Акушерство и гинекология- узкий таз.

Анатомический узкий таз - это такой таз все размеры или даже одиниз размеров таза уменьшен на 1.5 - 2 см. Conjugata vera меньше 10см, . Conjugata vera. Conjugata externa меньше 18 см. КЛАССИФИКАЦИЯ.1. Анатомический узкий таз. 2. Клинический ( функциональный) узкийтаз - такой таз, который представляет собой препятствие для данныхконкретных родов. Причины: на развитие таза оказывают влияние многиефакторы такие как: условия внутрутробного развития, период половогосозревания. Скелет человека формируется под действием гормона ростаи половых гормонов ( женских и мужских). Андрогены способствуютросту таза в длину, а эстрогены способствуют росту в ширину. Причины:1. гормональная недостаточность. 2. Физическая нагрузка в периодеполового созревания. 3. Любые забоелвания в периоде созренваниякоторые протекают с нарушением обмена веществ, истощением и т.п,рахит. 4. Заболевания ксотной системы ( остеомаляция и т.п.). остеомиелит,костый туберкулез. 5. Травмы ( поражение тазобедренного сустава- укорочение конечности - кососовмещенный таз). СОВРОМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИФОРМИРОВАНИЯ УЗКОГО ТАЗА. Стертые формы забоелвания приводят к трудодиагностируемымузким тазам. Тяжелые заболевания встречаются реже. Чаще встречаютсятравмы которые приводят к деформации, экзостозы как результат вторичногоозаживления, развитие ребенка в среде насыщенной стрессовыми ситуациями- организм постоянно находится в состоянии компенсаторной гиперфункциикоторая возникает чаще у городских детей ( транспорт, семья, учеба,спорт, шейпинг) все это приводит к учащению мускулинизации таза( поперчно-суженый таз). Все больше стало появлятся условия длявозникновения клинически узкого таза ( причина этого крупные плодачто является следствием акселерации). Большие тазы также нарушаютбиомеханизм родов - быстрые роды - опасность родовой травмы дляплода. Чаще встречаются при этом осложнения: · разгибательные предлежания· задний вид · асинклитические вставления КЛАССИФИКАЦИЯ. 1. Морфорентгенологическаяклассификация ( по результатам рентгенопельвиометрии). 1. Гинекоидныйтаз ( нормальный таз женского типа). 2. Андроидный таз. 3. Антропоидныйтаз (присущ приматам) с преобладанием прямого размреа входа в таз,преобладание прямых над поперечными размерами. 4. Платипилоидный:уменьшение прямых размеров. 2. По форме и степени сужения. I ЧастовстречающиесяII Редковстречающиеся Современная классификация частовстречающихсяформ: 1. Поперечносуженый таз 45.2% 2. таз с уменьшением прямогоразмреа широкой части 21.8 , при уплощении крестца. 3. Простой плоскийтаз 13.6% 4. общеравномерносуженный таз 8.3% . 5. плоскорахитическийтаз 6.8%. 6. все остальные 4.1%. ХАРАКТЕРИСТИКА. Поперечносуженныйтаз: 1. Удлиненнный крестцовый ромб - вертикаль больше чем горизонталь.2. Уменьшение поперечных размеров выхода таза. 3. Крутое стояниекрыльев подвздошных костей ( или малая развернутость). 4. Узкаялонная дуга то есть малый лонный угол. 5. При влагалищном исследованииистинная коньюгата нормальных размеров. Таз с уменьшением прямогоразмера плоскости широкой части имеет один признак - уменьшениеэтого размера за счет уплощнеия крестца. Общеравномерносуженныйтаз: 1. совершенно правильно сформированный таз у женщины невыскогороста правильного телосложения. 2. Равномерно уменьшены все размерына 1.5 см. Плоский таз. Простой плоский таз. 1. Все прямые размерыуменьшены , это связано с тем что крестец равномерно приближен клонному сочленению. 2. Крылья подвздошных костей широко развернуты.3. Крестцовый ромб уплощен то есть вертикаль меньше 11 см. Плоскорахитическийтаз сформирован в результате рахита, поэтому есть и другие признакиперенесенного рахита - квадратная голова, выражены лобные, теменные,затылочные бугры. Ключицы S-образные, грудная клетка бочкообразная,грудина впалая ( грудь спаожника), в местах прикрепления ребер кгрудине выявляются утолщения ( реберные четки). О-образные ноги,Х-образные ноги. Формирование таза при заболевания рахитом: ребеноклежит в постели из-за отставания в развитии , из-за нарушения вфосфорно-кальциевом обмене костной системы развивается плсокий позвоночники плоский крестец. Когда ребенок начинает ходить, сидеть возникаетрезкий изгиб при этом крестец отходит назад и когда ребенок начинаетсадится крестец