Акушерство и гинекология- инфекции в гинекологии особенности инфекционных процессов нижнего отделаполовых путей. Возможности терапии препаратами для локального применения

В.Н. Прилепская

Научный центр акушерства, гинекологиииперинатологии РАМН (дир. - акад. РАМН, проф. В.И. Кулаков), Москва

consilium-medicum.com/media/gynecology/00_02/57.shtml

В последние годы во всем миреи в нашей стране отмечен рост заболеваемости сифилисом, ВИЧ-инфекциейи другими заболеваниями, передающимися половым путем, среди взрослогонаселения и, что вызывает особую тревогу, среди детей и подростков.Так, по данным Центра по профилактике и борьбе со СПИДом, с 1987по 1998 г. произошел непрогнозируемый ранее рост числа ВИЧ-инфицированныхбольных. Так, в 1998 г. зарегистрировано 9853 больных с ВИЧ-инфекцией.Растет заболеваемость населения России сифилисом. Если в 1992 г.было выявлено 19 890 больных с впервые установленным диагнозом сифилиса,то в 1997 г. - уже 405 748 больных. Большую долю среди заболевшихсифилисом составили подростки в возрасте от 14 до 17 лет. Параллельнорастет число заболевших хламидиозом и трихомониазом. По данным ВОЗ, трихомониаз занимает первое место по частоте среди инфекций, передающихсяполовым путем. Ежегодно в мире трихомониазом заболевают 170 млнчеловек. Если говорить о кандидозной инфекции, то каждая третьяженщина в мире когда-либо имела по меньшей мере один эпизод грибковойинфекции. В настоящее время рост числа заболевших сопровождаетсяи определенными особенностями инфекционных процессов.
Каковы особенноститечения инфекционных процессов нижнего отдела половых путейна современном этапе?
• Возрастает рольусловно-патогенных возбудителей. Известно, что в норме условно-патогенныемикроорганизмы могут находиться в небольшом количестве в организмечеловека и не вызывать заболевание, и только при определенных условияхони становятся истинно патогенными.
В частности, к условно-патогенным микроорганизмам относятся:кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, грибы и т.д.
• Наряду с ростомзаболеваемости отмечается развитие лекарственной устойчивости кбольшинству антибиотиков. Широкомасштабные и многоцентровые исследования,проведенные клиницистами и микробиологами, показали, что лекарственнаяустойчивость представляет наибольшую сложность в лечении больныхс различными инфекционными процессами, особенно смешанной этиологии.
• Следующей особенностью, снижающей резистентность организма,является изменение иммунологической реактивности организма. Этосвязано с целым рядом причин, в частности с авитаминозами, недостатокомпитания, экологической обстановкой, тяжелыми условиями жизни и др.
• В настоящее времяраспространенность самолечения является бичом современной медицины,так как именно самолечение без врачебного контроля способствуетустойчивости различных микроорганизмов к тому или иному факторулечебного воздействия, а иногда наносит непоправимый вред.
• В дополнение кэтому широкое распространение таких явлений, как алкоголизм, курение,наркомания, которые снижают резистентность организма, его иммунныевозможности, нередко способствует генерализации инфекционного процесса.
• В настоящее времяинфекционные заболевания достаточно редко вызываются одним возбудителем.Смешанные инфекции составляют примерно 20-30% в структуре инфекционныхзаболеваний нижнего отдела половых путей, т.е. почти у каждой третьейпациентки выявляется инфекционный процесс, вызванный несколькимивозбудителями. В таких случаях клинические проявления заболеваниянетипичны и определяются характером взаимодействия между различнымивозбудителями, приводящим к угнетению или стимуляции одного видамикроорганизма другим.
Известно, что заболевания, вызванные смешанной инфекцией,имеют более длительное течение, протекают клинически тяжелее, часторецидивируют и на их фоне нередко возникают различные осложнения.Кроме того, если моноинфекция поддается лечению значительно легче,то при смешанной инфекции, особенно при хронизации процесса, добитьсяизлечения без дальнейшего рецидивирования процесса значительно труднее.
В организме человека существуют различные защитные механизмы,препятствующие внедрению возбудителя и возникновению инфекционногопроцесса, к ним относятся:
- нормальная кожа и слизистые-
- конкурентное взаимодействиепатогенных микроорганизмов с бактериями нормальной микрофлоры влагалища(фагоцитоз, иммунологическая реакция и др.)-
- РН влагалищногосодержимого в пределах 4-4,5-
- нейтрофилы, макрофаги, эозинофиллы, лимфоциты, моноциты.


