Акушерство и гинекология- тема: кесарево сечение.

Название данной операции берет начало от римского царя (715-673г до нашей эры) который издал указ что если беременная женщина умирается,то необходимо разрезать ей живот и достать живого ребенка.
В 16 века Амбруаз Паре выполнил абдоминальное родоразрешение наживой женщине, но так как в то время не существовало методики ушиванияраны матки , то смерть наступала практически в 100% случаев. В 1876году Гейн и Порро преложили удалять матку после извелчения плода.Летальность при этом снизилась до 25% ( сейчас удаляют матку поПорро если есть сочетание мертвого плода и воспаления в матке).В 1890 году Керрер наложил на матку швы в три ряда: мышечно-мышечный,мышечно-серозный, серо-серозный. Летальность при таких операцияхдостигла 7%. В 1920 году разработана техника операции - интраперитонеальногокесарева сечения, кесарева сечения в нижнем сегменте, ретровезикальногокесарева сечения и др.
Снизилась летальность и стала нарастать частота выполнения операциикесарева сечения. В 40-50-е годы путем кесарева сечения родоразрешалив 3.5 - 4% случаев в мире. В 70-80 году - 4-5%. Сейчас это процентнеуклонно растет. В США он составляет 15-20%, в Санкт-Петербурге10-12%. Тем не менее кесарево сечение являясь операцией ( а каждаяоперация имеет свой операционный риск) не снижает материнскую иперинатальную смертность так как существует множество осложненийсо стороны матери и плода.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.
Кесарево сечение может быть плановым и экстренным. Все показаниярассматриваются в зависимости от этого. Надо стремится к увеличениюколичества плановых кесаревых сечений, за счет уменьшения экстренных.
Существуют абсолютные и относительные показания к кесареву сечению.
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ.
Извлечение плода через естественные родовые пути может быть выполнено, но со значительно большим риском для матери или плода.
1. Кровотечение в связи с предлежанием и отслойкой плаценты -21.6% кесаревых сечений приходится на это показание.
2. Патология таза: анатомически и клинический узкий таз - 20.4%.
3. повторное кесарево сечение в связи с несостоятельностью рубцана матке - 20%.
4. Сочетанные показания -10.9%.
5. поперечное и косое положение плода 6.1%.
6. неправильное вставление головки: лобное, высокое стояние стреловидногошва и др. - 4%.
7. Дистоция (ригидность) шейки матки. С ней связана слабость родовойдеятельности - 3.6%.
8. экстрагенитальная патология - 3.6%.
9. Впадение пуповины - 2.4%.
10. Поздний токсикоз - 1.4%.
11. Тазовое предлежание 1.2%.
12. Угрожающая внутриутробная гипоксия плода - 0.5%.

АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ.
Такие клинические ситуации, при которых извлечение плода черезестественные родовые пути невозможно в интересах матери или плода(тяжелая преэклампсия, котрая не поддается лечению в течение 48часов, узкий таз, лобное предлежание и др.)
СОЧЕТАННЫЕ ПОКАЗАНИЯ.
Разработаны проф. Слепых. Сочетанные показания это совокупностьосложнений беременности и родов, каждое из которых само по себене является показанием к кесареву сечению, однако при их сочетанииесть угроза для жизни матери или плода при родах через естественныеродовые пути (тазовое предлежание плюс крупный плод- переношеннаябеременность плюс угрожающая гипоксия плода- рубец на матке плюсвозраст матери более 30 лет и бесплодие в анамнезе).

