Урогенитальные инфекции в детском и подростковом возрасте

В последние десятилетия резко возросла значимость проблемы охранырепродуктивного здоровья детей и подростков, профилактики и лечениягинекологических заболеваний в детском возрасте. Воспалительныезаболевания гениталий являются самой распространенной гинекологическойпатологией. В ее структуре вульвовагиниты составляют, по даннымразных авторов, в разные возрастные периоды 68-93 проц.

Такие социальные процессы, как урбанизация, ухудшение экологическойобстановки, фармакологический бум с бесконтрольным применениемлекарств, в частности антибиотиков, оказывают отрицательное воздействиена становление репродуктивной системы девочки, ее резистентностьк инфекционным факторам внешней среды, состояние местного иммунитетаполовых путей.

Вопросы лечения и реабилитации пациенток с воспалительными заболеванияминаружных гениталий весьма актуальны, так как рецидивы и хронизациявоспалительных процессов ухудшают прогноз в отношении генеративнойфункции, что является социальной и экономической проблемой.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И МИКРОФЛОРА ВУЛЬВЫ И ВЛАГАЛИЩАУ ДЕТЕЙ

Микрофлора, заселяющая кожу и слизистые оболочки у человека,в значительной степени определяет неспецифическую резистентностьорганизма. Биоценоз половых путей растущей девочки изучен достаточнохорошо, что позволило выработать критерии для оценки состоянийнормы и патологии.

Микроэкология влагалища здоровой девочки - сложная многокомпонентнаягормонально зависимая система, состояние которой взаимосвязанос иммунными особенностями организма и определяется функциональнымсостоянием яичников, местного иммунитета концентрацией лактофлоры,pH влагалищного содержимого.

Организм новорожденной находится под влиянием эстрогенов матери,перешедших через плаценту. Разрушаясь в печени, эстрогены выводятсяиз организма девочки в течение 2-3 недель. Сразу после рожденияэпителий влагалища многослойный (до 30-40 слоев). Материнскиеэстрогены обеспечивают созревание и ороговение эпителиальных клеток,накопление в них гликогена. В течение первых суток после рождениявлагалище девочки заселяется лактобациллой (палочка Дедерлейна),которая расщепляет гликоген до лактата, при этом среда во влагалищекислая, pH 4,0-4,5.

Через 2-4 часа после родов начинается процесс слущивания ороговевшихклеток. В течение 2-3 недель толщина эпителиальных слоев влагалищапостепенно уменьшается, исчезает из клеток гликоген, падает количестволактобациллы, и pH достигает 7,0-8,0. Слизистая оболочка влагалищаистончается, становится более ранимой. К концу первого месяцажизни девочки в вагинальных мазках преобладают парабазальные ибазальные клетки, флора преимущественно кокковая. Палочка Дедерлейнаотсутствует, исчезает механизм самоочищения влагалища. Такая картинасохраняется в течение всего периода гормонального покоя - до 7-8лет.

К пубертатному периоду возрастает количество жировой ткани вбольших половых губах, они увеличиваются и начинают прикрыватьмалые. Возрастает толщина эпителия, кариопикнотический индексдостигает 30 проц., влагалище постепенно заселяется лактобациллой,и, соответственно, реакция влагалищного содержимого становитсянейтральной, переходя затем в кислую.

Для оценки состояния влагалищного биоценоза взрослых женщин имеетсянесколько классификаций микроскопической картины мазка. Однакоони неприемлемы в работе с детьми, где предложено ориентироватьсяна следующие значения типов вагинального мазка (см. табл.).

Как видно из таблицы, значения вагинального мазка в норме неоднозначны.Так, в возрасте до 3 лет характерны единичные лейкоциты в полезрения, незначительное количество слизи и эпителия. С 4 до 6 летсерьезных изменений качества мазка нет. Отмечается скудное количествограмположительной коккобактериальной флоры, pH среды - нейтральнаяили щелочная, палочка Дедерлейна отсутствует.

