцесса превращения протромби-на в тромбин.
Антитромбин, представляет собой комплекс веществ, который предотвращаетпе-реход фибриногена в фибрин.
Антитромбопластин (активированный С-белок) тормозит активациюV и VIII фак-торов свертывания крови.
Замедление процесса свертывания может наблюдаться:
1. при снижении витамина К в пище, что снижает уровень протромбина
2. при уменьшении количества тромбоцитов, что снижает уровеньактивирующих свертывание факторов
3. при болезнях печени, приводящих к уменьшению содержания белков,участ-вующих в свертывании и факторов активации свертывания
4. при заболеваниях генетического характера, когда в организмеотсутствуют некоторые факторы свертывания (например , VIII - антигемофилический)
5. при повышении содержания фибринолизина в крови

Повышение свертываемости может наблюдаться:
1. при локальном подавлении активности антитромбина и тромбопластина(С-активированного белка) в мелких сосудах. Чаще всего этот процессвозникает в мелких венозных сосудах и приводит к образованию тромбов.
2. при больных хирургических вмешательствах, вызывающих обширноеповрежде-ние тканей
3. при выраженном склерозе сосудов, за счет повышения зарядовв стенке эн-дотелия и накопления ионов Са на нем.

Роль эндотелия и тромбоцитов в гемостазе.
Гемостаз или свертывание крови представляет собой комплекс реакций,во-влекающих тромбоциты как в процесс свертывания крови, так ив процессы вос-становления ткани после повреждения. Эндотелийиграет значительную роль в процессе внутреннего свертывания засчет отрицательных зарядов, активирующих факторы свертывания.При повреждениях сосуда из эндотелия могут выделяться тканевыефакторы свертывания, которые принимает участие во внешнем свертыва-нии.
Напомним, что повреждение сосуда влечет за собой ряда ответныхреакций.
1. сокращение поврежденного сосуда (сужение просвета) возникаеттотчас по-сле повреждения и является действием повреждения нагладкомышечные клетки и следствием выделения серотонина.
2. на стороне поврежденного сосуда происходит накопления тромбоцитов
3. запускается процесс свертывания (активация факторов свертываниявплоть до образования тромбина) вплоть до образования тромба
4. активация процессов фибринолиза.
Рассмотрим подробнее процесс накопления тромбоцитов в месте повреждениясо-суда. Почему же тромбоциты накапливаются у стенки поврежденногососуда? По-вреждение сосуда и, прежде всего, эндотелия раскрываетткани находящиеся под эндотелием. Контакт тромбоцитов с подэндотелиальнойтканью приводит к тому, что они приклеиваются к ней и активируютсяею.
Что значит активация тромбоцитов? Активированные тромбоциты изменяютформу, у них значительно возрастает способность прилипать другк другу (слипчи-вость), на их поверхности выделяются ряд веществ,влияющих на свертывание. Особую роль в активации тромбоцитов играетколлаген. И так, тромбоциты при-клеиваются к коллагену и начинаетсябыстрое прилипание одного тромбоцита к другому. Образуется растущаякомпактная масса - тромбоцитарная гемостатиче-ская пробка. Частьтромбоцитов из пробки соединяется с сетью из нитей фибрина и такиобразом тромбоциты участвуют в образовании гемостатического сгустка(тромба). Что же сдерживает рост тромбоцитарной пробки? Рост числаприклеи-вающихся друг к другу тромбоцитов и фибринового сгусткаостанавливается выде-лением специальных веществ из клеток, находящихсяна границе с поврежденными клетками. Веществами останавливающимиагрегацию тромбоцитов являются проста-циклин и плазменный антитромбин.
Активированные тромбоциты не только участвуют в гемостазе, нои способству-ют заживлению тканей. Оказывается тромбоциты выделяютфактор роста, который усиливает пролиферацию гладкомышечных клетоки фибробластов.