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ - родоразрешающая операция, при которой плодии после извлекают через разрез на матке.
Различают виды кесарева сечения:
· абдоминальное: классическое, корпоральное, кесарево сечениев нижнем сегменте.
· влагалищное - разрез через передний свод влагалища. Сначалаобнажают шейку и низводят ее. Извлекают таким образом ребенкадо 22 недель (20 недель). Надо не повредить мочевой пузырь, оченьсложна эта операция технически. А следовательно много осложнений.Сейчас практически не применяется.
Абдоминальное кесаревео сечение бывает интраперитонеальным (доступчерез рассечение брюшины) и экстраперитонеальным (без проникновенияв полость брюшины), а также кесарево сечение с временным отграничениембрюшной полости.
Классическое кесарево сечение: разрез от лона, обходя пупок слеваи выше, матка разрезается прдольным разрезом, выводится из брюшнойполости.
Корпоральное кесарево сечение: разрез от лона до пупка, разрезпроводится по средней линии. Матка в рану не выводится ( поэтомуи название корпоральное - "в теле"). Единственное показаниек этому виду операции - поперечное положение плода.
Недостатки классического и корпорального кесарева сечения:
· большой разрез на матке
· часто формируется несостоятельность швов на матке - при последующейбеременности может быть разрыв по этому рубцу.
· Большая травматичность, а следовательно и кровопотеря.
· Разрез париетальной и висцеральной брюшины совпадают, а следовательноэто прерасполагает к образованию спаек.
· Частое формирование послеоперационных грыж.
В настоящее время наиболее часто выполняется операция кесаревасечения в нижнем сегменте.
КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ В НИЖНЕМ СЕГМЕНТЕ.
Первым этапом является лапаратомия (нижнесрединная- по Фаненштилю- поперечный разрез над лоном). При поперечном разрезе операциядлится дольше так как надо очень тщательно выплнять гемостаз,и перевязывать ветви гипогастральных артерий. При плохой их перевязкеобразуется подапоневротическая гематома.
После вскрытия брюшной полости видим матку, которая всегда ротированавправо. Мочевой пузырь находится книзу, его отодвигают зеркалом.Вскрывают plica vesico-uterina и тупо отслаивают ее вниз. В областинаибольшей окружности делают разрез и вводят в рану пальцы и раздвигаютее. Рука вводится за головку , ассистент при этом давит на дноматки, извлекают головку, затем освобождают пояс и затем и всегоребенка. Между двумя зажимами пересекают пуповину и отдают ребенкапедиатру. Рукой удаляют послед. Если есть задержка в матке плодныхоболочек то берут кюретку и выскабливают плость матки.
Третим этапом производят ушивание раны матки двумя рядами кетгутовыхвов. Можно накладывать швы непрерывно, можно по Стрелкову - первыйряд - слизисто-мышечный), и два ряда отдельных швов.
Непрерывные швы опасны тем, что если кетгут где-то рассосетсяраньше положенного срока, то может начаться кровотечение.
Четвертым этапом производят перитонизацию за счет пузырно-маточнойскладки брюшины (при этом швы накладываемые на висцеральную ипариетальную брюшину не совпадают так как формируется дупликатурабрюшины , следовательно формирование спаек сводится к минимуму).
Затем проводится проверка гемостаза, проводится туалет брюшнойполости. Счет салфеток. Послойное зашивание брюшной полости наглухо.Если необходимо то дренируют брюшную полость.
ПРЕИМУЩЕСТВА КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ В НИЖНЕМ СЕГМЕНТЕ.
1. Разрез на наиболее тонкой части стенки матки- в этот разрезпопадает наименьшее количество мышечных волокон следовательнопо мере формирования нижнего сегмента будет формироваться полноценныйсоединительнотканый рубец.
2. Небольшая кровопотеря.
3. Идеальная перитонизация за счет пузырно-маточной складки.
4. Разрезы париетельной и висцеральной брюшины не совпадают ,то есть минимальная возможность образования спаек.
5. Формирование полноценного рубца, то есть уменьшается вероятностьразрыва матки по рубцу.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.
1. Инфекция любой локализации (лучше производить в данном случаеэкстраперитонеальное кесарево сечение).
2. Длительный безводный период.
3. Внутриутробная гибель плода ( единственным исключением из этогоправила составляет мертвый плод при ПОНРП).
4. Плод в состоянии асфиксии и нет уверенности в рождении живогоребенка.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ: наличие операционной, инструментария, квалифицированногохирурга.
АКУШЕРСКИЕ УСЛОВИЯ.
1. Наличие зрелых родовых путей , что необходимо для хорошегооттока лохий в послеоперационный период.
2. Безводный период не более 12 часов ( если более 12 часов тонеобходимо выполнять эстраперитонеальное кесарево сечение).
3. Отсутствие симптомов эндометрия в родах (хорионамнионита).
4. Живой плод.

