Книга "клиническая фармакология и фармакотерапия" глава 12 лекарственные средства, применяемые при ревматическихи аутоиммунных заболеваниях 12.2 нестероидные противовоспалительныесредства 12.2.11 побочные эффекты нпвс

Побочные эффекты НПВС

Побочное действие нестероидныхпротивовоспалительных средств наблюдаетсячасто, т.к. они широко применяются при различныхпатологических состояних, причем нередкобесконтрольно в качестве жаропонижающих иобезболивающих средств (головная боль, “зубная”боль и т.д.). При этом нередко не учитывается, чтоНПВС относятся к средствам с частыми побочнымиявлениями, в том числе серьезными. Так,амидопирин и анальгин во многих странах мираисключены из медицинского применения или резкоограничено их использование ввиду возможнойканцерогенности: в желудочно-кишечном трактепроисходит образование соединений амидопирина снитрозаминами, обладающими канцерогеннымисвойствами. Клиническое применение анальгинадолжно быть резко ограничено или проводиться подтщательным клинико-лабораторным наблюдениемввиду большой частоты развития фатальнойапластической анемии (или агранулоцитоза),молниеносных смертельных исходов, не связанных саллергическими реакциями, необратимойанальгиновой нефропатии.

Наиболее частым осложнениемдля большинства НПВС является поражениежелудочно-кишечного тракта в видеязвообразования. При этом, по данным эндоскопии,язвы желудка и двенадцатиперстной кишкиобразуются у больных артритами в 2-2,5 раза чаще,чем у здоровых лиц (табл. 12.4).

Среди основных побочныхэффектов НПВС (табл. 12.5) следуетуказать на гематологические, среди которыхагранулоцитоз, панцитопения и тромбоцитопения.При этом частота гематологических осложнений уразличных препаратов значительно колеблется. Впрактике наиболее часто встречаются осложненияпри применении фепразона, беноксапрофена,фенклофенака (1 на 17 000-69 000 больных), реже —сулиндака, диклофенака, флурбипрофена (1 на 107 000-187000 больных) и пироксикама (1 на 207 000 пациентов).Наиболее тяжелые гематологические осложнения сосмертельным исходом описаны при применениифенилбутазона и оксифенилбутазона.

Частота тяжелойапластической анемии при лечении фенилбутазономсоставляет 1 на 10 000-20 000 пациентов.

Психические нарушения иневрологические расстройства наблюдаютсяпримерно в 1% случаев и наиболее часто описаны приприменении индометацина и аспирина. При лечениииндометацином часто наблюдаются головная боль,головокружение, депрессия, сонливость,психические расстройства, деперсонализация.

Описаны проявлениясалицилизма (уровень салицилатов в плазме кровиболее 20 мг) в виде тошноты, рвоты, головной боли,синдрома гипервентиляции, психическихрасстройств.

С применением ибупрофенасвязано возникновение токсической амблиопии.Повышен риск этих осложнений у лиц пожилоговозраста и при длительном лечении.

При применении аспиринавыявлены 3 типа реакции идиосинкразии:“аспириновая” астма, уртикарии,ангионевротический отек и анафилактический шок.Возникновение этих реакций возможно у больных,не страдающих лекарственной аллергией.

Тяжелые кожные реакции,наблюдаемые при применении НПВС, включают в себясиндромы Стивенса-Джонсона, Лайла, мультиформнуюэритему и эксфолиативный дерматит.

Так, при применениифенклофенака и фепразона и беноксапрофена идифлунисала мультиформная эритема и токсическийэпидермальный некролиз наблюдаютсясоответственно в 1 случае на 28 000 и

67 000- и 122 000, 131 300 больных,получавших эти препараты. С приемом индометацинаассоциируется появление эксфолиативногодерматита. Производные пропионовой кислоты ифенаматы, диклофенак обычно не дают тяжелыхкожных побочных эффектов.

