Акушерство и гинекология- неспецифические вагиниты

А.С. АНКИРСКАЯ доктор медицинских наук, профессор, руководительлаборатории микробиологии

medi.ru/doc/8300208.htm

Диагностика инфекций влагалища в последнее десятилетие качественноменяется. Начат новый этап, который сопровождается переоценкойвсего симптомокомплекса, связанного с этой патологией. Уходитв прошлое легкое, несерьезное отношение к неспецифическим вагинитамкак к сугубо локальной патологии, диагностика и лечение которойне представляют особых трудностей и могут выполняться даже потелефону, то есть без осмотра пациентки, только на основе ее жалоб.

Заметный прогресс технологий в клинической микробиологии, таких,как разработка методик культивирования строгих анаэробов и стандартизацияметодов их видовой идентификации, позволили сформироваться новомумикроэкологическому направлению исследований. Благодаря ему удалосьзначительно расширить наши представления о составе нормальноймикрофлоры человеческого организма и ее функциональных возможностях.С новых позиций происходит и переосмысление роли условно патогенныхмикроорганизмов (УПМ) в патологии, в частности установлен инфекционный,но не воспалительный генез ряда патологических состояний, пришлопонимание необходимости интегральной оценки состояния микроценозовоткрытых полостей организма как первых защитных барьеров. Так,например, показано, что нормальная микрофлора влагалища имеетпервостепенное значение в сохранении колонизационной резистентностиэтого локуса. Колонизационная резистентность подразумевает совокупностьмеханизмов, обеспечивающих стабильность количественного и видовогосостава компонентов нормального микроценоза, предотвращающих заселениевлагалища патогенными микроорганизмами или чрезмерное размножениеУПМ, входящих в состав нормального микроценоза.

С микроэкологических позиций стала очевидной необходимость пересмотрастарых представлений о так называемых неспецифических вагинитах,во-первых, как о сугубо локальных патологических процессах и,во-вторых, как заболеваниях, вызванных моновозбудителем. Классическийпостулат Коха "один микроб - одно заболевание" применительно коппортунистическим инфекциям, вызванным УПМ, в современных условияхне находит подтверждения в клинической практике. Теперь сталоочевидным, что новые диагностические тесты (ИФА, ДНК-, ПЦР-диагностика),высоко значимые при инфекциях, вызванных абсолютными патогенами,не обеспечивают адекватную этиологическую диагностику при инфекциях,вызванных УПМ. Все больше накапливается данных о значении в вагинальнойпатологии полимикробных ассоциаций с различной степенью этиологическойзначимости ассоциантов. Именно микроэкологические исследованияпозволили выделить из группы неспецифических вагинитов как самостоятельнуюнозологическую форму бактериальный вагиноз, при котором показанаэтиологическая роль ассоциации нескольких видов строго анаэробныхбактерий (группа бактероидов - превотелла) и микроаэрофила гарднереллы.Бактериальный вагиноз имеет четкую микробиологическую характеристикуи патогномоничным его признаком является увеличение в тысячи разобщей микробной обсемененности влагалищного биотопа с абсолютнымпреобладанием облигатных грамотрицательных бактерий и минимальнымколичеством или отсутствием лактобактерий. Учитывая астрономическоеколичество УПМ, достигающее 9-11 lg КОЕ/мл, во влагалище накапливаетсяогромное количество микробных метаболитов, токсических веществ,антигенов, запускающих патогенетические механизмы различных патологическихпроцессов.

Этапы диагностики

1. Исключение ИППП.

Видео: Отделение акушерства и гинекологии медицинского центра "Ви-Терра"

2. Микроскопия вагинального мазка, окрашенного по Грaму.

3. Культуральное исследование (посев) отделяемого влагалища нафакультативно анаэробную группу микроорганизмов и микроаэрофилы(лактобациллы).

В настоящее время установлено, что устойчивость вагинальной микроэкосистемызависит от многих факторов как эндогенного, так и экзогенногопроисхождения. Патологические сдвиги в вагинальном микроценозенаступают при таких стрессовых воздействиях, как лечение антибиотиками(местное или системное), цитостатиками, гормонами, применениирентгенотерапии, на фоне эндокринопатий (в первую очередь придиабете), анемии, врожденных пороках развития половых органов,при использовании контрацептивов и других состояниях, ведущихк нарушению иммунного статуса.