В препубертатном периоде под слабым влиянием эстрогенов pH средыприближается к слабокислой- у 30 проц. девочек в возрасте 9 летво влагалище обнаруживается лактобацилла. В возрасте 10-12 летвлияние эндогенных гормонов увеличивает количество слущенногоэпителия, слизи немного, лейкоцитов 2-3 в поле зрения, среда чащекислая- палочка Дедерлейна определяется у трети здоровых девочекэтого возраста. Пубертатный период характеризуется значительнымвлиянием эстрогенов, выделение которых становится периодическими последовательным. Значительно увеличивается количество слущенногоэпителия, лейкоцитов 2-3 в поле зрения, умеренное количество слизи.Лактобацилла определяется более чем у 60 проц. девочек, средастойко кислая. Клинически этот период характеризуется слизистымивыделениями - физиологической пубертатной гипертранссудацией влагалищногоэпителия.

I тип влагалищного мазка (нормоценоз) характеризует нормальноесостояние влагалищного биотопа. Количество лейкоцитов весьма незначительно,представлено в основном гранулоцитами. Фагоцитоз не выражен. Флораскудная, в основном грамположительные кокки, диплококков немного.

II тип (промежуточный) характеризует переходное состояние отнормоценоза к картине вагинита. Низкое содержание лейкоцитов,преимущественно гранулоцитов, и эпителия, палочка Дедерлейна встречаетсяу девочек старшего возраста. Значительное количество патогеннойи условно патогенной микрофлоры при отсутствии или скудной клиническойкартине воспаления наружных половых органов. Количество дегенеративноизмененных клеток незначительно.

III тип влагалищного мазка отражает клинически выраженный вульвовагинит.Количество лейкоцитов более 15 в поле зрения, они представленынейтрофилами и макрофагами. Выражены фагоцитоз и слизистая реакция.Значительно количество дегенеративных и реактивно измененных клеток.Количество слущенного эпителия до 9-летнего возраста больше 9-12в поле зрения, старше 10 лет - 15-20. Палочка Дедерлейна, какправило, отсутствует. Флора в значительном количестве смешанная.При обнаружении гонококков, трихомонад, мицелия, псевдогифов испор ставится соответствующий этиологический диагноз.

Данная классификация информативна и удобна, так как содержитклинико-лабораторную характеристику соответствующей нозологии,в связи с этим рекомендуется к использованию в практике детскогогинеколога.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ УРОГЕНИТАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ УДЕВОЧЕК

I.ИНФЕКЦИОННЫЕ.
1.Неспецифические.
Неспецифический бактериальный вульвовагинит.
2.Специфические.
Гонорея
Трихомониаз
Хламидиоз
Бактериальный вагиноз
Уреа-микоплазмоз
Дифтерийный вульвовагинит
Генитальный туберкулез
Кандидозный вульвовагинит
Вирусный вульвовагинит (цитомегаловирус, вирус герпеса)

II. ПЕРВИЧНЫЕ НЕИНФЕКЦИОННЫЕ
1.Инородное тело влагалища.
2.Энтеробиоз. Глистная инвазия.
3.Онанизм.
4.Изменение реактивности организма:
нарушение обмена веществ
дисметаболическая нефропатия
аллергические заболевания
дисбактериоз кишечника
заболевания мочевыводящих путей
острые вирусные заболевания
детские инфекции.

Наиболее распространенным воспалительным заболеванием гениталийв детском возрасте является неспецифический вульвовагинит. В качествеинфекционных причинных факторов выявляются стафилококки - эпидермальный,сапрофитный, золотистый- стрептококки - пиогенный- энтерококк- зеленящий- протей- кишечная палочка- клебсиелла- синегнойгаяпалочка- плано- и микрококки.

Видео: Как респираторная инфекция развивается у детей? Оториноларинголог в Клиническом Госпитале Лапино

Диагноз "вульвовагинит" ставится на основании анамнеза, осмотранаружных половых органов, ректально-абдоминального исследования,вагиноскопии, микроскопического и бактериологического исследованияотделяемого влагалища, исследований на глистную инвазию. В анамнезенеобходимо обратить внимание на начало и течение данного заболевания,на связь с заболеваниями других органов и систем.

ПЕРВИЧНЫЙ НЕИНФЕКЦИОННЫЙ ВУЛЬВОВАГИНИТ

Инородное тело влагалища.