При лечении НПВС бываютразличные формы поражения печени(холангиолитический и паренхиматозный гепатит) истепени тяжести, от “невинного” повышенияуровня трансаминаз до тяжелого летальноготоксического гепатита.

Наиболее часто встречаютсяпоражения печени при применении фенилбутазона,особенно в больших дозах, индометацина иаспирина (в первую очередь у детей) (табл. 12.6). Из новых средствбольшей гепатотоксичностью обладает фепразон (1случай на 11 300 больных), затем сулиндак,беноксапрофен, фенклофенак (1 на 34 000-69 000пациентов), далее флурбипрофен, диклофенак,азапропазон, дифлунисал (1 на 10 000-21 800 пациентов) ипироксикам (1 на 760 000 больных). Для профилактикинеобратимых поражений печени рекомендуется придлительном лечении ревматоидного артритаисследовать в динамике щелочную фосфатазу иострофазовые белки.

В почках синтезируются иметаболизируются простагландины, которыеучаствуют в регуляции почечного кровотока,клубочковой фильтрации, секреции ренина,канальцевом транспорте ионов и обмене воды.Поэтому НПВС, влияющие на синтез Pg, могутизменять их действие у больных сердечнойнедостаточностью, неолигурической стадии ХПН,нефротическом синдроме, у пожилых больных. Убольных волчаночным нефритом аспирин уменьшаетклиренс эндогенного креатинина на 60%. Ибупрофен,напроксен, фенопрофен могут вызвать острыйканальцевый некроз, а фенилбутазон наряду с этимстимулирует урикозурический эффект споследующей кристаллизацией мочевой кислоты вканальцах. При применении фенопрофена,индометацина, напроксена, толметина,феноклофенака возникает поражение почек по типунефротического синдрома, требующегоиспользование гемодиализа.

Таким образом, НПВСявляются, с одной стороны, пока незаменимымипрепаратами для лечения ревматическихзаболеваний, с другой, имеют целый ряднежелательных эффектов, связанных как с самимилекарствами, так и с взаимодействием их с инымиактивными химическими соединениями.

Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К

URL

Побочные эффекты НПВС

Побочное действие нестероидныхпротивовоспалительных средств наблюдаетсячасто, т.к. они широко применяются при различныхпатологических состояних, причем нередкобесконтрольно в качестве жаропонижающих иобезболивающих средств (головная боль, “зубная”боль и т.д.). При этом нередко не учитывается, чтоНПВС относятся к средствам с частыми побочнымиявлениями, в том числе серьезными. Так,амидопирин и анальгин во многих странах мираисключены из медицинского применения или резкоограничено их использование ввиду возможнойканцерогенности: в желудочно-кишечном трактепроисходит образование соединений амидопирина снитрозаминами, обладающими канцерогеннымисвойствами. Клиническое применение анальгинадолжно быть резко ограничено или проводиться подтщательным клинико-лабораторным наблюдениемввиду большой частоты развития фатальнойапластической анемии (или агранулоцитоза),молниеносных смертельных исходов, не связанных саллергическими реакциями, необратимойанальгиновой нефропатии.

Наиболее частым осложнениемдля большинства НПВС является поражениежелудочно-кишечного тракта в видеязвообразования. При этом, по данным эндоскопии,язвы желудка и двенадцатиперстной кишкиобразуются у больных артритами в 2-2,5 раза чаще,чем у здоровых лиц (табл. 12.4).

Среди основных побочныхэффектов НПВС (табл. 12.5) следуетуказать на гематологические, среди которыхагранулоцитоз, панцитопения и тромбоцитопения.При этом частота гематологических осложнений уразличных препаратов значительно колеблется. Впрактике наиболее часто встречаются осложненияпри применении фепразона, беноксапрофена,фенклофенака (1 на 17 000-69 000 больных), реже —сулиндака, диклофенака, флурбипрофена (1 на 107 000-187000 больных) и пироксикама (1 на 207 000 пациентов).Наиболее тяжелые гематологические осложнения сосмертельным исходом описаны при применениифенилбутазона и оксифенилбутазона.