Видео: Безопасно ли кесарево сечение? Отвечает акушер гинеколог ПМЦ Мать и Дитя

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ цель: достижение психического покоя, блокада нейровегетативныхреакций. Предупреждение побочных влияний анестезиологических средства,профилактика и терапия некоторых осложнений беременности и родов,внутриутробной гипоксии плода.
· внутривенно бета-адреномиметики, для улучшения состояния плодаприменяется сальбутамол. Если кесарево сечение производится из-загестоза то назначают гипотензивные средства. Также назначаютсятранквилизаторы или снотворные (реланиум, фенобарбитал и др.)на ночь. Также они назнчаются перед операцией.
· Атропин или метацин для профилактики вагусных реакций.
· Средства для профилактики синдрома Мендельсона - сода, мгеназия,альмагель, циметидин.
· Для плода: глюкоза, витамин С, кокарбоксилаза, сигетин.
· Предоперационный токолиз.
· Ингаляция кислорода.
МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ.
1. Местная инфильтрационная анестезия ( в настоящее время не применяется).
2. Эпидуральная или спиномозговая анестезия. Очень хороший методпри гестозе, когда одновременно надо снизить АД.
3. Общая анестезия и ИВЛ,

ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ.
1. Синдром Мендельсона. Возникает в результате регургитации кислогосодержимого желудка в дыхательные пути. При этом происходит развитиегиперергический пневмонит, нарушение альвеолярного эпителия, нарушениепродукции сурфактанта. При этом быстро присоединяется ДВС синдром.Летальность при этом синдроме очень высока.
2. Синдром сдавления нижней полой вены. При сдавлении маткой нижнейполой вены снижается венозный возврат к сердцу, снижается сердечныйвыброс, снижается АД, возникает коллапс.
3. Кровотечение во время операции. Причинами в данном случае будетгестоз ( при котором уже имеется хроническая стадия ДВС-синдрома),патология свертывающей системы крови, задержка частей последа, гипотонические состояния матки. При гипотонических состоянихнеобходимо проводить терапию утеротониками, при гестозе - инфузионнаятерапия. Если данные мероприятия неэффективны до объем операциинеобходимо расширить до экстирпации матки.

ОСЛОЖНЕНИЯ РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ.
1. Кровотечение. Причиной его как правило является не тщательновыполненный гемостаз. Необходимо осторожное выскабливание полостиматки на фоне утеротоников. Если мероприятия не эффективны тонадо делать экстирпацию матки.
2. Парез кишечника - самый ранний признак перитонита. Необходимовводить прозерин, делать гипертонические клизмы, препараты калия(перорально), компресс с эфиром на живот, раннее вставание послеоперации.
3. Нарушение функции мочеиспускания (задержка мочи).
4. Тромбоэмболические осложнения тромбоз возникают чаще у женщинс патологией сердечно-сосудистой системы, варриокозными расширениямивен, при коллагенозах, заболеваниях крови, шоке, гестозе. Можетбыть тромбоз вен нижних конечностей и вен таза. Может быть ТЭЛА( боли за грудиной, эйфория, кровохарканье, в худшем случае тахипное,глубокий обморок и смерть). Может быть эмболия околоплодными водами.
5. Инфекционные осложнения.
ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА.
ПЕРВЫЙ ДЕНЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ.
· Стол 0: минеральная вода и соки, но без содержание сахара. Режимпостельный, но женщина должа переворачиваться сбоку на бок и садиться.К концу суток должна стоять рядом с кроватью ( профилактика тромбоэмболическихосложнений и пареза кишечника). Назначают антибиотики (ампициллин,гентамицин, нистатин). Ребенку назначают бифидум.
· Инфузионная терапия: солевые растворы (ацесоль, хлосоль и т.д.).коллоидные растворы - реополиглюкин, гемодез - 2 флакона по 400мл).
· Обезболивание: однократное введение наркотического анальгетика,анальгин с димедролом.
· Витамины парентерально.
· Сокращающие средства: окситоцин капельно и внутримышечно 3 разав день.
· Анализ крови и анализ мочи.

ВТОРОЙ ДЕНЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ.
· Режим 2, стол 1. Надо стоять рядом с кроватью, движения
· Гипертоническая клизма, через 15 минут вводят питуитрин илипрозерин подкожно.
· Обезболивание: анальгин, димедрол.

Видео: Кесарево как выход

ТРЕТИЙ ДЕНЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ.
· Стол 1, можно начинать кормить бульонами, протертыми овощами,можно кусочек мяса. Режим 2-3.
· Антибиотики
· витамины
· сокращающие средства
· очистительные клизмы
На 7 сутки снимают швы. На 11 сутки выписывают. На 10 сутки должнобыть закрытие маточного зева.