Бактериальный вагиноз

Видео: БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ

К числу наиболее частых гинекологических заболеваний относятсявагинальные инфекции, среди которых одно из ведущих мест принадлежитбактериальному ваги-нозу (БВ). По данным различных авторов, на егодолю приходится от 1/3 до 1/2 всех вульвовагинальных инфекций нижнегоотдела половых путей [1-3]. Следует отметить, что при бактериальномвагинозе нарушается микробиоценоз влагалища и возрастает роль условно-патогеннойэндогенной микрофлоры. При этом происходит замещение нормальноймикрофлоры влагалища (лактобак-терий) другими микроорганизмами,в частности бактероидами, фузобактериями, пептококками, вейллонеллами,а также гарднереллами и микоплазмами.
БВ в виде моноинфекции протекает без признаковвоспалительной реакции и отсутствия лейкоцитов во влагалищном отделяемом,что порой дезориентирует врачей и ведет к неправильной постановкедиагноза и тактике ведения пациента.
Известно, что БВ является фактором риска, а иногдаи одной из причин возникновения тяжелой патологии женских половыхорганов и осложнений беременности и родов. Исследования ряда авторовпоказали, что БВ может привести к развитию хориоамнионита, послеродовогоэндометрита, преждевременных родов и рождению детей с низкой массойтела, возникновению воспалительных процессов половых органов, гнойно-септическихосложнений у матери и ребенка в послеродовом периоде и т.д., такимобразом влияя на частоту акушерской и неонаталь-ной патологии.
Учитывая тот факт, что основная роль в возникновенииБВ отводится нарушениям микроценоза влагалища, представление о егонорме позволяет более точно понять те изменения экосистемы влагалища,которые происходят в ответ на различные неблагоприятные воздействия.
В настоящее время установлено, что вагинальнаямикрофлора включает в себя грамположительные, грамотри-цательныеаэробные, факультативно-анаэробные и обли-гатно-анаэробные микроорганизмы.При этом у здоровых женщин репродуктивного возраста ведущееместо в вагинальном микроценозе занимают H₂O₂-продуцирую-щиелактобактерии, на долю которых приходится 95-98% всей микрофлорывлагалища. Лактобактерии способны продуцировать перекись водорода,создавать во влагалище кислую среду ввиду высокой концентрации молочнойкислоты, конкурировать с другими микроорганизмами за прилипаниек эпителиальным клеткам влагалища, а также стимулировать иммуннуюсистему макроорганизма. Лактобактерии высеваются в 71 -100%случаев, их количество достигает 10⁶-10⁹КОЕ/мл. Защитные свойства лактоба-цилл реализуются по-разному: засчет антагонистической активности, способности продуцировать лизоцим,адге-зивных свойств. Однако основными механизмами, обеспечивающимиколонизационную резистентность вагинального биотопа, являются кислотообразованиеи продукция перекиси водорода. Известно, что рН вагинального содержимогов норме имеет кислую реакцию (3,8-4,5), которая определяется присутствиеммолочной кислоты -продукта метаболизма лактобактерии, образующейсяв процессе деструкции гликогена вагинального эпителия, которая препятствуетчрезмерному росту многочисленных бактерий, обитающих во влагалищездоровых женщин в небольшом количестве.
При бактериальном вагинозе под воздействием определенныхфакторов (гормональные нарушения, применение антибиотиков, ослаблениеиммунной системы и др.) происходит резкое снижение уровня Н²О² -продуцирую-щих лактобактерии, вплоть до их полного исчезновения.