Условия дисадаптации являются фоном, на котором развиваются дисбиотическиепроцессы в вагинальном микроценозе. При изучении количественногосоотношения ассоциантов в микроценозе влагалища было показано,что именно нарушения количественного соотношения бактериальныхвидов приводит к клиническим проявлениям инфекционного процесса(вагинит, вагиноз). Степень нарушения микроценоза может быть различнойи касаться как видового состава ассоциатов, так и количественногоуровня каждого вида. Вытеснение одним условно патогенным видомдругих членов микробного сообщества приводит к развитию клиническойсимптоматики вагинита с выраженной лейкоцитарной реакцией и другимипризнаками воспаления. Однако чаще всего в репродуктивном возрастесимптоматика вагинита развивается по типу дисбактериоза, когдазаболевание имеет полимикробную этиологию и не сопровождаетсяпризнаками воспаления (бактериальный вагиноз). Бактериальный вагиноз имеет широкое распространение среди женщин репродуктивного возрастаи, по нашим данным, встречается у считающих себя здоровыми в 24%случаев, а у предъявляющих жалобы на патологический характер белейв 64%. Среди беременных различных групп риска бактериальный вагиноз выявляется в 28-35% случаев. Вагинальный кандидоз и вагиниты,вызванные другими УПМ, встречаются у 25-30% беременных. Такимобразом, только менее 50% беременных женщин в современных условияхимеют состояние вагинального микроценоза, которое может быть оцененокак нормоценоз.

Вагиниты относятся к заболеваниям, которые сами по себе не представляютпрямой угрозы здоровью женщины. Однако при этом в нижних отделахполового тракта накапливаются и постоянно сохраняются в чрезвычайновысоких концентрациях УПМ, которые являются основными возбудителямигнойно-воспалительных заболеваний органов малого таза. Такие бактерии,как Prevotella spp., Bacteroides spp., Staphylococcus spp., Streptoqccusspp., колиформные бактерии - самые частые возбудители хориоамнионита,интраамниальной инфекции, послеродового эндометрита, послеоперационныхвоспалительных осложнений. Например, установлена отчетливая связьбактериального вагиноза с неблагоприятным исходом беременности.Так, преждевременные роды и преждевременное излитие околоплодныхвод в 3-4 раза чаще наблюдаются у женщин с бактериальным вагинозом.Частота послеродового эндометрита увеличивается в 3-7 раз у родильницс бактериальным вагинозом.

Кроме того, известно, что УПМ имеют много антигенов, родственныхтканевым антигенам организма-хозяина. В частности, они вырабатываютфосфолипазы, аналогичные фосфолипазам амнионального эпителия,которые, как известно, являются биохимическими триггерами родовойдеятельности. Поэтому при проникновении УПМ в околоплодные водыи размножении в них (развитие синдрома инфекции околоплодных вод)в большом количестве накапливаются фосфолипазы микробного происхождения,которые запускают синтез простагландинов F и Е из тканевых фосфолипидовамнионального эпителия. Это приводит к развитию родовой деятельностипри любом сроке беременности (самопроизвольные выкидыши, преждевременныероды). Одновременно происходит внутриутробное заражение плодапри аспирации и заглатывании им инфицированных околоплодных вод.

Следует особо подчеркнуть, что на фоне бактериального вагиноза резко увеличивается риск реализации заражения венерическими заболеваниями(в том числе ВИЧ-инфекцией), а также активации латентной вируснойинфекции, что приобретает особое значение во время беременности.Это связано с тканевой гипоксией при бактериальном вагинозе ивысокими показателями рН вагинального содержимого.

Самого пристального внимания заслуживают сообщения последнихлет об эпидемиологической связи бактериального вагиноза с неопластическимипроцессами шейки матки. До настоящего времени развитие цервикальнойинтраэпителиальной неоплазии связывают с папилломавирусной инфекцией.Теперь подобная связь постулируется для бактерий рода Mobiluncusи Mycoplasma hominis. Имеются сообщения, что нитрозамины (продуктыметаболизма строгих анаэробов) являются коферментами канцерогенезаи, следовательно, могут быть причастны к развитию карциномы шейкиматки.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о необходимостисвоевременной диагностики инфекций влагалища, чтобы объективнооценить риск их возможного влияния па развитие послеоперационныхосложнений при гинекологических операциях или осложненного течениябеременности, родов и послеродового периода, предупредить заражениеплода.

В настоящее время уже недопустимо основывать диагностику вагинальныхинфекций только по результатам выявления одного какого-либо микроорганизма,который потенциально может быть возбудителем воспалительного процесса.Смешанные инфекции или инфекции, развившиеся на фоне выраженногодисбаланса в составе микроценоза влагалища, имеют место в 20-30%случаев клинически выраженных инфекций влагалища. Около 50% нарушенийсостава микраценоза влагалища протекает без клинических проявлений,хотя влияние бессимптомных форм заболевания на репродуктивноездоровье женщины едва ли не более значимы, чем при наличии жалоб,так как они остаются невыявленными и, следовательно, нелеченными.