Факторы, повышающие и понижающие свертываемость крови.
Нарушения функции свертывания и фибринолиза наблюдаются:
1. при врожденной недостаточности некоторых факторов свертывания(например, фактора VIII - антигемофилического)
2. при нарушении обмена витамина К, приводящего к нарушению синтезаVII, IX, и протромбина.
3. при отсутствии в диете витамина К или избыточное применениеантибиоти-ков
4. при нарушении всасывания витамина К при заболеваниях толстойкишки
5. при применении антикоагулянтов оральным способом, что можетвызвать по-давление синтеза ряда факторов свертывания
6. при многих заболеваниях печени - рак, цирроз, и др.

Повышение свертываемости крови может наблюдаться:
1. при локальном подавлении активности антитромбина и С - активированногобелка в мелких венозных сосудах
2. при больших хирургических вмешательствах, вызывающих обширноеповрежде-ние тканей и соответственно выделение большого количестваактиваторов сверты-вания
3. при развитии атеросклероза, нарушающего структуру стенки, повышающегочисло зарядов на эндотелии
4. при гормональных нарушениях, приводящих к повышению содержаниякальция в крови

ОСНОВНЫЕ ТИПЫ КРОВОТОЧИВОСТИ.
1. Гематомный тип: массивные подкожные кровоизлияния, под апоневрозы,гемар-трозы. Длительно, трудноостанавливаемое кровотечение вовремя операции, мо-жет быть при небольших травмах.
2. петехиально-пятнистый. Симметричный характер, на конечностях,в местах большей травматизации.
3. Смешанный тип (синячково-гематомный). Степень кровоизлиянийбольше петехи-альная, но гематомы не такие большие (нет гемартрозов).Поражены тромбоциты и плазменные факторы.
4. Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости (сосудистый компонент),мелкоточеч-ные кровоизлияния, выступающие над поверхностью кожи(в основе лежит васку-лит). Пример - болезнь Шенлейн-Геноха.
5. Ангиоматозный тип. При патологии стенки - имеется дефект субэндотелиальныхструктур, коллагеновых структур стенки сосуда. Возникают массивныекровоте-чения при дефекте сосудистой стенки. Носовые кровотечения,кровотечения в полость ЖКТ. При этом почти нет изменений в плазмоцитарноми тромбоцитарном звене (в гуморальном звене почти нет патологии).
КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ДИАТЕЗОВ.
НАРУШЕНИЕ ТРОМБОЦИТАРНОГО ЗВЕНА.
· тромбоцитопения (наследственная и приобретенная)
· тромбоцитопатия (наследственная и приобретенная)
КОАГУЛОПАТИИ (НАРУШЕНИЕ ПЛАЗМЕННЫХ ФАКТОРОВ).
· наследственные
· приобретенные

ВАЗОПАТИИ
· болезнь Рандю-Ослера
· гемангиомы
· геморрагический васкулит

ТРОМБОЦИТОПЕНИИ.
Доминирующими являются приобретенные тромбоцитопении, в то времякак наслед-ственные встречаются редко.
Наиболее часто встречаются иммунные формы, при которых встречаютсяантитела, которые могут быть направлены как против антигенов тромбоцитов,так и против антигенов мегакариоцитов, против антигена общегопредшественника тромбоцитов, эритроцитов, лейкоцитов - стволовойклетке.
Иммунный механизм, один из наиболее частых, и его можно рассматриватькак идиопатический, если не удается выявить причину процесса,и симптоматический, если он является следствием другого заболевания.
Тромбоцитопении, обусловленные механической травмой тромбоцитов.
Механическая травма тромбоцитов имеет место при операциях, опухолевыхпроцес-сах и др.

Угнетение пролиферации костного мозга.
При апластических анемиях (поражение клетки-предшественницы, когдазаинтере-сованы все три ростка)- химическое и радиоционное повреждениекостного мозга.