При этом происходит замещение лактобактерии G.vagi-nalis,которые выявляются во влагалище в высокой концентрации. Кроме того,создаются условия для массивного размножения во влагалище строгиханаэробов (Рге-votella/Porphyromonas spp., Peptostreptococcusspp., Fuso-bacteium spp., Mobiluncus spp.).Характерно, что G.vaginalisне продуцирует амины. Эти бактерии высвобождают большое количествопировиноградной кислоты и аминокислот, которые утилизируются другойвлагалищной микрофлорой. G.vagmalis способствует увеличению ростаанаэробов, которые в свою очередь декарбоксилируют аминокислоты,увеличивая тем самым концентрацию аминов во влагалищном секрете.Именно амины (кадаверин, путресцин и др.) придают влагалищным выделениямнеприятный запах, который может усиливаться во время полового акта,при попадании во влагалище спермы. С выработкой анаэробными бактериямиаминов связывают также и увеличение рН влагалищного отделяемого,с одной стороны, и выраженное снижение молочно-кислых бактерий,которые в норме поддерживают кислую среду влагалища, - с другой.
Таким образом, БВ можно рассматривать как синдромс полимикробной этиологией. По данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии, у пациенток с БВ облигатные анаэробыбыли обнаружены в 100/6 случаев. В вагинальном отделяемом однойпациентки выделено в среднем 2,8 штамма облигатных анаэробов. Наиболеечасто выделяли микроорганизмы семейства Bacteoidaceae..Чаще другихи в высокой концентрации высевали Рг. melaninogenica (39,5%),Pr.bivia (20,5%), с высокой частотой выделяли пептострептококки,особенно P.magnus и Ррго-ductus.Значительно реже обнаруживали Propionibacterium spp.,Clostridium ramosum, Veillonela pamula и Fusobactenum spp. Суммарная концентрация их превышала 10⁷-10⁸КОЕ/мл. Gardnerella vaginalis,относящаяся к микроаэрофильным микроорганизмам, была обнаруженау 69% женщин всегда в высоком титре (10⁷-10⁸КОЕ/мл). Лактобациллы выделены только у 27% пациенток с БВ в концентрации,не превышающей 10⁴КОЕ/мл, и только у 28% штаммы были продуцентами перекиси водорода.
В настоящее время дискуссионным остается вопросо передаче БВ половым путем. Известно, что БВ преимущественно выявляетсяу женщин, ведущих активную половую жизнь, часто меняющих половыхпартнеров. Исследования E.Holst и соавт. выявили возможность орально-ге-нитальногопути передачи Mhominis как одного из возбудителей БВ. Скептическаяточка зрения на половой путь передачи БВ опирается на ряд исследований,в которых описаны результаты наблюдений за супружеским парами иподростками, имеющими регулярные половые сношения, в которых статистическаядостоверность передачи БВ половым путем не обнаружена. Кроме того,попытки лечения половых партнеров не снизили число рецидивов заболеванияу женщин, страдающих БВ.
Пациентки с БВ, как правило, предъявляют жалобына обильные выделения из половых путей белого или серого цвета,часто с неприятным запахом, особенно после полового акта или вовремя менструации. Длительность существования этих симптомов можетисчисляться годами. При прогрессирующем процессе выделения приобретаютжелтовато-зеленоватую окраску, становятся более густыми, обладаютсвойством пениться, слегка тягучие и липкие, равномерно распределяютсяпо стенкам влагалища. Количество белей варьирует от умеренных довесьма обильных. Другие жалобы, такие как зуд, дизурические расстройства,диспареуния, встречаются реже и могут совсем отсутствовать или появлятьсяпериодически.
Среди перенесенных гинекологических заболеваний у пациентокс БВ наиболее часто встречаются кольпиты (63,9%). Кроме того, выявляетсявысокая частота фоновых заболеваний шейки матки, таких как эктопияшейки матки, реже - лейкоплакия, эндоцервицит и эндометриоз с частымрецидивированием патологического процесса после проведенной терапии.
Следует отметить, что БВ нередко возникает нафоне нарушений менструального цикла преимущественно по типу олигоменореиили неполноценной лютеиновой фазы и у женщин, длительно использующихвнутриматоч-ные спирали (более 5 лет).
В последние годы в литературе появились сообщенияо наличии эпидемиологической связи БВ с неопластическими процессамишейки матки. Показано, что нитроза-мины, являющиеся продуктами метаболизмаоблигатных анаэробов, являются коферментами канцерогенеза и могутбыть одной из причин развития рака шейки матки.