Однако диагностика оппортунистических инфекций влагалища принципиальноотличается от диагностики инфекций, вызванных абсолютными патогенами(инфекции, передающиеся половым путем, - ИППП), тем, что самопо себе выделение микроорганизмов из патологического материала(тем более их индикация) не является доказательством их этиологическойроли, так как те же самые микроорганизмы колонизируют влагалищев норме. Только учет количественных соотношений отдельных видовмикроорганизмов в составе микроценоза может в относительно полноймере характеризовать состояние вагинального микроценоза и степеньего нарушения. Поэтому диагностика инфекционной патологии влагалищанаряду с выявлением абсолютных патогенов (возбудители ИППП) должнавключать интегральную характеристику состава вагинального микроценоза.При микроскопии вагинального мазка оценивают состояние эпителия,лейкоцитарную реакцию, состав микрофлоры - ее количественную икачественную характеристику. При количественной оценке учитываетсястепень микробной обсемененности по числу микробных клеток в одномполе зрения при микроскопии с иммерсией. Качественная оценка микрофлорывключает дифференциацию всех морфотипов по их тинкториальным иморфологическим признакам.

Учитывая, что в световом микроскопе при микроскопии нативногоматериала можно выявить микроорганизмы, присутствующие в биоматериалев количестве, обычно превышающем рубеж 5 lg КОЕ/мл, диагностикубактериального вагиноза можно проводить по результатам микроскопиивагинальных грам-мазков, так как при этой патологии морфотипыграмотрицательных строго анаэробных бактерий (бактероиды, мобилункус)и гарднереллы выявляются в массивном количестве как ни при какойдругой патологии.

Этиотропное лечение бактериального вагиноза

Режим терапии
Минимальный	Оптимальный
Метронидазол (трихопол, метрогил, флагил, медазол) 0,5 х 2 раза х 5 дней per os

или

вагинально свечи
0,5 х 1 раз на ночь х 5 дней

или

клиндамицин
2-проц. далацин вагинальный крем ;
1 аппликация (5,0 г) на ночь 3 дня

Препараты метронидазола
(внутрь или вагинально) или
далацин - вагинальный крем

+

дифлюкан - 150 per os
однократно 1 капсула в первый день лечения

затем

местно пробиотики
(ацилакт, лактобактерин) 7-10 дней

Что касается факультативно анаэробных бактерий, то диагностическаяценность микроскопического исследования вагинального оделяемогорезко снижается. Это связано, во-перых, с тем, что патогенныепотенции данных бактерий могут проявляться при сравнительно умеренномих количестве (4-6 lg КОЕ/мл) и поэтому они часто не выявляютсяпри микроскопии. Во-вторых, даже если морфотипы факультативноанаэробных бактерий обнаруживаются в нативных мазках (чаще этоединичные микробные клетки в поле зрения при отсутствии другихморфотипов), они однотипны у многих видов и родов (колиформныепалочки или грамположительные кокки), тогда как их патогенныесвойства и чувствительность к антибиотикам могут отличаться заметнымразнообразием (в отличие от строгих анаэробов). Игнорированиеэтих особенностей может стать причиной неэффективности лечения.Поэтому полноценная характеристика факультативно анаэробной частимикроценоза, а также микроаэрофилов (прежде всего лактобацилл,которые по морфологии бывают сходны со многими видами грамположительныхстрого анаэробных бактерий, таких, как клостридии, эубактерии,пропионибактерии и другие) возможна только при посеве вагинальногоотделяемого. Выделение из патологического материала и идентификацияразличных видов семейства энтеробактерий, стафилококков, стрептококковразличных серогрупп, неферментирующих бактерий, коринебактерий,нейссерий, грибов и других микроорганизмов после их количественнойоценки позволяет определить степень их этиологической значимости.Кроме того, в случаях выявления бактериального вагиноза (при микроскопииграм-мазков) результаты культурального исследования могут выявитьи повышенные титры факультативно анаэробных бактерий (энтерококки,колиформные бактерии, грибы и другие), которые могут стать причинойосложнений после проведения лечения антианаэробными препаратами.Особо следует обращать внимание на возможность выделения бактерий,которые даже в низких титрах являются фактором высокого рискадля внутриутробного плода (листерии, стрептококки групп А, В).

Таким образом, использование современных диагностических технологийпозволяет дополнить наши представления об этиологической ролиотдельных УПМ и их ассоциаций при вагинитах, установить роль УПМв патологии невоспалительного генеза, подойти к определению критериевнормы в оценке состояния микроэкологии вагинального биотопа ивыделять микробиологические факторы риска развития осложнений.