Акушерство и гинекология- расширение терапевтических возможностей при лечении вульвовагинитов удевушек

Воспаление наружных половых органов в сочетании с воспалениемвлагалища (вульвовагинит) занимает первое место в структуре гинекологическихзаболеваний девочек и девушек. Чем старше становится девочка,тем чаще вульвовагинит предстает одним из проявлений заболевания,передаваемого половым путем. Средняя продолжительность курса амбулаторноголечения составляет 12+3 дня. Почти все лечебные схемы предусматриваютпроведение частых разнообразных манипуляций в виде обмываний,сидячих ванночек, орошений, закапываний лекарств в половую щель,наложения аппликаций и т.п. Все эти меры организационно не всегдаосуществимы. Обилие лечебных схем, применяемых для данного контингентабольных, свидетельствует об их невысокой терапевтической эффективности:40 - 65% излечений - после одного терапевтического курса, 50 -87% - после двух, 85 - 100% после трех (О.Г. Бугрова, 1993).

Период, непосредственно следующий за лечением, характеризуетсярядом осложнений, таких, как образование синехий, лихенизации,гиперпигментации кожи промежности, возникновение ложного пубархе,"следовый" эффект в виде зуда вульвы, длительное выделение обильных"стерильных" белей. В дальнейшем на этом фоне легко возникаетбактериальный вагиноз- он констатируется у 10 - 12% девственниц.Перечисленные последствия, наблюдаемые одновременно с наличиемнекоторых признаков излечения, дают повод для конфликтов с пациенткамии их родителями. Описанное положение заставляет искать новые терапевтическиевозможности при столь частом виде гинекологической патологии удевочек-подростков, как неспецифический вульвовагинит.

Врачи, занимающиеся лечением вульвовагинита у девочек-подростков,вынуждены учитывать ряд возрастных особенностей организма, в частностиотносительную гипоэстрогению, умеренную гиперандрогению (у каждойтретьей) и транзиторную иммуносупрессию. Для некоторых девочекоказывается заметным так называемый перинатальный след в виде:

* склонности к урертрально-вагинальному рефлюксу (особенно уневротизированных девочек);

* влияния материнского микробного пейзажа, полученного в перинатальныйпериод (в основном интранатально);

* тенденции к сниженной или извращенной иммунологической реактивности,столь характерной для детей, перинатальный период которых осложнилсяхронической фето-плацентарной недостаточностью;

* отклонений или явных аномалий строения наружных половых органов,чаще всего возникающих у детей, развивавшихся внутриутробно впатологических условиях, связанных с ранним токсикозом, угрозойневынашивания (в частности, у "туриналовых" и "прогестагеновых"детей), наличием адрено-генитального синдрома и т.п.

Приходится учитывать также вовлечение в воспаление смежных органов- мочевыводящих путей, кишечника, придатков матки.

Кроме того, с возрастом все больший отпечаток накладывает характеррепродуктивного поведения, например, склонность к половому экспериментированию,дебют половой жизни, неустойчивость сексуальных отношений, возникновениеситуации промискуитета. Все это у многих подростков сочетаетсяс недостаточно тщательным соблюдением гигиенических требований:нерегулярные обмывания наружных половых органов, редкая сменабелья, приверженность к тугооблегающей одежде, ношение синтетикии др.

Наконец, нельзя не считаться с тем обстоятельством, что молодыелюди, в силу деструктивных свойств личности, свойственных подросткам,безответственно относятся к своему здоровью, не всегда выполняютназначения врача и объективно весьма заняты учебой, работой.

Поиски новых методов лечения происходят путем заимствования опыта"взрослых" гинекологов. Сложности заключаются в обилии требований,так как лечебный препарат для подростков должен соответствоватьследующим параметрам:

* максимально эффективен при микст- инфекции,

* включен в один из этапов лечебной схемы, т.е. должен сочетатьсяс другими компонентами,

* интактен к гонадам и к процессу полового созревания.

Кроме того, курс лечения должен быть максимально коротким, необусловленным частым посещением лечебного учреждения, т.е. ненарушающим привычный распорядок дня девочки. Предлагаемый ВОЗунифицированный стандарт лечебных воздействий с учетом преимущественноосновных симптомов и в меньшей степени - этиологии, для девочек-подростковмалоприменим.

Под нашим наблюдением и амбулаторным лечением находилось 43 девочкив возрасте от 10 до 17 лет, страдающие смешанным неспецифическимвульвовагинитом (у 12 - рецидивирующий, у 14 - хронический, у17 - острый, подострый)- 4 девочки имели ювенильное кровотечение,10 проходили подготовку к операции искусственного инструментальногоаборта.