Результаты проведенных исследований [4]позволили нам выделить 2 варианта клиническоготечения БВ: бессимптомное и с клиническими симптомами.
При бессимптомном течении отсутствуют клиническиепроявления заболевания наряду с положительными лабораторными признаками.
Второй вариант течения БВ характеризуется: длительными(в среднем 2-3 года), обильными, жидкими, молочного или серого цветавыделениями, преимущественно с неприятным запахом "гнилой рыбы"-частым сочетанием с патологическими процессами шейки матки- рецидивирующимтечением.
Среди лабораторных методов диагностики БВ ведущимявляется микроскопия мазков, окрашенных по Граму. Наличие "ключевыхклеток" - зрелых эпителиальных клеток с адгезированными на них микроорганизмами,ассоциированными с БВ (гарднерелла, мобилункус, грамположи-тельныекокки), - в мазках является важным диагностическим признаком БВ.Чувствительность и специфичность данного метода близки к 100% [5].
Для БВ характерны массивная общая микробная обсе-мененность.В микробном пейзаже преобладают морфо-типы облигатных анаэробови гарднереллы, лактоморфо-типы лактобацилл либо отсутствуют, либоих количество исчисляется единичными в редких полях зрения. Вагинальныйэпителий представлен эпителиальными клетками поверхностных слоев,в 100% случаев обнаруживаются "ключевые" клетки, отмечено отсутствиевыраженной лейкоцитарной реакции.
Для БВ характерен положительный аминотест. Вагинальноесодержимое часто имеет запах гнилой рыбы, который является результатомвыработки диаминов (пут-ресцин, кадаверин, триметиламин) в процессереакции декарбоксилирования аминокислот облигатными анаэробами.Соли этих соединений превращаются в летучие амины при щелочном значениирН. Как было сказано выше, гарднерелла, выделяемая при БВ с высокойчастотой, не продуцирует эти соединения. Поэтому в случаях полногодоминирования гарднереллы в составе вагинального микроценоза аминотестбудет отрицательным. По нашим данным, чувствительность и специфичностьэтого диагностического теста составляет 79 и 97% соответственно.
Значение рН вагинального отделяемого при БВ превышаетнормативные показатели (>4,5), что определяется элиминацией лактофлорыили резким снижением ее содержания. Для выполнения рН-метрии можноиспользовать универсальную индикаторную бумагу с эталонной шкалойили различные модификации рН-метров. Материалом для исследованияможет быть либо вагинальное отделяемое, либо смыв содержимого влагалищастерильным физиологическим раствором с нейтральным значением рН.Чувствительность и специфичность теста составляет 89 и 85% соответственно.
Таким образом, диагноз БВ может быть поставленпри выявлении 3 из 4 диагностических тестов, которые были предложеныRAmsel и соавт. (1983 г.) и включают: 1) патологический характервагинальных выделений- 2) рН вагинального отделяемого более 4,5-3) положительный амин-ный тест- 4) выявление "ключевых" клеток примикроскопическом исследовании влажных неокрашенных препаратов вагинальногоотделяемого и в мазках, окрашенных по Граму.
Кроме скрининг-тестов для диагностики БВ используютсяхроматографическое исследование микробных метаболитов в вагинальномсодержимом, выявление ферментов пролин-аминопептидазы и сиалидазыи некоторые другие.
Метод газожидкостной хроматографии (ГЖХ) позволяетсравнить содержание в вагинальном отделяемом основных продуктовметаболизма лактобацилл и облигат-но-анаэробных микроорганизмовгарднереллы: молочной (Lactic acid) и янтарной (Succinic acid).В норме соотношение янтарной и молочной кислот менее 0,4, а приБВ более 0,4. Чувствительность и специфичность метода варьируети, по данным литературы, составляет от 78 до 100%. По нашим данным,чувствительность и специфичность метода составляет 80 и 88,6% соответственно.При БВ также выявляют высокие концентрации летучих жирных кислот,продуцируемых строгими анаэробами. На практике этот метод используетсяредко из-за высокой степени сложности и высокой стоимости.