Повышенное потребление тромбоцитов.
Чаще всего такие состояния возникают при тромбозах, ДВС-синдромепри котором идет активное тромбообразование, на которое расходуетсябольшое количество тромбоцитов.

Замещение опухолевой тканью костного мозга.

Соматические мутации. (болезнь Маркиафавве-Микелли).

Рассмотрим иммунные тромбоцитопении, так как эта группа представляетнаи-более важную ( с точки зрения подхода к терапии и частотызаболевания) роль. Самым ярким представителем этой группы являетсяболезнь Верльгофа (идиопати-ческая тромбоцитопеническая пурпура).
Частота встречаемости 4.5 на 100000 населения у мужчин, и 7.5на 100000 на-селения у женщин.
ПАТОГЕНЕЗ. В патогенеза заболевания лежит укорочение длительностижизни тромбоцитов. Нормальная продолжительности жизни тромбоцитовдостигает 7-10 дней, а при болезни Верльгофа несколько часов.В результате разрушения тром-боцитов (разрушение идет как за счетдействия аутоантител, так и за счет раз-рушения в селезенке) происходитрезкая активизация тромбоцитопоэза. Образова-ние тромбоцитов увеличиваетсяв 2-6 раз, увеличивается количество мегакарио-цитов, резко ускоряетсяотщепление тромбоцитов от мегакариоцитов. Все это создает ошибочноевпечатление что нарушена отшнуровка тромбоцитов, хотя на самомделе отшнуровка происходит гораздо быстрее.
Аутоиммунная тромбоцитопения может вторичной , на фоне ряда заболеваний:лимфопролиферативные заболевания, миеломная болезнь, СКВ, хроническийагрес-сивный гепатит. При этих заболеваниях тромбоцитопения носитсимптоматический характер.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ.
Клиника характеризуется проявлениями геморрагического синдрома:кровоизлия-ния в кожу, кровотечения из слизистых оболочек. Характергеморрагических про-явлений носит чаще всего петехиально-пятнистыйтип или синячковый тип - кро-воизлияния по типу экхимозов, чащена конечностях, на передней поверхности туловища. Очень частов местах инъекций. Кровоизлияния на передней поверхно-сти обусловленыбольшей травматизацией этой поверхности. Иногда отмечаются кровоизлиянияна лице, коньюктиве, слизистой оболочке ротовой полости. Эти кровоизлиянияпрогностически неблагоприятны, так как они предшествуют выра-женнымкровоизлияниям в головной мозг. Реже отмечаются кровотечения вЖКТ, гематурия. Кровотечение при удалении зубов начинается невсегда сразу после удаления. Если возникает то продолжается несколькочасов, после остановки не возобновляется, чем и отличается откровотечения при гемофилии. Резко положи-тельны пробы на ломкостькапилляра - баночная проба, проба с жгутом и т.д.
Может наблюдаться умеренное увеличение селезенки, хотя это неявляется ти-пичным для болезни Верльгофа. Увеличение печени нетипично.
При лабораторном исследовании обращает на себя внимание снижениеуровня тромбоцитов в периферической крови. В костном мозге увеличеносодержание ме-гакариоцитов. Время кровотечения по Дюке часто бываетудлинено. Свертывае-мость крови в подавляющем числе случаев нормальная,ретракция кровяного сгу-стка уменьшена.
Во всех случаях идиопатической тромбоцитопенической пурпуры необходимоис-ключать симптоматические формы, связанные с хроническим лимфолейкозом,СКВ, хроническим агрессивным гепатитом и др.