удаление инородного тела;
промывание влагалища растворами антисептиков: раствором фурацилина1:5000, риванола 1:5000;
введение во влагалище 5-проц. стрептоцидной эмульсии или 5-проц.синтомициновой эмульсии;
растительные ванночки № 3-5.

Онанизм.

режим воспитания;
седативная терапия.

Энтеробиоз, глистная инвазия.

противоглистная терапия;
промывание влагалища настоем трав (ромашка, шалфей, календула);
регенирирующие растительные мази наружно.

Изменение реактивности организма.

санация очагов инфекции;
лечение основного заболевания;
десенсибилизирующая терапия;
диета;
общеукрепляющее лечение;
УФО на область вульвы;
мази с витамином А.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВУЛЬВОВАГИНИТ.

При лечении данного заболевания в первую очередь следует акцентироватьвнимание на соблюдении гигиенических правил, пересмотреть диетуребенка, сократив в значительной степени количество легкоусвояемыхуглеводов, раздражающих веществ, увеличив употребление свежиховощей и фруктов. Лечение обычно проводится амбулаторно. В качествеместной терапии используются:

- сидячие ванночки с настоем трав (ромашка, календула, крапива,шалфей, мята, зверобой), 3-проц. раствором питьевой соды;
- промывание влагалища растворами антисептиков: 3-проц. перекисьводорода, раствор фурацилина 1:5000, риванола 1:5000,1-3 проц.раствор диоксидина, 3-проц. раствор лизоцима;

Видео: Инфекции мочевыводящих путей у детей. Комарова О.В

УФО вульвы.

Если процедуры не дают эффекта, используются влагалищные палочкии мази с антибиотиками, нитрофуранами, эстрогенами:

пенициллин и неомицин 100 000 ЕД;
полимиксин М 100 000 ЕД и фуразолидон 0,1;
фолликулин 500 ЕД + ланолин 30,0;
фолликулин 500 ЕД + масло какао 1,5;
фолликулин 500 ЕД + норсульфазол 0,5 + масло какао 1,5;
синтомициновая эмульсия 5-10проц.;
левомеколь, левасин;
вагинальный крем далацин.

СПЕЦИФИЧЕСКИЙ ВУЛЬВОВАГИНИТ

Деление урогенитальных воспалительных заболеваний на специфическиеи неспецифические достаточно условно. В 1955 г. Гарднер и Дюкпредложили термин "неспецифический бактериальный вагинит" (банальный,негонококковый), при котором клиника заболевания не имела черт,строго характерных для специфического процесса, определяемогоналичием соответствующей микрофлоры (гонококк, трихомонада, микобактериятуберкулеза). Исследования последних лет показали, что нарядус гонококками, трихомонадами, хламидиями и другими возбудителямиобнаруживаются условно патогенные аэробные и анаэробные микроорганизмы,при этом этиологическим фактором выступает микробная ассоциацияв целом с присущими только ей биологическими свойствами. Урогенитальныевоспалительные заболевания на современном этапе во многих случаяхутратили специфичность клинических особенностей, как утратил своюзначимость постулат Р. Коха "один микроб - одна болезнь".

Пути передачи специфической урогенитальной инфекции различны.В подростковом возрасте среди девушек, имеющих опыт интимных отношений,возможен половой путь заражения. В более ранние возрастные периодыдоминирует бытовой способ передачи инфекции (предметы обихода,места общего пользования, нарушение правил гигиены).

ГОНОРЕЯ

Гонорея является венерическим заболеванием и имеет у девочекособенности течения. Гонорейный вульвовагинит возникает в возрасте3-7 лет, когда снижена биологическая защита гениталий. В болеестаршем возрасте заболеваемость гонореей снижается, причем в этотпериод встречается и половой путь заражения.

Клиника гонореи у девочек иногда характеризуется торпидным рецидивирующими даже бессимптомным течением. Однако наиболее типично остроеначало заболевания. При этом характерна многоочаговость поражения:влагалище (100 проц.), мочеиспускательный канал (60 проц.), прямаякишка (0,5 проц.).