становится крючкообразным - крючком вперед направленкопчик. Изменение угла наклонения крестца - крестец резко отклоненкпереди своим основанием ( мыс крестца) за счет чего уменьшаетсяпрямой размер плоскости овхода но своей верхушкой крестец отклоняетсяназад, поэтому вся остальная полость таза остается емкой - прямыеразмеры в других плоскостях нормальные или даже увеличены. Крестецзаканчивается крючкообразным копчиком. Крестец может быть описанправильно "четырех У" Колосова: · уплощен · уокрочен · уширен ·утончен Значительная выраженность развернутости подвздошных костей.Distantia spinarum= distantia cristarum в отличие от простого плоскоготаза. Лонный угол большой. Степени сужения тазов с уменьшением прямыхразмеров: 1 степень Conjugata vera меньше 11 см, но больше 9 2 степень7.5 - 9 см 3 степень 7.5 - 6.5 см возможная плодоразрушающая операция4 степень менее 6.5 см абсолютно узкий таз, плодоразрушающая операцияневозможна. ДИАГНОСТИКА. 1. Анамнез: развитие в детстве, в периодполового созревания, болезни на протяжении всей жизни. 2. Наружныйосмотр, измерение таза, размеров плода. 3. Влагалищное исследование.4. Рентгенопельвиометрия. 5. УЗИ. Объективное исследование помогаетначать сформулировать диагноз. Рост: женщины при росте менее 145см обязательно имеют узкий таз. Телосложение - изгибы позвоночника,осанка, форма ног, длина конечностей. Характер оволосения ( частоговорит о гормональном дисбалансе), гипертрихоз (усиленный ростволос), рост волос по мужскому типу. Пельвиометрия: при общеравномерносуженномтазе - форма таза нормальная, но уменьшены все размер. При поперечносуженномтазе вытянутый по вертикали ромб Михаэлиса. При плоскорахитическомтазе - ромб - верхний треугольник ромба меньше нижнего треугольника.Наружный осмотр дают информацию о соотношении плода и таза - изменениеформы живота. У первородящих с узким тазом ( при хорошем брюшномпрессе) имеется остроконечный живот - то есть острым концом направленв сторону диафрагмы. У повторнородящих при диастазе брюшной стенкинаблюдается отвислый живот. Пальпаторное исследование: для узкоготаза характерно: · неправльное предлежание ( тазовое) · разгибательноевставление · высокое стояние головки над входом в таз, индекс Соловьевапомогает уточнить цифры размеров таза. Так как у тонкокостных итолстокостных при одинаковых размерах, обнаруженных при наружномисследовании , размеры малого таза могут различаться. Пельвиометрия.Обязательные методы: 1. distantia spinarum, cristarum, trochanterica2. Conjugata externa 3. размеры ромбы Михаэлиса 4. измерение лонногосочленения ( в норме равно 4 см). 5. Поперечные размеры выхода тазаДополнительные размеры: · боковые конъюгаты · объем таза ( окружностьтаза) · угол наклонения таза Определение предполагаемого веса плода, что дает судить о перспективах с точки зрения родового акта. Внутреннееисследование дает представление о: 1. Емкости таза 2. исключаютсяразличные деформации таза: выступы, опухоли, экзостозы 3. измерениедиагональной конъюгаты и вычислить истинную коньюгату. Истиннуюконъюгату можно определить несколькими методами. · Conjugata vera= . Conjugata externa - 8-9 см · Conjugata vera = . Conjugata diagonalis( в норме 13 см) - 2 - 1.5 см (Что зависит от индекса Соловьева- у толстокостных отнимать 2 см, у тонкокостных отнимаь 1.5 см),от величины лонного сочленения - если лонное сочленение меньше 4см отнимают 1.5 см, если больше 4 см то отнимают 2 см. · По вертикалиромба Михаэлиса . Conjugata vera = вертикали ромба · современыеаппаратные методы : рентгенопельвиометрия, УЗИ. Рентгенопельвиометриятребует качественного аппрата с большим экраном. Рентгенопельвиометрия(предложена Ball, США) позволяет измерить 3 прямых и 3 поперечныхразмера таза плоскости входа, широкой части, узкой части. ТЕЧЕНИЕБЕРЕМЕННОСТИ практически без особенностей узкий таз как таковойне приводит к изменению течения берменности. В течнеие беременностиимеют значение факторы, приведшие к развитию узкого таза: · анемиябеременности · угроза прерывания беременности на разных сроках ·развитие позднего токсикоза Осложнение - преждевременное отхождениевод - возникает в родха , являесь следствием узкого таза. Связаноэто с отсутствием пояса соприкосновения - головка стоит высоко ,она не касается равномерно тазового кольца поэтому воды не разделяютсяна передние и задние - вся масса в начаел родов под нарастающимматочным давлением изливается. