Фармакология. Анальгетики

Видео: Фармакология

Анальгетики

Общие принципы

Залогом хорошего контроля боли является раннее использование адекватных доз эффективных анальгетиков. При онкологической боли регулярное дозирование важнее дополнительных доз, которые пациент принимает при необходимости- должно быть и «резервное» средство. Нужно продолжать назначать неопиоидные анальгетики, как более сильные- следует использовать инвазивные методики.

Анальгетики при некоторых специфических видах боли

Висцеральная или деафферентационная боль

Иногда ее можно эффективно подавить трициклическими антидепрессантами.

Может быть эффективен триптофан.

При пароксизмальной, дергающей боли можно использовать карбамазепин (Tegretol®).

Боль при mts в кости

Особенно эффективны стероиды, аспирин или НПВС, возможно за счет уменьшения чувствительности А-дельта и С-волокон, вызываемой простагландином- поэтому они могут иметь преимущество по сравнению с ацетаминофеном (АРАР).

Неопиоидные анальгетики

Ацетаминофен

Табл. 1-21. Дозирование ацетаминофена
* гепатотоксичность АРАР: обычно наблюдается при дозах &ge-10 г/д- редко, если доза <4.000 мг. Однако, у алкоголиков, пациентов, соблюдающих пост, а также у тех, кто принимает препараты, активирующие систему цитохрома Р-450, гепатотоксичность может наблюдаться и при меньших дозах (даже при высоких терапевтических дозах)Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)

Противовоспалительные свойства НПВС в основном определяются подавлением активности фермента циклооскигеназы (ЦОГ), участвующего в синтезе простагландинов и тромбоксанов. ЦОГ существует в виде 2 изоформ: ЦОГ-1 (экспрессируется в большинстве тканей и тромбоцитах- считается, что обладает протекторным действием на слизистую желудка) и ЦОГ-2 (экспрессируется в мозге, почках и воспаленных тканях). Большинства НПВС в разной степени блокируют обе изоформы ЦОГ. Однако, новейшие селективные ингибиторы ЦОГ-2 обладают дифференцированным действием.

Характеристика нестероидных противовоспалительных средств (НПВС):

• все назначаются РО за исключением трометамина кеторалака (Toradol®)

• к ним не возникает зависимость

• в отношении болевого контроля обладают дополняющим действием с опиоидными анальгетиками

• НПВС (и АРАР) демонстрируют предельно эффективную («потолочную») доза: максимальная доза, при превышении которой большей аналгезии не достигается. Для аспирина и АРАР это обычно 650-1300 мг- для других НПВС она обычно больше, они также могут обладать более продолжительным действием

• расстройства ЖКТ встречаются часто, более серьезные осложнения: гепатотоксичность95 или язвы ЖКТ с кровотечением или перфорацией встречаются не так часто

• не подтверждено уменьшение частоты ПД на ЖКТ при приеме НПВС с пищей или антацидами. Мизопростол (Cytotec®), простагландин, может быть эффективен для уменьшения эрозий желудка или пептических язв, вызываемых НПВС. Противопоказан при беременности. L: 200 &mu-г РО 4 р/д с едой в течение всего времени, пока больной получает НПВС. При плохой переносимости можно использовать по 100 &mu-г. (ВНИМАНИЕ: провоцирует аборты. Не следует назначать беременным или женщинам, собирающимся вскоре иметь детей).

• большинство НПВС &darr- функции тромбоцитов и &uarr- время кровотечения (неацетилированные салицилаты, напр., салсалат, трисалицилат, набуметон, меньше влияют на функции тромбоцитов). В отличие от других НПВС аспирин связывается ЦОГ необратимо и поэтому &darr- функции тромбоцитов на 8-10 д их жизни

• все НПВС вызывают задержку Na и воды и таят риск НПВС-вызванной нефротоксичности (почечная недостаточность, интерстициальный нефрит, гиперкалемия, задержка Na и воды)