Безусловно, большоезначение имеет состояние иммунной системы, в основном Т-клеточногозвена иммунитета, снижение которого приводит к дефекту защитныхмеханизмов. В зависимости от защитных сил макроорганизма различныевиды микроорганизмов конкурируют на уровне клеточных систем. Такимобразом, это определяет необходимость применения при смешанной инфекции,помимо этиотропной терапии, иммунокорригирующих препаратов.
Какие виды возбудителей инфекционных процессов нижнегоотдела половых путей встречаются наиболее часто? По данным В.И.Удовиченко и соавт. (1997), 80% женщин из числа гинекологическихбольных, обращающихся в женскую консультацию с различными видамивульвовагинитов, цервицитов, уретритов, имеют смешанную бактериально-грибково-трихомонаднуюинфекцию.
Большинство ученыхполагают, что одним из главных факторов риска, способствующих обострениюинфекционного процесса, является бактериальный вагиноз, что связанос повышенной активностью анаэробной флоры: гарднерелл, бактероидов,пептострептококков и других микроорганизмов (Ю.К. Скрипкин и соавт.,1997). Данные института Пастера (Франция, 1993) показали, что из6603 женщин, которые обратились с жалобами на выделения из половыхпутей, банальная инфекция (стафилококки, стрептококки, кишечнаяпалочка и др.) была выявлена у 35,2% пациенток, С Аlbicans - у 25%женщин, бактериальный вагиноз - у 17,4%, далее следовала трихомонаднаяинфекция (8,2%), Neisseria gonorrhoeae (3,2%). Только у 10% женщинвыявлена нормальная микрофлора влагалища.
Хламидийная инфекция в качестве моновозбудителя также встречаетсяне часто, в основном в ассоциации с другими микроорганизмами. Так,она сочетается с бактериальным вагинозом в 14-24% случаев, с вагинальнымкандидозом - в 13-15%, с трихомониазом - в 5-10%, с гонореей - в3-5%, с вирусом простого герпеса - в 18-20% случаев.
Влагалищная трихомонада наиболее часто встречается в ассоциациис микоплазмами (47,3%), гонококком (29,1%), гарднереллами (31,4%),уреаплазмами (20,9%), хламидиями (18,2%), грибами (15,7%).
Если говорить о микоплазменнойинфекции, то в виде моноинфекции последняя встречается лишь в 12-18%случаев, а в ассоциации с другими патогенными микроорганизмами -в 87-90% случаев, с хламидиями - в 25-30% случаев.
Следует отметить, что вульвовагиниты у девочек, девушеки женщин в постменопаузе имеют преимущественно бактериальное происхождениеи нередко сопровождаются аллергическим компонентом. Важно отметить,что эти возрастные периоды характеризуются, как правило, гипоэстрогенией,что является фоном для возникновения вульвовагинитов бактериальнойэтиологии с присоединением аллергического компонента, что, к сожалению,не всегда учитывается врачами при лечении больных. Необходимостьвключения десенсибилизирующей терапии при лечении воспалительныхзаболеваний, в том числе нижнего отдела половых путей, у этого контингентабольных патогенетически обоснована.


