Акушерство и гинекология-

М.Н. Костава

Научный центр акушерства, гинекологиииперинатологии РАМН (дир. - акад. РАМН, проф. В.И. Кулаков), Москва

consilium-medicum.com/media/gynecology/00_03/89.shtml

Число инфекций, передающихся половым путем, в последнеевремя неуклонно возрастает. Это способствует не только увеличениючисла воспалительных заболеваний внутренних половых органов, нои приводит к развитию патологических процессов на шейке матки.
Возникновение и развитие патологических состояний экзо-и эндоцервикса - это сложный и недостаточно изученный процесс.За весь период изучения патологии шейки матки обосновывалось несколькоконцепций развития заболеваний этого органа, в которых на первыйплан выдвигались воспалительные процессы половых органов, нарушенияменструального цикла, травмы (роды, аборты), нарушения местногоиммунитета. Впервые отметил значение воспалительных процессовв развитии патологии шейки матки R.Meyerв 1910 г.
Сегодня техническиевозможности и наши знания о воспалительном процессе изменились,и роль воспаления в механизме развития патологии шейки матки представляетсяиначе, чем об этом писал R.Meyer. Однако в последнее время непосредственновоспалению как процессу, способствующему развитию патологии шейкиматки, стали придавать большое, практически главенствующее значение.
Воспаление - это реакция живой ткани на повреждение, заключающаясяв определенных изменениях терминального сосудистого ложа, крови,соединительной ткани, направленная на уничтожение агента, вызывающегоповреждение, и на восстановление поврежденной ткани.
О воспалении можноговорить в том случае, когда имеется сочетание альтерации, нарушенийкрово- и лимфообращения, ведущих к экссудации, и пролиферацииклеточных элементов, завершающейся чаще всего репаративной регенерацией.В очаге воспаления возникают чрезвычайно сложные процессы, которыене могут протекать автономно, не являясь сигналом для включенияв воспалительную реакцию различных систем организма.
Включение в процесс воспаления иммунной, нервной, эндокриннойи других систем организма обеспечивает ряд изменений, оказывающихбольшое влияние на поврежденную ткань.
Шейка матки и влагалище - это экологические ниши, анатомическоестроение и функции которых способствуют поддержанию нормальногобиоценоза, что защищает половую систему от внедрения возбудителейспецифической или неспецифической этиологии и, таким образом,от прогрессирования воспалительного процесса.
Система самоочищения влагалища функционирует благодаряциклическому влиянию эстрогенов в первую фазу цикла и прогестерона- во вторую. Под действием эстрогенов происходит рост многослойногоплоского эпителия, синтез гликогена в нем, продукция слизистогосекрета в шейке матки. Многослойный плоский эпителий, насыщенныйгликогеном, и слизистая пробка в цервикальном канале выполняютбарьерную функцию - преграждают путь повреждающему агенту (специфическойили неспецифической инфекции), препятствуют развитию воспаления.
Под действием прогестеронапроисходит десквамация и цитолиз многослойного плоского эпителия.Палочки Дедерлейна способствуют расщеплению гликогена в отторгнутоммногослойном эпителии до молочной кислоты, что в свою очередьприводит к поддержанию нормальной pHвлагалищной среды. Если самоочищающая система влагалища и шейкиматки не справляется с разрешением острого воспаления, то возникаетхронический воспалительный процесс, который способствует развитиюв многослойном плоском эпителии дистрофических изменений, инфильтрациистромы лейкоцитами и лимфоцитами, уменьшению количества гликогенаи нарушению дифференциации клеток в процессе метаплазии. Все этиизменения являются фоном для развития патологии шейки матки.
Для диагностикизаболеваний шейки матки используют комплекс различных методов- кольпоскопия, цитологическое исследование (pap-smear test),гистологическое исследование биоптата шейки матки и соскоба цервикальногоканала, а также специальные исследования, направленные на выявлениеинфекционного агента - бактериоскопия, бактериологическое исследование, ПЦР,ДНК-гибридизация.