Частота тяжелойапластической анемии при лечении фенилбутазономсоставляет 1 на 10 000-20 000 пациентов.

Психические нарушения иневрологические расстройства наблюдаютсяпримерно в 1% случаев и наиболее часто описаны приприменении индометацина и аспирина. При лечениииндометацином часто наблюдаются головная боль,головокружение, депрессия, сонливость,психические расстройства, деперсонализация.

Описаны проявлениясалицилизма (уровень салицилатов в плазме кровиболее 20 мг) в виде тошноты, рвоты, головной боли,синдрома гипервентиляции, психическихрасстройств.

С применением ибупрофенасвязано возникновение токсической амблиопии.Повышен риск этих осложнений у лиц пожилоговозраста и при длительном лечении.

При применении аспиринавыявлены 3 типа реакции идиосинкразии:“аспириновая” астма, уртикарии,ангионевротический отек и анафилактический шок.Возникновение этих реакций возможно у больных,не страдающих лекарственной аллергией.

Тяжелые кожные реакции,наблюдаемые при применении НПВС, включают в себясиндромы Стивенса-Джонсона, Лайла, мультиформнуюэритему и эксфолиативный дерматит.

Так, при применениифенклофенака и фепразона и беноксапрофена идифлунисала мультиформная эритема и токсическийэпидермальный некролиз наблюдаютсясоответственно в 1 случае на 28 000 и

67 000- и 122 000, 131 300 больных,получавших эти препараты. С приемом индометацинаассоциируется появление эксфолиативногодерматита. Производные пропионовой кислоты ифенаматы, диклофенак обычно не дают тяжелыхкожных побочных эффектов.

При лечении НПВС бываютразличные формы поражения печени(холангиолитический и паренхиматозный гепатит) истепени тяжести, от “невинного” повышенияуровня трансаминаз до тяжелого летальноготоксического гепатита.

Наиболее часто встречаютсяпоражения печени при применении фенилбутазона,особенно в больших дозах, индометацина иаспирина (в первую очередь у детей) (табл. 12.6). Из новых средствбольшей гепатотоксичностью обладает фепразон (1случай на 11 300 больных), затем сулиндак,беноксапрофен, фенклофенак (1 на 34 000-69 000пациентов), далее флурбипрофен, диклофенак,азапропазон, дифлунисал (1 на 10 000-21 800 пациентов) ипироксикам (1 на 760 000 больных). Для профилактикинеобратимых поражений печени рекомендуется придлительном лечении ревматоидного артритаисследовать в динамике щелочную фосфатазу иострофазовые белки.

В почках синтезируются иметаболизируются простагландины, которыеучаствуют в регуляции почечного кровотока,клубочковой фильтрации, секреции ренина,канальцевом транспорте ионов и обмене воды.Поэтому НПВС, влияющие на синтез Pg, могутизменять их действие у больных сердечнойнедостаточностью, неолигурической стадии ХПН,нефротическом синдроме, у пожилых больных. Убольных волчаночным нефритом аспирин уменьшаетклиренс эндогенного креатинина на 60%. Ибупрофен,напроксен, фенопрофен могут вызвать острыйканальцевый некроз, а фенилбутазон наряду с этимстимулирует урикозурический эффект споследующей кристаллизацией мочевой кислоты вканальцах. При применении фенопрофена,индометацина, напроксена, толметина,феноклофенака возникает поражение почек по типунефротического синдрома, требующегоиспользование гемодиализа.

Таким образом, НПВСявляются, с одной стороны, пока незаменимымипрепаратами для лечения ревматическихзаболеваний, с другой, имеют целый ряднежелательных эффектов, связанных как с самимилекарствами, так и с взаимодействием их с инымиактивными химическими соединениями.