В настоящее времяв ведении больных с инфекционными процессами огромное значение приобретаетвыбор метода терапии, особенно это относится к смешанной инфекциии наиболее часто выявляемой сочетанной банально-грибково-трихомонаднойинфекцией. Выбор лекарственного средства определяется клиническимтечением заболевания (острое, хроническое, рецидивирующее и т.д.),результатами микробиологического и/или культурального исследования,иммунологических методов исследования (ПЦР, ИФА и др.), особенностямидействия лекарственного средства, показаниями и противопоказаниямик его применению. И конечно же, возможностью (в первую очередь финансовой)приобретения препарата, что нельзя не учитывать в современных условияхденежного дефицита.
Существуют два основных пути введения препаратов: 1) системный,когда препараты вводятся per os, внутримышечно, внутривенно- 2)локальный (внутривлагалищный, ректальный, накожный и т.д.).
Безусловно, при венерическихзаболеваниях, лечение которых требует назначения специфической этиотропнойтерапии, направленной на угнетение или уничтожение возбудителя,вызвавшего данное заболевание, предпочтение отдается препаратамсистемного действия. Локальная терапия применима в случае наличияэкстрагенитальной патологии, при банальной неспецифической инфекцииили при сочетании ее, например, с грибковой инфекцией или бактериальнымвагинозом. Локальная терапия показана и тем больным, у которых имеютсяаллергические реакции на те или иные препараты системного действия.
Преимуществами локальной терапии являются:
Минимальный рискпобочных реакций, простота и удобство применения, отсутствие противопоказаний(кроме индивидуальной непереносимости препарата), возможность примененияу больных с экстрагенитальной патологией, особенно, если речь идето локализованных формах инфекционного процесса: острые вульвиты,вагиниты и цервициты или обострения хронических процессов влагалищаи шейки матки.
В настоящее времясуществует большое разнообразие комбинированных препаратов локальногодействия для лечения смешанных инфекций (клион-Д, макмирор-комплекс,тержинан и др.). В частности, в научно-поликлиническом Центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН имеется большой опыт примененияпрепарата тержинан как для лечения, так и с целью профилактики приразличных малых хирургических вмешательствах в области нижнего отделаполовых путей. Препарат выпускается в виде вагинальных таблеток.В состав препарата входят:
- тернидазол (производноеимидазола), который активно воздействует на анаэробный компонентмикрофлоры влагалища и трихомонады-
- неомицина сульфат - антибиотик из группы аминогликозидов,действие которого направлено на грамположительные (стафилококки,пневмококки и др.) и грамотрицательные (кишечная палочка, протейи др.) микроорганизмы. Менее активен в отношении стрептококков;
- нистатин - антибиотикполиенового ряда, активен в отношении патогенных грибов, особенногрибов рода кандида и аспергилл-
- микродоза (3 мг) преднизолона - дегидрированный синтетическийаналог гидрокортизона - эндогенного глюкокортикостероида, позволяющийбыстро купировать в острой стадии симптомы воспаления (гиперемию,боль, зуд и т.д.). Для лечения локальных воспалительных процессов(исключая вирусные) преднизолон может применяться только в микродозахв сочетании с антимикробными препаратами.
Показаниями для применения тержинана являются смешанныевагиниты, бактериальный вагиноз, бактериальные вагиниты, вызванныебанальной флорой (стафилококками, кишечной палочкой и др.), вагинальныйкандидоз, а также трихомониаз, лечение которого должно предусматриватьсочетание локальной терапии со специфической пероральной терапией.Тержинан может быть рекомендован при II-III степени чистоты влагалищнойфлоры перед диагностическим выскабливанием, родами или абортом,до и после введения внутриматочной спирали. Препарат хорошо переноситсябольными, чрезвычайно редко может возникать зуд в области вульвыи влагалища ввиду индивидуальной реакции на препарат. Эффективностьприменения препарата тержинан при лечении смешанных инфекций, понашим данным, составляет 93,7%.
Высокая эффективность,отсутствие системного влияния на организм и необходимости примененияантимикотических средств с целью профилактики кандидоза, а такжето, что препарат не оказывает угнетающего влияния на лактофлорувлагалища и удобен в применении, позволяет рекомендовать тержинандля лечения, в частности, смешанных инфекций нижнего отдела половыхпутей.
В исследовании, включающем 68 пациенток с фоновыми процессамишейки матки, перед биопсией и коагуляцией патологического очагана шейке матки использовали тержинан в течение 6 дней- 30 пациенткамс аналогичными процессами были применены другие лекарственные средстваместного действия. Установлено, что в группе женщин, которым былназначен тержинан, отсутствовали сопутствующие воспалительные измененияна шейке матки, по данным гистологического исследования ее биоптата.Ни в одном случае не потребовалось проведение дополнительного противовоспалительноголечения и повторение биопсии шейки матки.
В последние годыв комплексную терапию смешанных инфекций включаются иммуномодуляторы.Их действие направлено на повышение защитных сил организма и восстановлениенарушенного, в основном Т-клеточного звена иммунной системы. Это,в частности, такие препараты, как Т-активин, тималин, миелопид,ларифан, ридостин и др. Они активизируют созревание макрофагов идругих клеточных элементов, а следовательно, и защитных сил организма,восстанавливая функцию и повышая количество Т-лимфоцитов, что способствуетповышению неспецифических защитных механизмов.
Действие иммуномодуляторов направлено на повышение защитныхсил организма и восстановление нарушенного в основном Т - клеточногозвена иммунитета. Они активируют созревание макрофагов и другихклеточных элементов, т.е. стимулируют защитные силы организма, восстанавливаютколичество Т-лимфоцитов, т.е. способствуют повышению неспецифическойзащиты организма.
Следует отметить,что применение иммуномодуляторов особенно показано при хроническихрецидивирующих процессах нижнего отдела половых путей.
В этом отношенииособого внимания заслуживает отечественный препарат виферон длялокального применения в виде свечей, содержащий человеческий рекомбинантныйинтеферон, токферола ацетат и аскорбиновую кислоту. Препарат применяютв течение 10 дней по 2 свечи в сутки (per rectum) с 12-часовым интерваломв дополнение или в сочетании с теми или иными методами специфическойтерапии.
Комплексный составвиферона обусловливает его высокую противовирусную активность, иммуномодулирующиесвойства, хорошую переносимость. В частности, отсутствуют побочныеэффекты, возникающие при парантеральном введении препаратов интерферона.
Целью данной статьибыло привлечение внимания практических врачей к возможности использованияв клинической практике препаратов для локального применения, обладающихвысокой эффективностью и значительно снижающих фармакологическуюнагрузку на организм женщины, т.е. возможные побочные реакции, иосложнения.
Безусловно, выборпрепарата и путей его введения в организм женщины зависит от целогоряда факторов, которые оценит только клиницист, курирующий больную.