ЛЕЧЕНИЕ.
Патогенетическая терапия складывается из трех основных компонентов:
· использование глюкокортикоидов
· спленэктомия
· лечение иммунодепрессантами
Также использование симптоматических средств, направленных наулучшение свертывания крови. Как правило терапию начинают с назначенияглюкокортикоидов - преднизолона. В среднем дозировка 1 мг/кг весатела ( 60-100 мг/сут). Оцен-ка эффективности терапии проводитсячерез 3-4 месяца после назначения тера-пии. В тех случаях когдаэффект не полный или нестабильный (отсутствует в 10-15% случаев),возникает показание к спленэктомии. Эффективность спленэктомиидостигает 75%. Спленэктомию производят как правило на фоне глюкокортикоиднойтерапии. Обычно дозу глюкокортикоидов повышают за 4-5 дней дооперации, затем за 2 дня операции дозу удваивают. При отсутствииэффекта или противопоказани-ях к спленэктомии возникает вопросо терапии иммунодепрессантами.
Наиболее часто используются - имуран, азатиоприн (2-3 мг/кг весатела, курс 3-5 мес), циклофосфан (200-400 мг в сутки, парентеральноевведение, на курс 6-8 г), винкристин (1-2 мг/м2 поверхности тела,1 раз в неделю в течение 2-х месяцев).
Довольно перспективным является метод лечения тромбоцитами нагруженнымивинкристином. По этой методике тромбоциты нагружаются винкристиноми вводятся больному, при этом эти тромбоциты активно поглащаютсямакрофагами, а макрофа-ги непосредственно ответственны за разрушениетромбоцитов.
Симптоматическое лечение:
· местные и общие гемостатические средства (эпсилон-аминокапроноваякислота, андроксон, гемостатическая губка, криотерапия и т.д.).
· гемотрансфузии. Повторные гемотрансфузии в лечении таких больныхявляются малоэффективными, более того они могут усугубить тромбоцитопениюза счет избыточного образования антител.

ТРОМБОЦИТОПАТИИ.
Это нарушение гемостаза , обусловленное качественной неполноценностьюи дис-функцией тромбоцитов. Эта группа в целом, как правило, проявляетсяпетехиаль-но-синячковым типов геморрагий. Около 36% этой группыявляется наследственны-ми. Помимо наследственных форм, достаточночасто встречаются приобретенные формы.
Наследственные формы:
· Дизаггрегационная форма (тромбастения Гланцмана). Нарушена агрегационнаяфункция тромбоцитов.
· С преимущественным нарушением адгезивных свойств тромбоцитов- болезнь Вил-лебранда)
· аномалии и дисфункции тромбоцитов, сочетающиеся с другими генетическимиде-фектами - дисплазия соединительной ткани, синдром Марфана,гиперэластоз ко-жи, телеангиоэктазии. Это ситуации при которыхвстречается генерализованный дефект соединительной ткани.
Приобретенные дефекты тромбоцитарного звена:
· гемобластозы
· миелопролиферативные заболевания
· В12 - дефицитная анемия
· циррозы печени, опухоли печени, паразитарные поражения печени
· ДВС-синдром
· парапротеинозы (миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема)
· цинга (нарушение АДФ-агрегации)
· гормональные нарушения (гипотиреоз, гипоэстрогения)
· лекарства и токсические вещества (аспирин, бета-блокаторы, пиразолоновыепроизводные).
· лучевая болезнь
· гемотрансфузии
· большие тромбозы
· гигантские ангиомы
Основным сигналом к диагностическому поиску в этой группе являетсянесоот-ветствие между выраженностью геморрагического синдромаи нормальным содержа-нием тромбоцитов, плазменных факторов свертываниякрови. В этом случае иссле-дуют функции тромбоцитов - адгезия,аггрегация и т.д.
КЛИНИКА.
Петехиально-синячковая кровоточивость. Возможно (особенно в молодомвозрасте) ранее проявление геморрагического синдрома.