Как известно, взадачи кольпоскопии входят оценка состояния эпителия шейки матки,выявление патологического очага, дифференцировка доброкачественныхизменений от подозрительных в отношении малигнизации, выбор наиболееизмененного участка экзоцервикса для прицельной биопсии. Критериямиоценки состояния экзоцервикса при кольпоскопии является наличиетого или иного типа эпителия, состояние сосудов шейки матки иих рисунок, цвет и поверхность шейки матки, характер стыка многослойногоплоского эпителия и цилиндрического, реакция на уксусную пробуи пробу Шиллера. Наличие воспаления может приводить к отеку тканишейки матки, что изменяет вид поверхности экзоцервикса и изменяетцвет (как правило, бледно-розовый на ярко-красный или бордовый).Ткань экзоцервикса становится рыхлой, с выраженными и легко кровоточащимисосудами, которые бывают резко увеличенными. При пробе Шиллерамогут обнаруживаться немые йоднегативные участки. Такая кольпоскопическаякартина характеризует атипические изменения на шейке матки, чтоможет способствовать гипердиагностике CIN или даже рака шейкиматки.
Несмотря на то,что цитологический и гистологический методы исследования являютсяболее достоверными, чем кольпоскопия, морфолог также бывает взатруднении при дифференциальной диагностике изменений на шейкематки, обусловленных воспалением или цервикальной интраэпителиальнойнеоплазией, так как они сходны с картиной воспалительного процесса.Поэтому раннее выявление инфекционного процесса и проведение своевременнойадекватной терапии, способствующей санации влагалища перед проведениемpap-smear test и биопсии шейки матки, дает возможность получитьболее достоверные данные как в процессе кольпоскопии, так и припроведении цитологического и гистологического исследований. Крометого, это позволяет в зависимости от результата выбрать наиболееэффективный и обоснованный метод лечения в каждом конкретном случае.
Таким образом,это определяет возможность в короткие сроки эффективно подготовитьпациентку к проведению цитологического исследования и биопсиишейки матки, чтобы получить реальные данные о состоянии шейкиматки. На этапе проведения деструкции патологически измененногоэкзоцервикса также необходимо учитывать наличие воспалительногопроцесса. Если на подготовительном этапе не удалось добиться хорошихрезультатов, то деструкция шейки матки длительное время не будетзавершаться нормальной эпителизацией, и это может способствоватьвозникновению осложнений (эндометриоз шейки матки, рубцовые измененияэкзоцервикса, стриктуры цервикального канала, множественные наботовыкисты, экзоцервициты и др.).
Лечение воспалительногопроцесса, особенно обусловленного инфекциями, передающимися половымпутем, обязательно должно быть комплексным. Кроме используемыхсовременных антибактериальных препаратов, назначаемых в соответствиис выявленным патогенным агентом, при наличии патологии шейки маткиособое значение приобретает применение препаратов местного действия.Для местного антибактериального лечения кольпитов и экзоцервицитовиспользуется большое количество разнообразных влагалищных лекарственныхсредств широкого спектра действия - макмирор, клион-Д, бетадин,тержинан и др.
Учитывая то, чточаще всего у пациенток наблюдаются микст-инфекции, большое значениеприобретает сочетание в одном препарате нескольких действующихкомпонентов, позволяющее добиваться хорошего лечебного эффекта.Такими комбинированными препаратами являются клион-Д и макмирор,которые воздействуют на анаэробную и грибковую флору.
Проведенные намиисследования показали, что в большом количестве случаев антибиотикотерапияинфекционных процессов сопровождается развитием дисбиоза влагалищнойфлоры. При этом во влагалищном содержимом преобладает сочетаниеанаэробной и грибковой флоры. Применение в комплексе лечения местновлагалищных таблеток клион-Д способствует не только санации влагалища,но и предотвращает развитие бактериального вагиноза, обеспечиваетподдержание во влагалище нормальной кислотности, что особенноценно в подготовке пациентки к деструктивным методам лечения патологиишейки матки. Клион-Д может быть использован как самостоятельноесредство для нормализации флоры влагалища у пациенток с бактериальнымвагинозом, трихомонадным или кандидозным кольпитом. Препарат проств применении, не требует больших финансовых затрат и хорошо зарекомендовалсебя уже на протяжении многих лет.
Мы имеем большой опыт применения в процессе диагностикии лечения патологии шейки матки, сопровождающейся воспалительнымпроцессом, такого препарата широкого спектра действия, как тержинан.