Табл. 1-22. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)
* когда даны пределы дозировки, используйте min эффективную дозу
&Dagger- аспирин обладает уникальной эффективностью в отношении боли, вызванной костными mts
§- ибупрофен имеется в виде суспензии (PediaProfen®) 100 мг/мл- доза для детей в возрасте от 6 мес до 12 лет 5-10 мг/кг, мах 40 мг/кг/д (не разрешен FDA для употребления у детей ввиду возможности возникновения синдрома Рея)
&Delta- в отличие от большинства НПВС набуметон не влияет на функцию тромбоцитовКеторолак трометамин (Toradol®)

Единственное парентеральное НПВС, разрешенное для обезболивания в США. Анальгетический эффект более выражен, чем противовоспалительный. Период полураспада &asymp-6ч. Может использоваться в качестве обезболивающего в следующих ситуациях:
1. когда необходимо избежать седации или угнетения дыхания
2. если больной плохо переносит запоры
3. для пациентов, у которых наркотики вызывают тошноту
4. если есть серьезные опасения наркотической зависимости
5. если использовалось эпидуральное введение морфина и требуется дальнейшая аналгезия без риска угнетения дыхания (наркотические препараты агонистного типа противопоказаны)
6. предосторожности:
A. не рекомендовано применение >72 ч (осложнения описаны в основном при длительном РО приеме)
B. использовать с осторожностью у больных после операции, т.к. из-за угнетения функции тромбоцитов (как и у большинства НПВС) увеличивается время кровотечения (риск ЖКК или другого кровотечения невелик, но он увеличивается у пациентов > 75 лет, при приеме >5 д или в больших дозах94)
C. возникновение раздражения и эрозий ЖКТ возможно даже при в/м использовании, как и при других НПВС (не применяйте при язвенной болезни)
D. как и все другие НПВС используйте с осторожностью у пациентов с риском ПД на почки

L: Парентеральное введение: для однократного введения: 30 мг в/в или 60 мг в/м для здорового взрослого. При многократном введении: 30 мг в/в или в/м через каждые 6 ч при необходимости. Мах доза: 120 мг/д.

При весе <50 кг, возрасте >65 лет или &darr- функции почек (клиренс креатинина <50 мл/мин) все вышеуказаные дозы должны быть &darr- вдвое (мах суточная доза: 60 мг/д).
Парентеральное использование не должно превышать 5 д (лучше ориентироваться на 3 д).

L: РО прием: показан только как продолжение в/в или в/м терапии, а не для обычного использования, как других НПВС. Переход от в/м введения к РО: начните с 10 мг РО каждые 4-6 ч (общая РО и в/м доза должна быть не более 120 мг в день смены). Снабжение: таб по 10 мг.

Селективные ингибиторы ЦОГ-2

По сравнению с неселективными НПВС, эти лекарства не увеличивают время кровотечения, меньше вызывают язвы. Они дороже. Риск для ЖКТ, связанный с длительным приемом, пока адекватно не изучен.

Целекоксиб (Celebrex®)

Селективный ингибитор циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2). Показана эффективность при остеоартрите и ревматоидном артрите94. Разрешение FDA на использование при острой боли ожидается в ближайшем будущем.

Противопоказан пациентам с аллергией к сульфаниламидам.

L: 100 мг РО 2 р/д или 200 мг РО каждый день (дозировка по 200 мг дешевле, но также эффективна). Иногда могут потребоваться дозы большие, чем 200 мг РО 2 р/д, или, например, 3 р/д [напр., при ревматоидном артрите (РА)]. Снабжение: таб по 100 и 200 мг.

Рофекоксиб (Vioxx®)

Селективный ингибитор циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2)99. Разрешен FDA для использование при остеоартрите и острой боли.

L: рекомендуемая начальная доза 12,5 мг РО 1 р/д- мах можно увеличить до 25 мг РО 1 р/д. Рекомендуемая доза при острой боли 25 мг РО 1 р/д на срок до 5 д. Снабжение: таб или жидкая форма по 12,5 и 25 мг.

Гринберг. Нейрохирургия