В настоящее время с целью лечения БВ предлагаютсяразличные методы терапии.
Поскольку до недавнего времени БВ рассматривалсямногими исследователями как неспецифический вагинит, a Gardner иDukes еще в 1955 г. причиной неспецифического вагинита назвали Haemophttusvaginalis, то и предложенные методы лечения были направлены противэтого микроаэрофильного микроорганизма. Использовали пероральноеприменение тетрациклина и интраваги-нальное применение крема с содержаниемсеры. Дальнейшие исследования показали, что применение таких антибиотиков,как тетрациклин, ампициллин, эритроми-цин, офлоксациллин, для леченияБВ эффективно лишь в 14-54% случаев [7]. Эффективность таких современныхантибиотиков, как уназин и аугментин, которые представляют собойлактамные антибиотики с ингибиторами (3-лактомаз, остается спорной[8].
В настоящее время препаратами выбора для этиотроп-нойтерапии БВ являются метронидазол и клиндамицин, обладающие антианаэробнымспектром действия.
Эффективным препаратом для лечения БВ являетсяметронидазол, который относится к группе антибактериальных препаратов,содержащих имидазольное кольцо. Проникая внутрь микробной клетки,метронидазол превращается в активную форму, связывается с ДНК иблокирует синтез нуклеиновых кислот.
Известно, что применение метронидазола в различномрежиме эффективно и при БВ. В частности, однократное пероральноеприменение метронидазола в дозе 2 г столь же эффективно, как и 5-7-дневныйпероральный прием [9, 10]. Однако пероральное применение препаратанередко вызывает побочные эффекты, такие как металлический вкусво рту, диспептические расстройства, аллергические реакции. Приего длительном применении может развиться так называемый нейропатическийсиндром. Кроме того, некоторые авторы считают, что метронидазолобладает слабыми канцерогенными свойствами. Имеются сообщения овозможном мутагенном действии метронидазола, что имеет особое значениепри лечении БВ у беременных. В литературе встречаются данные о гиперчувствительностик метронидазолу. Хотя непереносимость метронидазола встречаетсяредко, врачам необходимо помнить об этом.
Особенно широкое применение в лечении инфекционныхзаболеваний гениталий нашел клиндамицин, который представляет собойхлорированное производное линкомицина и обладает преимуществом передпоследним, поскольку имеет большую антибактериальную активностьи легче адсорбируется из кишечника. Препарат связывается с рибосомамии ингибирует синтез белка. Он активен в отношении облигатно-анаэробныхмикроорганизмов. Существенная часть его экскретируется через кишечник.Период выведения клиндамицина составляет 3 ч.
Результаты сравнительных исследований продемонстрироваливысокую эффективность клиндамицина (91%), применяемого per os иинтравагинально в виде крема, при лечении БВ [11]. Однако оральныйприем препарата может быть осложнен диареей.
Учитывая то, что наряду с высокой эффективностьюпри пероральном применении наблюдается большое число нежелательныхпобочных реакций, многие клиницисты отдают предпочтение влагалищномупути введения препаратов, который не уступает по эффективности оральнойтерапии. Он является более предпочтительным из-за меньшей вероятностиразвития побочных реакций, а также возможности лечения беременныхженщин и женщин, кормящих грудью.
В настоящее время широкое применение нашел 0,75%метронидазоловый гель, который используют интравагинально в течение2 нед. Эффективность его применения составляет 85-91%.
В последние годы особую популярность приобрелпрепарат далацин - вагинальный крем (2% клиндамицина фосфат), которыйпредставляет собой антибиотик широкого спектра действия и отличительнойособенностью которого является воздействие на анаэробный компонентмикрофлоры влагалища. Препарат выпускается в тубах по 15 г с прилагающимися3 разовыми аппликатора-ми. Эффективность его составляет, по даннымразличных авторов, от 86 до 92%.
Широкое применение в последние годы при леченииБВ нашел препарат флагил - производное нитро-5 ими-дазола, которыйобладает высокой активностью в отношении анаэробных микроорганизмов.Препарат назначают по 1 вагинальной свече во влагалище в течение10 дней.