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ. Своевременнопрофилактировать анеми, гестоз. Обязательна госпитализация в дородовоеотделение за 2 недели до родов. Так как на этом этапе беременностинужно поставить вопрос о перспективах для этой женщины с точки зренияведения родов через естественные родовые пути или плановое кесаревосечение. Кесарево сечение плановое проводится при 3-4 степени сужениятаза по абсолютным показаниям. Вопрос решается о кесаревом сечениис учетом факторов: 1. готовы ли родовые пути, зрелая ли шейка 2.есть ли тенденция и перенашиванию 3. первородящая 40 лет или 20лет 4. анамнез - было ли кесарево сечение или нет. Как правило показанияк кесареву сечению при узком тазе сочетанные. ОСОБЕННОСТИ ПЕРИОДОВ.ПЕРВЫЙ ПЕРИОД. 1. Преждевременное излитие вод, или ранее 2. можетбыть гипоксия плода при выпадении пуповины и так как роды как правилозатзяные. 3. Вторичная слабость родовой деятельности 4. удлиненинебезводного периода - опасноть хорионамнионита ( эндометрит в родах)5. длительное стояние головки плода в одной плоскости - нарушениемозгового кровообращение ведет к родовой травме плода: дистрфоическиеизменения в тканях которые соприкасаются с головкой - некрозы ,свищи ( урогенитальные , ректогенитальные). ВТОРОЙ ПЕРИОД. Клиническийузкий таз - невозможность данных родов при данном тазе (напримересли бы был меньше плод то женщина бы родила и т.п.). клиническийузкий таз имеет свое течение и клиническую картину. Причины клиническиузкого таза: · большинство причин (60%) - это сочетание небольшихстепеней сужения и крупного плода. · Патологические вставления ипредлежание головки: - разгибательные и асинклитические, при небольшихсужения и при нормальном тазе - 34%. · Курпные размеры головки инормальный таз - 10% · органические изменения таза 6%. Не всегдаанатомически узкий таз является причиной клинически узкого таза!Клиническая картина. Существует классификация степеней клиническиузкого таза. Признаки: · отсутствие продвижения головки при полномоткрытии шейки матки и хорошей родовой деятельности и отошедшихводах то есть есть все уловия для рождения плода но продвиженияголовки нет. · Вторичная слабость родовой деятельности. Матка истощиласвои ресурсы поэтому родостимулирующая терапия в таких условияхявляется грубой ошибкой. · Потуги при прихатой во вход головке плода.Потуг в норме возникают когда головка спускается на тазовое дно( и являются рефлекторным ответом на раздражение мышц тазового днаголовкой плода). В данном случае потуги возникают в связи с отекоммягких тканей, в связи с длительным стоянием головки в одной плоскости(входа). Отек распространяется на все ткани и возникают рефлекторнопотуги. Отек выражается в отеке шейки матки - при влагалищном исследованиикак бы уменьшение раскрытия , также отмечается отек наружных гениталий.· Симптом Вастена и Цантгемейстера. Симптом Вастена определяетсяпальпаторно , симптом Цантгемейстера с помощью тазомера. Обаз направленына определения соотношения головки и входа в малый таз. Если в нормеголовка вставляется в малый таз и ниже лонного сочленения ( отрицательныйпризнак Вастена), то при клинически узком тазе головка нависаетнад лонным сочленением. Признак Вастена вровень - уровень головкии лона на одном уровне. Симптом Цантгемейстера - определение наржунойконъюгаты затем одна пуговка тазомера переставляется на головку,если голвка нависает то второе измерение больше чем наружная коньюгата.Если голвка в полости малого таза, то второе измерение меньше первого.При симптоме вровень - первый и второй замер равны. · Особенностивставления головки: конфигурация, нахождение костей друг на друга,смещение стреловидного шва в сторону - асинклитическое вставление.· Угрожающий разрыв матки - является следствие клинически узкоготаза и является самостоятельной формой. Это чрезвычайно позднийпризнак даже почти осложнение. Мочеиспускание затруднено, поэтомунадо обязательно выпустить мочу катетером. Надо ставить диагнозпо особенностям вставления головки. Клинические особенности течения:· родовой травматизм матери и плода · чремерное растяжение промежности,медленное продвижение головки · слабость родовой деятельности. Втретьем периоде есть угроза возникновения гипотонического кровотечения.