Бактериоскопическими и бактериологическими методами почти вовсех случаях была обнаружена условно-патогенная микрофлора и лишьу 5 пациенток она оставалась нормальной. Обращает на себя вниманиеидентификация в 20 наблюдениях грибов рода Candida, в 5 - гарднерелл,а также микоплазм у 14 девушек (у всех пациентов последней группыимелась хроническая форма вульвовагинита). По современным представлениямгарднереллы, грибы, а особенно микоплазма, как правило, присоединяютсяк воспалительному процессу во влагалище на заключительном этапепатогенеза. В этих случаях мы ожидали дополнительных затруднений.

Разработанная нами терапевтическая схема состояла из 3-этапногокурса лечения:

Первый этап - иммуномодуляция (в основном эхинацеей, циклофероном),повышение местных защитных сил и оживления полиферации (аппликациис облепиховым маслом, фолликулином, закапывание цитраля, витаминаЕ).

Второй этап - антибактериальная терапия тержинаном (при микоплазмозеназначался одновременно доксициклин или макропен, или ровамицин).

Третий этап - реабилитационный - десенсибилизация и применениеэубиотиков. Продолжительность первого и второго этапов была по7 дней, третьего этапа - не менее 1 мес. Контрольные мазки извлагалища брали через 10 и 30 дней.

Эффективность лечения во многом обусловил второй этап, поэтомуследует подробнее остановиться на препарате тержинан, которыйеще не так широко известен подростковым гинекологам.

ТЕРЖИНАН (Tergynan - производства Lab. dr. E. Bouchara) выпускаетсяв виде вагинальных таблеток следующего состава:

* тернидазол - 200 мг,

* неомицина сульфат - 100 мг,

* нистатин - 100 000 ЕД,

* преднизолон - 3 мг,

* масла гвоздики, герани.

Тержинан вводился один раз в сутки, перед сном во влагалище поодной вагинальной предварительно намоченной таблетке. Первое введениепроизводилось днем под наблюдением и при участии медика или спомощью специально проинструктированной матери, далее - самостоятельно.

Контрольная группа, в которой присутствовали все элементы лечения,кроме тержинана (он был заменен влагалищными орошениями фурациллиномили палочками с 0,1 фурациллина), состояла из 20 пациенток несовершеннолетнеговозраста.

Динамика клинических симптомов заключалась в исчезновении зудавульвы в среднем на 5-й день лечения, снятии болевых ощущенийв области преддверия - на 2-й, нормализации белей - на 6-й, ослаблениисосудистого рисунка - на 4-й, ликвидации отечности - на 3-й день.

В контрольной группе все это происходило на 1 - 2 суток позже,а в некоторых случаях патологические симптомы возобновлялись на9 - 10-й день и позже. В отношении других симптомов (налеты, примеськрови, мочевой синдром, субфебриллитет) подобных закономерностейне выявлено. Отрицательных побочных явлений при использованиитержинана не было.

Клиническое излечение в контрольной группе зарегистрировано у15 детей из 20- в основной - у 39 из 43 (критерий "хиквадрат"превышает 3,0). Бактериологическое выздоровление было относительным,несмотря на то, что после одного курса лечения грибы, гарднереллыи микоплазмы выявлялись лишь в 8% наблюдений. Вирусологическоеисследование не проводилось.

Врачебное наблюдение показало ряд преимуществ препарата тержинан,в частности быстрый (на 3 - 6 сутки) клинический эффект и достаточныйсанирующий эффект. Так, из 10 девушек, которым тержинан назначалсяв порядке подготовки к искусственному аборту, ни у кого не отмеченогнойно-септического осложнения в послеоперационный период.

Как известно, длительное маточное кровотечение может сопровождатьсяразвитием эндомиометрита, начиная с 10 - 14 дня заболевания. Вчетырех наблюдениях мы применили тержинан для профилактики эндомиометритау девочек-подростков, страдающих ювенильным кровотечением. Тержинанназначили с 9-го дня от начала кровотечения- продолжительностькурса составила 6 дней. Признаки воспаления были купированы.

Таким образом, тержинан является препаратом выбора при хроническихнеспецифических вульвовагинитах и при рецидивирующих вульвовагинитах.Препарат показан для санации половых путей при подготовке к искусственномуаборту, а также для профилактики восходящей инфекции, нередкоосложняющей ювенильное кровотечение. Быстрый клинический эффекти относительная простота применения вагинальных таблеток делаютназначение тержинана предпочтительным именно в группе больныхподросткового возраста.