После 1-3-дневного инкубационного периода появляются обильныегнойные выделения, разлитая гиперемия наружных половых органов,промежности, кожи внутренней поверхности бедер, перианальных складок.Девочка жалуется на резь при мочеиспускании, тенезмы. Выделениягнойные, густые, зеленоватой окраски, пристают к слизистой, привысыхании оставляют корочки на кожных покровах.

Бартолинит у девочек пубертатного и препубертатного возраста,как правило, не встречается, в этот период нередко поражаетсяслизистая шейки матки.

Первичный гонорейный эндоцервицит в "нейтральном периоде" приотсутствии или слабом развитии железистой ткани встречается редко.Значительно чаще имеет место вторичное развитие эндоцервицитапри хроническом течении гонореи у девочек в возрасте 8-10 лети старше. Течение его, как правило, вялое, торпидное.

Восходящая гонорея наблюдается также редко, но об этом надо помнить,особенно при наличии эндоцервицита. Заболеванию способствует отсутствиеу девочек барьера в виде закрытого внутреннего зева- складки цервикальногоканала у них не кончаются, как у взрослых женщин, у внутреннегозева, а продолжаются в полость матки. Поражается главным образомэндометрий. В литературе описаны случаи восходящей гонореи, которыеидут под ошибочным диагнозом "острый аппендицит".

Видео: Врачи в Адыгее фиксируют всплеск кишечных инфекций у детей

В мазках, окрашенных по Граму, при гонорейном вульвовагинитеобнаруживаются гонококки. Кроме того, отсутствие в мазках флорыи большое количество эритроцитов позволяют заподозрить вульвовагинитгонококковой этиологии. В таких случаях девочкам проводят провокацию:влагалище, мочеиспускательный канал, прямую кишку смазывают растворомЛюголя или 1-проц. раствором азотнокислого серебра. Одновременнодевочкам старше 3 лет вводят гоновакцину 150-200 млн микробныхтел. После провокации в течение 3 дней повторно берут мазки извлагалища и мочеиспускательного канала и производят посевы отделяемогона специальные среды. Исследуется также осадок промывных вод прямойкишки.

ТРИХОМОНИАЗ

Данное заболевание чаще встречается у девочек-подростков, имеющихопыт половой жизни. Возможны семейные варианты инфицирования (еслибольны родители), а также заражение новорожденных (при прохожденииплода через инфицированные половые пути матери).

Клинически трихомонадный вульвовагинит проявляется обильнымижидкими выделениями от беловатого до зеленовато-желтого цвета,нередко пенящимися. Заболевание сопровождается выраженным зудомвульвы, возможна примесь крови в выделениях.

ГЕНИТАЛЬНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Частота заболевания в разные возрастные периоды неодинакова.До 8 лет встречаются единичные случаи заболевания. Выраженноеувеличение частоты генитального туберкулеза характерно для 8-18лет, что, видимо, связано с пубертатными изменениями в организмерастущей девочки, снижением общей резистентности в этот период,потерей вакцинального иммунитета.

Клиническая картина генитального туберкулеза в юношеском возрастене отличается от течения его у взрослых.

Начало заболевания незаметно. Характерен болевой синдром, сочетающийсяс незначительными изменениями внутренних половых органов. Болиотличаются постоянством, "роющим" характером, локализацией в низуживота, "беспричинностью" и обусловлены неизбежным вовлечениемв патологический процесс брюшины. Как и у взрослых женщин, чащепоражаются маточные трубы, в них развивается продуктивный процессс последующим вовлечением окружающей брюшины, при этом поражаютсяяичники, матка, влагалище, наружные половые органы.

МИКОТИЧЕСКИЙ ВУЛЬВОВАГИНИТ

Наиболее частым возбудителем данного заболевания являются грибырода Candida. Поражаются вульва, влагалище, уретра, перианальнаяобласть. Доминируют жалобы на сильный зуд, ощущение жжения в областинаружных половых органов. Вульва гиперемирована, отечна, с беловатыминаложениями, под которыми, при снятии шпателем, обнаруживаютсяучастки яркой гиперемии. Выделения из влагалища в виде творожистыхмасс. Нередко заболевание сопровождается клиникой уретрита, цистита.