Тержинан - этовлагалищные таблетки, которые содержат тернидазол, нистатин, неомицинасульфат и преднизолон. Такой многокомпонентный состав обеспечиваетвоздействие на патологическую флору, которая может способствоватьвозникновению и персистенции воспалительного процесса. Отличительнойособенностью данного препарата является наличие в его составемалой дозы преднизолона - глюкокортикоида, обладающего выраженнымпротивовоспалительным, противоаллергическим, иммунодепрессивным,антиэксудативным, противозудным, а также снижающим проницаемостьсосудов и улучшающим микроциркуляцию действием. Препарат не оказываетпобочного системного влияния, отличается высокой эффективностью.В зависимости от выраженности процесса можно использовать тержинанв течение 6 или 10 дней, после чего необходимо провести диагностическиеисследования. Такая тактика резко повышает достоверность исследованийи способствует правильному выбору дальнейшей тактики лечения заболеванийшейки матки.
Мы провели исследование 68 пациенток, у которых перед биопсиейи коагуляцией патологического очага на шейке матки применяли тержинан.У 30 пациенток с аналогичными параметрами поражения шейки маткибыли использованы другие лекарственные средства местного действия.Нами установлено, что в группе, использовавшей тержинан, отсутствовалисомнительные в плане наличия цервикальной интраэпителиальной неоплазииданные гистологического исследования биоптата шейки матки. Нив одном случае не понадобилось дополнительное противовоспалительноелечение и повторение биопсии шейки матки. Во второй группе у 29%пациенток дифференциальная диагностика цервикальной интраэпителиальнойнеоплазии и выраженного воспаления в строме шейки матки при исследованиибиоптата представляла большие затруднения. Поэтому возникла необходимостьпроведения дополнительного курса санации влагалища и проведенияповторной биопсии шейки матки. В первой группе сроки эпителизациипосле коагулирующего воздействия на патологический участок шейкиматки составили 3-4 нед. Во второй группе женщин, которым не проводилидополнительный курс лечения перед повторной биопсией, сроки эпителизациишейки матки составили 8-11 нед, что способствовало в 18% случаевразвитию посткоагуляционных осложнений. Таким образом, использованиетержинана способствует снижению числа повторных биопсий и физиологическомутечению посткоагуляционного периода, что обеспечивает нормальнуюэпителизацию шейки матки и снижает число осложнений.
Несмотря на то,что на сегодняшний день имеется достаточно много разнообразныхпрепаратов, которые можно применять в соответствии с каждой конкретнойситуацией, практическим врачам хорошо известно, как сложно бываетдобиться одновременного излечения половых партнеров от инфекций,передающихся половым путем. Так как деструкция патологическогоочага на шейке матки производится в конкретном временном промежутке(чаще всего в 1-й фазе менструального цикла), то возникает необходимостьв сохранении нормальной микрофлоры влагалища до этого момента.Если половой партнер не завершилкурс противовоспалительного лечения или нуждается в повторномкурсе терапии, возникает опасность реинфекции у пациентки. В такихслучаях необходимо рекомендовать использовать барьерные методыконтрацепции: презерватив, спермицидные свечи, кремы. Но не всегдапациентка может пользоваться именно этими формами барьерной контрацепции(презерватив не хочет использовать партнер, крем и свечи увеличиваютвлагалищную секрецию, и это вызывает дискомфорт во время coitusи др.). В такой ситуации может быть предложена контрацептивнаяпленка жинофильм.
Жинофильм - мягкая прозрачная пленка размером 5х5 см ивесом всего 0,254 г, что в 12 раз меньше спермицидов, выпускаемыхв виде свечей. Высвобождение действующего начала - нонксилона-9у жинофильма происходит менее чем за 30 с при периоде действия2 ч. Жинофильм, растворяясь во влагалище, не высвобождает воду,поэтому не увеличивает объем влагалищного секрета, обладает бактерициднымдействием и невидим. Это дает возможность женщине самостоятельнопринимать решение об использовании спермицида, не нарушая приэтом ощущений во время полового акта и нормальной микрофлоры влагалища.
Таким образом,сопутствующее воспаление в строме шейки матки играет большую рольв развитии патологического процесса на шейке матки, определяетвозможности диагностики и терапии заболеваний шейки матки. Точностьдиагностики и эффективность лечения зависит во многом от своевременнопроведенной адекватной противовоспалительной терапии.

Литература:
1. Воспаление. Руководство для врачей / под ред. В.В.Серова,В.С.Паукова, М.: Медицина, 1995.
2. Патология шейки матки, влагалища и вульвы / под ред.В.Н.Прилепской, 1999.
3. Патология влагалища, шейки матки и вульвы / под ред.В.И.Краснопольского, 1997.
4. Intergrated Colposcopy Second edition MalcolmAnderson, 1996.
5. Vaginal Ecosystem M.Vignali, 1995.