Акушерство и гинекология специфические заболевания женских половых органов.

ГОНОРЕЯ.
Этиология.
Заболевание вызывается гонококком- гонококки чувствительны к повышеннойтемпературе (погибают при температуре более 56 градусов), высыханию,действию химических соединений (соли серебра, ртути). При лечениисульфаниламидами и антибиотиками могут образовываться L- формы гонококка,отличающиеся от типичной морфологическими и биологическими свойствами,это происходит при условии недостаточной дозировки препаратов. Гонококкстановится нечувствительным к препарату, вызывавшему их образование(переносят, дозу в тысячи раз большую, чем чувствительные гонококки).Имеют различную величину, чаще шаровидную форму. В последнее времяраспространены штаммы, вырабатывающие пенициллиназу. Инкубационныйпериод при гонорее составляет от 3-5 до 14-15 дней.
Патогенез.
Путь передачи чаще половой, бытовой путь (через белье, мочалки,полотенца). Наблюдается очень редко (чаще у девочек). Гонококкипоражают отделы половой системы, выстланные однорядным эпителием:цилиндрическим (уретра, парауретральные ходы, выводные протоки большихжелез преддверия влагалища, цервикальный канал, тело матки, маточныетрубы). И эндотелием (синовиальные оболочки, брюшина, зародышевыйэндотелий, яичники), а также мочевой пузырь и прямую кишку. Описаныслучаи орофарингеальной гонореи, гонорейного стоматита, насморка,гонореи глаз.
Слизистая влагалища, покрытая многослойным плоским эпителием, устойчивак гонококкам. Гонококк распространяется чаще по слизистой оболочкепутем непосредственного перехода по "каналам" (каналикулярныйпуть распространения - по протяжению). Гонококки могут проникатьв кровь, чему способствует обильная сеть кровеносных сосудов в мочеполовыхорганах. Приобретенного иммунитета при гонореи нет. Реинфекция протекаеттак же остро, как и первичное заражение. Врожденного иммунитетатакже не существует.
Классификация.
По длительности и интенсивности реакции организма.
А. Свежая (длительность не более 2 мес.)
· острая
· подострая
· торпидная (малосимптомная)
По локализации
а. Нижнего отдела половых органов
б. Верхнего отдела половых органов

Гонорея нижних отделов половых органов.
Гонорейный уретрит.
Клиника: ощущения боли и рези в начале мочеиспускания (переднийуретрит) либо в конце его (задний уретрит).
Объективно: отек и гиперемия губок уретры, выделения из уретрыгнойные, желтоватого цвета.
Гонорейный эндоцервицит (85-98%).
Клиника: жалобы на гноевидные бели, тянущая боль внизу живота.
Объективно: отек и гиперемия слизистой шейки матки, истинная эрозиявокруг наружного отверстия цервикального канала.
Гонорейный бартолинит (см. Предыдущую лекцию).
Гонорейный кольпит и вульвовагинит.
Клиника: жалобы на обильные выделения, жжение и зуд. Процесс частосочетается с кандидозным и трихомонадным кольпитом.
Гонорейный проктит (30-47%). Обычно сочетается с поражением мочеполовыхорганов и развивается вторично в результате затекания гноя изполовых путей.
Клиника характеризуется тенезмами, жжением и зудов в анусе и незначительнымивыделениями.
Объективно: кожа вокруг ануса гиперемирована, складки отечны,с наличием трещин и гнойного отделяемого, изредка наблюдаетсяполипозные разрастания.

Видео: Миома матки и онкозаболевания женских половых органов

Гонорея верхнего отдела половых органов.
Гонорейный эндометрит.
Клиника: ощущение тяжести внизу живота, недомогание, головнаяболь, обильные серозно-гнойные, сукровичные или кровяные выделения,повышение температуры тела.
Объективно: при двуручном гинекологическом исследовании определяютсяувеличенная болезненная матка мягковатой консистенции.

Гонорейный сальпингооофорит.
Обычно бывает двусторонним (в отличие от септического). Заболеваниеможет протекать длительно с частыми обострениями, формированиемвоспалительных тубовариальных образований, пиосальпинкса.
Гонорейный пельвиоперитонит.
Наблюдается у 16.4% больных свежей и 2.2% - хронической гонореей.Процесс обычно развивается с брюшинного покрова маточных труб,распространяется на периметрий, брюшину малого таза и брюшнойполости, характеризуется склонностью к образованию спаек и сращений.Характерно внезапное начало - резкая боль внизу живота, тошнота,рвота, задержка стула и газов, повышение температуры тела до 40градусов. Живот при осмотре резко болезненный, положительные симптомыраздражения брюшины.

ДИАГНОСТИКА ГОНОРЕИ.
Бактериоскопия (материал - из цервикального канала, уретры, влагалища,при необходимости - прямой кишки).
Бактериологический методы - посев указанных выделений на средус добавлением нативного белка и витаминов.
При хронической и торпидной гонореи эти исследования проводятв течение первых 3-х дней после провокации.
Методы провокации:
· химическая - смазывание уретры раствором азотнокислого серебра
· биологическая - внутримышечное введение гоновакцины (500 млн.микробных тел)
· физиологическая - менструация, когда мазки берут в дни наибольшегокровотечения
· физиотерапевтические процедуры - индуктотермия, ультразвук

ЛЕЧЕНИЕ.
Антибактериальная терапия.
· Бензилпенициллин натрий 1 млн. 4-6 раз в сутки внутримышечнов течение 5 дней.
· Оксациллин 1.0 4 раза в сутки внутримышечно в течение 1 недели.
· Цефазолин 1.0 2-4 раза в сутки внутримышечно в течение 5-7 дней.
· Тетрациклин 0.25 4 раза в сутки внутрь 5-7 дней.
· Левомицетин 0.25 4 раза в сутки внутрь 5-7 дней.
· Сульфадиметоксин 1.0 4 раза в сутки 5-7 дней.
Иммунотерапия - используют специфическую гонококковую вакцинуи неспецифическую иммунотерапия - пирогены, продигиозан, аутогематерапию(АГТ).
Критерием излеченности гонореи является отсутствие гонококковв мазках после проведения комплексной провокации в течение 3-хдней менструальных циклов.