Видео: Инфекция, аллергия у детей

УРЕА-МИКОПЛАЗМЕННЫЙ ВУЛЬВОВАГИНИТ

Заболевание встречается в разные возрастные периоды, специфическойклиники не имеет. Обычно больных беспокоят серозно-гнойные выделения,часто в сочетании с уретритом.

ХЛАМИДИЙНЫЙ ВУЛЬВОВАГИНИТ

В большинстве случаев протекает хронически, с частыми рецидивами.Характерной жалобой является периодический зуд вульвы, возможножжение при мочеиспускании. Вульва умеренно гиперемирована. Привагиноскопии выявляются цервицит, петехиальные кровоизлияния,псевдоэрозия шейки матки. Выделения чаще скудные, слизистые, редкогнойные.

ВИРУСНЫЕ ВУЛЬВОВАГИНИТЫ

Вирусные поражения гениталий могут быть генерализованными илиизолированно поражать вульву, влагалище, перианальную область.Для герпетического вульвовагинита характерно наличие мелких пузырькови язвочек на фоне гиперемированной вульвы. Пузырьки содержат прозрачное,затем гнойное содержимое. В начале заболевания выражены жжениеи зуд.

ДИФТЕРИЙНЫЙ ВУЛЬВОВАГИНИТ

Характеризуется инфильтрацией и гиперемией вульвы с синюшнымоттенком. При вагиноскопии на слизистой влагалища обнаруживаютсясерые пленки, при снятии которых возникают кровоточащие эрозии.Паховые лимфоузлы увеличены, болезненны. Выделения незначительные,серозные или кровянисто-гнойные.

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ

Клиника заболевания определяется наличием Gardnerella vaginalis,часто в ассоциации с такими микроорганизмами, как Ureaplasma,Mobiluncus spp. и др. Несмотря на то, что инфицирование гемофильнойвагинальной палочкой возможно и в достаточно раннем возрасте,характерные черты данное заболевание приобретает у девочек-подростков.Больных беспокоят жидкие серозные выделения постоянного характерас неприятным запахом несвежей рыбы, периодически присоединяетсямолочница.

СПЕЦИФИЧЕСКИЙ ВУЛЬВОВАГИНИТ

Лечение урогенитальных инфекционных заболеваний на современномэтапе представляет известные трудности, обусловленные, с однойстороны, большим числом микроорганизмов, имеющих разную чувствительностьк антибиотикам, с другой - многочисленностью препаратов разныхфармакологических групп, представленных на отечественном рынке.

Лечение специфического вульвовагинита должно носить комплексныйхарактер, включать санацию половых путей, нормализацию влагалищногобиотопа, общеукрепляющую терапию, восстановление иммунного статуса.

При лечении гонореи детского возраста основными антибиотикамиявляются препараты группы пенициллина, применяются также антибиотикидругих групп: макролиды, аминогликозиды, тетрациклины, левомицетин,сульфаниламидные препараты.

У детей препаратом выбора остается бензилпенициллин- курсоваядоза такая же, как у взрослых (4,2 - 6,8 млн ЕД). Препарат вводитсяразовыми дозами по 50 - 200 тыс. ЕД в зависимости от возрастас интервалом 4 часа круглосуточно. Курс лечения 5-7 дней.

Сульфаниламиды применяют при непереносимости или неэффективностиантибактериальных препаратов из расчета 25 мг/кг в первый деньприема и по 12,5 мг/кг в последующие. Курс лечения 5-7 дней.

Высокоэффективен при лечении гонореи современный антибактериальныйпрепарат роцефин (цефтриаксон) - цефалоспорин 3-го поколения,применяется внутримышечно и внутривенно. Лечебной и одновременнокурсовой дозой является 250 мг однократно. Детям младшего возрастадоза рекомендуется из расчета 20-80 мг/кг массы тела.

Гоновакцина у девочек до 3 лет не применяется, старше 3 лет вводитсяв начальной дозе 5 - 100 млн микробных тел. Инъекции гоновакциныделаются с интервалами 2-3 дня. В зависимости от клинических реакций(общая, температурная) дозы увеличивают в 1,5-2 раза. На курслечения необходимо 6-8 инъекций препарата. Кроме общих средствпри гонорее применяется и местное лечение (сидячие ванночки снастоем ромашки или раствором перманганата калия 1:10000).