ЛЕЧЕНИЕ.
Прежде всего необходимо исключить продукты, содержащие консерванты(ацетил-салициловую кислоту содержат овощи, клубника, цитрусовыеи т.д.).
Необходимо исключить препараты, которые воздействуют на тромбоциты- несте-роидные протиповоспалительные средства.
Подходы к лечению наследственных тромбоцитопатий носят симптоматическийха-рактер:
· аминокапроновая кислота (6-12 г в сутки),
· трамексамовая кислота и другие циклические аминокислоты (обладаютантифиб-ринолитическим действием).
· Используются препараты, обладающие гормональной активностью- эстрогены (местранол и другие синтетические контрацептивы).
· Используют курсы инъекций АТФ по 2 мл 1% раствора внутримышечно,особенно при нарушении аггрегационной фукнции тромбоцитов.
· Используются рибоксин, дицинон - улучшают качество тромбоцитов-антагонисты брадикинина - протектин, пармидин.
· Используют малые дозы карбоната лития -0.1 - 0.15 г/сутки.

КОАГУЛОПАТИИ.
· наследственные и приобретенные коагулопатии.
Наследственные:
· гемофилия А (83 - 90%) - резко уменьшено содержание антигемофильногоглобулина (VII). Наследуется сцепленно с полом с Х-хромосомой.Крити-ческий уровень антигемофильного глобулина составляет 30%от нормы. Заболевание проявляется массивными гемартрозами, которыеявляются причиной инвалидизации больных (поражение коленных, голеностопныхсуставов).
· болезнь Виллебранда. Необходимо переливать свежецитратную кровь.
· гемофилия В
· гемофилия С
· недостаток фактора Хагемана
Приобретенные:
· инфекционные заболевания
· механическая желтуха
· заболевания печени
· тяжелые энтеропатии
· ОПН
· болезни почек
· парапротеинемии
· миелопролиферативные заболевания
· ревматоидный артрит
· ДВС-синдром
· амилоидоз
· любое заболевание, которое может вторгнуться в обмен плазменныхфакторов может служить развитием коагулопатии.

ЛЕЧЕНИЕ: вливание недостающего фактора.

ВАЗОПАТИИ.
Представлены 3 основными заболеваниями - болезнь Рандю-Ослера,геморрагическийваскулит,гемангиомы.
Болезнь Рандю-Ослера связана с патологией сосудистой стенки, врезультате чего образуются гемангиомы. В основе лежит дефицитстенки, изменение ее су-бэндтелиального слоя. Стенка не тольконе участвует в гемостазе, но и легко травмируется. Как правилозаболевание носит наследственный характер. Наследу-ется рецессивно.Чаще всего проявляется на слизистой рта, ЖКТ, коже лица, губах.Как правило, проходит три стадии в своем развитии - стадия пятнышка,звездочки и гемангиомы. Особенность диагностики - при надавливанииэти обра-зования бледнеют.
Клиническая картина характеризуется ангиоматозным типов кровоточивости.Со-стояние тромбоцитарного звена нормальное, плазменные факторынормальны.
Терапия симптоматическая - в ряде случаев эти образования могутиссекаться.

Геморрагический васкулит. Ведущее звено патогенеза - это нарушениесосудисто-го гемостаза. Наиболее часто встречается болезнь Шенляйн-Геноха(геморрагиче-ский иммунный микротромбоваскулит). В основе лежитмножественные микротромбо-васкулиты. Поражаются сосуды кожи ивнутренних органов.
Чаще встречаются у детей, 23-25 на 10000 населения. Может поражениекишечни-ка (острый живот), почек (гематурия). Иммунокомплексноевоспаление абсолютно не специфично, и может возникнуть в ответна воздействие любого фактора - прививка, инфекция, лекарственныепрепараты. Тип кровоточивости - васкулитно-пурпурный: возвышающиена поверхностью кожи геморрагии- симметричное пораже-ние кожиконечностей. Также поражаются внутренние органы.
Лечение: гепарин (препятствует микротромбообразованию) 300 - 400ед на кг веса в сутки через каждые 6 часов. Используют преднизолон(малоэффективен). Препараты улучшающие реологические свойствакрови - трентал. Используют ле-чебный плазмоферез.