ТУБЕРКУЛЕЗ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ. В половые органы инфекция распространяется гематогенноили лимфогенно из очагов первичного туберкулеза.
Среди больных с воспалительными заболеваниями внутренних половыхорганов туберкулез диагностируется у 10-11% , среди женщин с бесплодием- у 10-22%, среди больных с нарушением менструального цикла -у 8.4%.
КЛАССИФИКАЦИЯ (МЗ СССР, 1979).
1. Туберкулез придатков матки с наличием признаков активности(VA, VБ группы диспансерного учета). Клинические формы:
а. С незначительными анатомо-функциональными изменениями.
б. С выраженными анатомо-функциональными изменениями.
В. С наличием туберкулемы.
При каждой форме процесс различают по характеру течения (острый,подострый, хронический)- по распространенности (поражением матки,шейки, вульвы, влагалища, вовлечение в процесс брюшины и прилегающихорганов, асцит)- по фазам (инфильтрация, рассасывание, обызвествление,рубцевание)- по бацилловыделению (ВК+ и БК-).
2. Туберкулез матки с наличием признаков активности (группы VAVБ)
а. Очаговый эндометрит
б. Тотальное поражение эндометрия
в. Метроэндометрит

Видео: Пролапс гениталий или опущение женских половых органов

3. Туберкулез шейки матки, вульвы, влагалища

ДИАГНОСТИКА.
· Данные анамнеза, жалобы
· рентгенологические методы
· туберкулинодиагностика
ЛЕЧЕНИЕ.
Используют противотуберкулезные препараты (изониазид, этамбутол,этионамид, стрептомицин, ПАСК), биостимуляторы (лидаза, стекловидноетело), физиопроцедуры (электрофорез цинка или тиосульфата натрия).

Видео: Беременность, роды и лактация - Мороз Ирина Юрьевна

ТРИХОМОНИАС.
Является одним из самых распространенных среди воспалительныхзаболеваний нижнего отдела половых органов, вызывается влагалищнымитрихомонадами - простейшими из класса жгутиковых.
Заражение происходит, как правило, половым путем. Внеполовое заражениевозможно через руки медицинского персонала при несоблюдении правиласептики, а также через предметы личного туалета (губки, мочалки,ночные горшки, постельное белье и т.д.).
Бытовой путь заражения чаще наблюдается у девочек- они могут инфицироватьсяво время родов от матерей.
Трихомониас диагностируется у 40-80% больных страдающих гинекологическимизаболеваниями - особенно часто (90%) у больных гонореей, что объясняетсяобщностью путей заражения. Кроме того, отмечается фагоцитоз гонококковтрихомонадами. У 86% женщин поражение локализуется в нижнем отделемочеполовых органов (из них у 98.9% развивается вульвовагинит),восходящий процесс имеется у 14%.
КЛИНИКА. Различают свежее заболевание с острым, подострым и торпидным(малосимптомным) течением, хронический трихомониас (длительностьзаболевания более 2 лет) и асимптомный трихомониас (стойкое итранзиторное трихомонадоносительство). Инкубационный период колеблетсяот 3 дней до 3-4 недель, составляя в среднем 10-14 дней.
Клинические формы трихомониаса.
1. Трихомонадный вульвит и вестибулит. Жалобы на жжение в областинаружных половых органов, обильные гнойные пенистые выделения,зуд, иногда учащенные позывы на мочеиспускание. При осмотре слизистаявульвы и влагалища отечна, гиперемирована, покрыта жидкими гнойнымивыделениями с мелкоточечными кровоизлияниями (эрозии).
2. Трихомонадный уретрит.
3. Трихомонадный кольпит.
4. Трихомонадный эндоцервицит.
Диагноз ставят на основании жалоб, анамнеза, клиники и обнаружениятрихомонад при микроскопии патологического материала, реже посевахна искусственные питательные Среды.
ЛЕЧЕНИЕ. Непременным условием является одновременное лечение обоихсупругов (или половых партнеров). В период лечения и последующегоконтроля половая жизнь запрещена. Местное лечение трихомониасапотеряло свое значение и проводится лишь при непереносимости метронидазолаили при упорном течении смешанной инфекции. Основной противотрихомонадныйпрепарат - метронидазол (трихопол, флагил, орвагил и другие производныенитромидазола). На курс используют 5 грамм (иногда до 7.5 - 10грамм). Применяют различные схемы лечения:
1. по 0.25 г 2 раза в день в течение 10 дней
2. по 0.5 г 2 раза в день в течение 5 дней
3. 4 дня по 0.25 3 раза в день и последующие 4 дня по 0.25 2 разав день
4. первый день по 0.5 2 раза, во второй 0.25 3 раза, в последующиедни по 0.25 2 раза. Эта методика считается наиболее эффективной.Беременным лечение метронидазолом следует проводить только в последнемтриместре.
Критерии излеченности: отсутствие в мазках трихомонад на протяжении3-х менструальных циклов.