Распознавание сужения таза

У человека таз находится под углом относительно горизонтальной плоскости. Угол наклона таза изменяется при смещении центра тяжести тела. У небеременных женщин таз отклоняется от горизонтальной оси тела на 45—46° а в области поясничного лордоза позвоночник отклоняется от срединной оси тела на 4,6 см.

Во время беременности, по мере роста плода, центр тяжести все сильнее смещается, и поясничный лордоз становится более выраженным, а угол наклона таза при этом увеличивается. К 32—34-й неделе беременности отклонение поясничного отдела позвоночника от срединной оси тела увеличивается до 6 см, а угол наклона таза до 48—50°.

Существуют различные примы и приборы, используемые для измерения угла наклона таза. Ручной способ: женщина ложится спиной на жесткую кушетку, а врач подводит руку под поясницу в области лордоза. Если рука свободно проникает под эту часть спины, то угол наклона таза большой. Визуальный способ: осмотр тазовой части тела. Если угол наклона таза превышает норму, то наружные половые органы и половая щель скрыты тесно примыкающими друг к другу бедрами. При малом угле наклона таза наружные половые органы видны, бедра не прилежат друг другу. Можно определить отклонение линии, проведенной через лобковый симфиз и верхние передние ости подвздошных костей от горизонтальной плоскости. Если они совпадают, то положение таза нормальное. Если лобковый симфиз располагается ниже уровня верхних передних остей подвздошных костей, то угол наклона таза выше нормы.

При малом угле наклона таза не нарушается родовая деятельность. Головка плода фиксируется в плоскости входа малого таза, и плод физиологично продвигается по родовому каналу, родовая деятельность не сопровождается разрывами мягких тканей. При большом угле наклона таза головка плода не фиксируется на уровне входа в малый таз или вставляется неправильно, часто происходят разрывы влагалища и промежности.

Зная анатомические особенности женского таза, можно целенаправленно менять положение женщины во время родов. Таким образом, можно корректировать угол наклона таза и облегчать родовую деятельность. Для уменьшения угла наклона таза лежащей на спине женщине необходимо приподнять верхнюю часть туловища или согнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах. Можно для этого же подложить под крестец специальное приспособление (польстер). Если же подложить его под поясницу, то угол наклона таза изменится в большую сторону.

Из анамнеза можно выяснить, не перенесла ли исследуемая в детстве рахит, туберкулез костей и другие заболевания, влияющие на формирование и состояние таза. О рахите будет говорить позднее прорезывание зубов, позднее начало ходьбы (после года) и др.

Существенное значение имеют и перенесенные в детстве инфекционные заболевания, сопровождающиеся тяжелой интоксикацией (скарлатина, дифтерия и др.) и в ряде случаев задерживающие общее развитие организма. Такие женщины начинают поздно менструировать, у них нередко наблюдается инфантилизм, сопровождающийся недоразвитием таза (общеравномерносуженный таз).

Ценные данные можно почерпнуть также из сообщений обследуемой о характере предшествовавших родов. Если выясняется, что предшествовавшие роды закончились самопроизвольно рождением живого доношенного ребенка, были непродолжительны, ребенок родился живым, и развивался нормально, то можно заключить, что со стороны таза не следует ожидать осложнений в родах, даже если при измерении таза обнаружится некоторое его сужение. Другое дело, если предшествовавшие роды, закончившиеся рождением плода средних размеров, были затяжными и осложненными, потребовали оперативного вмешательства, или закончились рождением мертвого плода и т. п. В таких случаях следует ожидать (если нет других предположений о причинах осложненного течения предшествовавших родов), что таз, несмотря на небольшое его сужение, или даже и без этого, является узким.

У женщин, уже рожавших, следует всегда осведомляться о весе детей при рождении. Заявление женщины, что она рожала крупных детей без всякого оперативного вмешательства, позволяет исключить предположение о сужении таза или другой его аномалии. При этом следует иметь в виду, что при каждых последующих родах дети рождаются более крупными (до пятых родов)- при последующих (шестых и более) родах вес детей обычно постепенно снижается.

При объективном обследовании роженицы (беременной) следует выяснить, нет ли у нее заболевания сердечно-сосудистой системы, токсикоза беременности и т. п., так как при их сочетании с узким тазом течение родов значительно отягощается.

Акушерское в узком смысле слова исследование производится сначала в стоячем положении женщины, без платья и белья. Прежде всего определяют вес и рост. Рост в 145 см и ниже с известной достоверностью указывает на анатомическое сужение таза.

При осмотре особое внимание обращают на строение скелета — следы перенесенного рахита, туберкулеза и других заболеваний, при которых наблюдаются изменения костей и суставов. Изучается состояние черепа (не имеет ли он форму квадрата), позвоночника (сколиоз, кифоз, лордоз), конечностей (нет ли саблевидного искривления ног, не укорочена ли одна нога), суставов (нет ли анкилоза в тазобедренных,, коленных и других суставах), походки (нет ли переваливающейся «утиной» походки, что говорит о чрезмерной подвижности сочленений тазовых костей) и пр. Далее выясняют, не имеет ли живот остроконечную, как бы заостренную кверху форму у первородящих или отвислую — у многородящих. Такие формы живот часто приобретает в конце беременности у женщин с суженным тазом.

В стоячем положении обследуемой составляют представление об угле наклонения таза. Точно угол определяют при помощи тазоугломера (гониометр). Для практических целей достаточны ориентировочные данные, которые могут быть получены путем простого осмотра.