После стихания острых явлений производятся спринцевания растворомперманганата калия, введение во влагалище 1-2 проц. раствора протарголаили 0,25-проц. раствора азотнокислого серебра.

Сроки контрольного наблюдения - 5 месяцев. В течение этого временидевочки в ясли и детские сады не допускаются, посещение школыразрешается сразу после окончания лечения и получения отрицательныхрезультатов повторных бактериологических исследований: 3 провокациии 3 посева с интервалом 10 дней. При торпидном и длительном течениизаболевания требования должны быть более строгими. Для этого необходимопроводить повторные бактериоскопические и культуральные исследования,а также удлинять сроки наблюдения до 1,5 - 2 месяцев.

Для лечения трихомонадного вульвовагинита применяют средстваобщего и местного действия. Препараты имидазола в дозе до 5 лет- 0,25 г в день, от 5 до 10 лет - 0,5 г, 11 - 15 лет - 0,75 г(курс 8-10 дней). Могут быть использованы клион-Д (500 мг метронидазолаи 150 мг миконазола), клотримазол, нитазол, тинидазол.

Высокоэффективен в отношении Trichomonas vaginalis тиберал (орнидазол),назначается однократно из расчета 25 мг/ кг.

Местное лечение трихомониаза имеет вспомогательное значение.Проводят промывание влагалища 1 проц. раствором питьевой соды,далее вводят 1-2 мл 2,5-проц. суспензии нитазола, клотримазол,флагил, трихомонацид. Для улучшения репаративных процессов послекурса местного этиотропного лечения вводят рыбий жир - 1 мл втечение 7 дней.

Лечение микотического вульвовагинита включает местные и общиекомпоненты. Местно применяются мазевые аппликации и вагинальныесуппозитории, шарики, таблетки. Рекомендуются клотримазол - креми вагинальные таблетки, пимафуцин - крем и вагинальные суппозитории,гино-певарил - крем и вагинальные суппозитории, гино-травоген- вагинальные шарики, батрафен - крем. Перорально в старшей возрастнойгруппе можно использовать низорал 5 мг/кг в течение 5 дней, дифлюкан5-10 мг/кг однократно или в течение 1-3 дней, подросткам рекомендуетсяоднократный прием дифлюкана в дозе 150 мг. Следует обратить вниманиена диету, исключить из питания продукты, богатые углеводами.

При дифтерийном вульвовагините следует проводить специфическуюпротиводифтерийную терапию. Во влагалище вводятся средства, способствующиелучшему заживлению эрозий и препятствующие его рубцовому сужению.

Консервативное лечение генитального туберкулеза может быть комплексным,включающим диетотерапию, климатотерапию, ПАСК, фтивазид и другиепротивотуберкулезные средства по схеме. Оперативное лечение можетбыть предпринято только после безуспешного консервативного. Радикальныеоперации у девочек неприемлемы, так как дают большой процент осложненийиз-за повреждений кишечника. Оперативное лечение сводится в основномк пробному чревосечению и облучению кварцем вскрытой брюшной полости.Прогноз, как правило, благоприятный, если лечение начато своевременно,а процесс ограничен придатками матки.

Для лечения бактериального вагиноза используются как местные,так и общие средства. В отношении гемофильной вагинальной палочкиактивен метронидазол в средней возрастной дозировке в течение7-10 дней, при этом рекомендуется использовать противогрибковыесредства - нистатин 500 тыс. ЕД в течение всего курса лечения.При выявлении сочетанной инфекции (уреа-микоплазма, мобилункуси др.) высокоэффективно применение вагинального крема далацин3-7 доз по 5 г крема в интравагинальном аппликаторе с совокупнымприемом дифлюкана однократно. Лечение лучше провести наканунеменструации.

При лечении хламидийного или уреа-микоплазменного вульвовагинитапредпочтение отдается антибактериальным препаратам со специфическойантибактериальной активностью. У детей чаще применяются макролиды:сумамед, макропен, рулид, клацид. Не рекомендуется применениететрациклинов у детей до 8 лет и фторхинолонов до 12 лет. Местноэффективно применение тетрациклиновой, эритромициновой мазей,свечей, содержащих данные антибиотики.