Среди наиболее частых осложнений при применениивышеназванных препаратов следует отметить развитие кандидозноговульвовагинита (в 6-16% случаев). С целью профилактики вагинального кандидоза необходимо назначение антифунгальных препаратов.
Важно отметить, что в настоящее время при леченииБВ используются так называемые комбинированные препараты. В частности,к ним относится тержинан. В состав этого препарата входит тернидазол,который воздействует на анаэробный компонент микрофлоры влагалища-антибиотик-антимикотик нистатин, подавляющий рост дрожжеподобныхгрибов- неомицина сульфат, действие которого направлено на грамположительныеи грамот-рицательные бактерии- микродоза преднизолона, позволяющаябыстро купировать в острой стадии симптомы воспаления (гиперемию,боль, зуд и т.д.). Препарат назначают по 1 вагинальной таблеткена ночь в течение 10 дней. Эффективность терапии тержинаном, понашим данным, составила 92,4%.
Канизон - комбинированный препарат, в состав котороговходит 100 мг метронидазола и 100 мг миконазола нитрата. Выпускаетсяпрепарат в виде вагинальных таблеток. Для лечения БВ клион-Д применяютпо 1 свече на ночь в течение 10 дней. Перед введением вагинальнуютаблетку необходимо смочить водой для ее лучшего растворения вовлагалище.
На втором этапе лечения с целью восстановлениянормального микроценоза влагалища в последние годы применяют эубиотики,в частности ацилакт, который стимулирует рост собственной лактофлорывлагалища, способствует снижению числа рецидивов заболевания засчет повышения защитных свойств влагалища. Ацилакт назначают по1 свече на ночь на протяжении 10 дней. Важно подчеркнуть, что назначениеацилакта целесообразно после контрольного микробиологического подтвержденияотсутствия грибов.
Таким образом, несмотря на ряд дискуссионных вопросов,основные принципы диагностики и лечения БВ в последние годы определены,и у врачей имеются реальныевозможности для их широкого внедрения в клиническую практику.

Литература
1. Коршунов ВМ., Володин НИ., Ефимов Б А. и соавт. Микроэкологиявлагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбиозах. М,1999.
2. Минкина Г И., Манухин И. Б., Студеная Л Б. Вагиниты//Вестн.акуш.-гинек. 1992- 4:35-43.
3. Байрамова ГР. Клинические особенности и эффективность различныхметодов терапии бактерштъного вагиноза: Авто-реф. дис. ...канд.мед. наук.М., 1996- 25 с.
4. Муравьева ВВ. Микробиологическая диагностика бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста: Авт.ореф. дис. ...канд.мед.наук. М., 1997- 23 с.
5.AmselR, Totten PA, Spiegel CA. et al. Nonspecific vaginitis:diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations//AmerJMed1983: 74 (1): 14-22.
6. Wathne B, Hoist E, Hovelius B. Erythromycin versus metronidazolein the treatment of bacterial i>aginosis.//Acta Obstet GynecolScand 1993- 72 (6): 470-4.
7. SymondsJ, Biswas AK. Amoxicillin, Augmentin, and Metronidazolein bacterial vaginosis associated with gardnerella vaginalis [Letter]//Geni-tourinMed1986- 62 (1): 136.
8. Balsdon MJ. Treatment of gardnerella vaginalis syndrom witha single 2 gram oral dosage of`metronidazole//Scand J Infect Dis1983- Suppl. 40:8101-5102.
9. BoekeAJ, DekkerJH, van EijkJT, Kostense PJ. et al. Effect oflactic acid suppositories compared with oral metronidazole andplacebo in bacterial vaginosis: a randomised clinical trial//GenitourinMed 1993- 69 (5): 388-92.
10. Livengood CH, ThomasonJL, Hilt GB. Bacterial vaginosis. Diagnosticand pathogenetic findings during topical clindamycin therapy//AmerJ Obstet Gynecol 1990- 163 (2): 515-20.

Видео: Бактериальный вагиноз (вагинит), методы лечения, симптомы и профилактика болезни