Большое значение имеет форма крестцового ромба. Он хорошо виден, если обнаженную спину хорошо сложенной женщины рассматривать при боковом освещении.

В крестцовом ромбе различают два размера: продольный — между верхним и нижним его углами и поперечный — между боковыми углами. Чем правильнее сложена женщина и чем пропорциональнее строение ее тела, тем больше эти размеры становятся равными один другому, а ромб принимает форму квадрата. Каждый из этих размеров равен 11 см. У инфантильных женщин с общеравномерносуженшым тазом каждый из этих размеров пропорционально уменьшен.

Чем шире крестец, а следовательно, чем больше поперечные размены полости таза, тем дальше отстоят друг от друга боковые ямки крестцового ромба. При укорочении поперечных размеров расстояние между боковыми ямками сближается.

При уплощении таза (уменьшение переднезаднего размера) сокращается расстояние между верхним и нижним углом ромба.

При значительном уплощении таза основание крестца может настолько сдвинуться вперед, что остистый отросток последнего поясничного позвонка оказывается на уровне боковых ямок, вследствие чего вместо фигуры ромба обнаруживается фигура треугольника, основанием которого является линия, соединяющая боковые ямки, сторонами же — сходящиеся линии ягодиц. При резких деформациях таза ромб имеет неправильные очертания, характер которых зависит от особенностей деформации таза и его размеров.

При осмотре непосредственно после опорожнения мочевого пузыря можно иногда обнаружить над лоном округлое выпячивание брюшной стенки. Одной из наиболее частых причин этого выпячивания является узость входа в таз, препятствующая поступлению туда головки, которая давит на надлобковую часть брюшной стенки и этим образует упомянутую выпуклость.

Видео: Упражнения для ягодиц, бедер и мышц малого таза | Фитнес дома с Катериной Буйда

Высокое (над входом) стояние головки у первородящей также является одним из признаков сужения таза. Сужение таза следует заподозрить и в тех случаях, когда головка отклонена от входа в таз в ту или иную сторону, как это бывает при косом и поперечном положении плода.

Основным методом исследования в целях определения характера таза является его измерение с помощью тазомера (наружное измерение таза).

Укорочение всех наружных размеров указывает на наличие обще-суженного таза, укорочение только переднезаднего размера — на его уплощение. Приводим ориентировочные данные о размерах основных форм таза.

Если возникает сомнение в размерах выхода таза, измеряют и его.

Наружное измерение таза дает возможность установить прямой размер не только входа, но и узкой части полости малого таза. Для этого одну из пуговок тазомера прикладывают к нижнему краю лонного сочленения, другую — к верхушке крестца (ее легко определить- если оттянуть кзади подвижный копчик пальцем, введенным во влагалище или в прямую кишку). Из полученного размера (13 см) вычитают 1,5—2 см (толщина верхушки крестцовой кости и покрывающих ее снаружи тканей). Полученная разность (13 — 2=11) показывает величину прямого размера узкой части полости малого таза.

У всех женщин, у которых подозревают асимметрию таза (укорочение одной ноги и пр.), необходимо измерять правый и левый косые размеры (расстояние от передневерхней ости правой подвздошной кости до задневерхней ости левой подвздошной кости и наоборот), а также так называемые латеральные конъюгаты (conjugata lateralis— расстояние между передневерхней и задневерхней остями одной и той же стороны). При нормальном тазе каждая из латеральных конъюгат равна 15 см и больше. При сравнении правого и левого косых размеров, а также правой и левой латеральных конъюгат получают ясное представление о» симметричности таза. При кососуженном или кососмещенном тазе разница каждого из этих размеров с той и другой стороны равна 2 см или больше.

Видео: Как научиться сокращать мышцы промежности и влагалища?

Измерение таза наружными методами дает в общих чертах правильное представление о размерах и особенно о форме таза. Тем не менее точные данные получаются лишь в сочетании с методом внутреннего исследования таза. Пальцами, введенными во влагалище, следует подробно изучить весь рельеф внутренней поверхности газа. При этом обращают внимание на емкость таза (широкий таз, суженный таз), состояние крестца (вогнутый, как при нормальном тазе- плоский, как доска, и отогнутый кзади по оси, идущей через сочленение между V поясничным и I крестцовым позвонками при рахитическом тазе), на наличие клювовидного нависания мыса или двойного мыса, состояние копчика (степень его подвижности в крестцово-копчиковом сочленении, нет ли крючкообразного его загиба кпереди), состояние лонной дуги (нет ли каких-нибудь выпячиваний, шипов и наростов на внутренней поверхности лонных костей, насколько высока и изогнута лонная дуга, насколько узка выемка, образованная нисходящими ветвями лонных костей), состояние лонного сочленения (плотно ли примыкают друг к другу лонные кости, подвижно ли и достаточно ли широко лонное сочленение, нет ли на нем плотного нароста и пр.), состояние крестцово-подвздошных сочленений (подвижность соединяемых ими костей) и т. д.

Основным показателем степени сужений таза, как отмечалось, является величина истинной конъюгаты. В связи с этим во всех случаях, когда этому не мешает опустившаяся в полость таза предлежащая часть, должна быть измерена диагональная конъюгата и путем вычитания 1,5—2 см определена длина истинной конъюгаты.

К сожалению, до настоящего времени нет такого способа непосредственного измерения истинной конъюгаты, который был бы не только точным, но одновременно и доступным для широкого применения и удобным для пользования.