Фармакология фармакоэкономические аспекты антибактериальной терапии пневмоний

В.Е.Ноников, Т.Д.Константинова, Н.И.Ленкова, И.Н.Аргеткина

Центральная клиническая больница Медицинского центра УД Президента РФ, Москва

Антибактериальная химиотерапия составляет основуэффективного лечения пневмоний. Расходы наантибактериальные препараты весьма значительны, чтоопределяет актуальность изучения эффективных схемлечения, отличающихся экономической рентабельностью.Проблемам фармакоэкономики до последнего времени в нашейстране уделялось мало внимания. Ранее единые цены налекарственные средства устанавливались государством.Осуществлялись централизованная закупка и распределениепрепаратов по регионам и учреждениям. Анализ стоимостиантибактериальных препаратов в рыночных условиях [1, 2]показывает, что ценообразование является многофакторными цены варьируют в широком диапазоне. В то же времястоимость лекарства является лишь существенной частьюзатрат на лечение. Целью настоящего исследованияявлялась фармакоэкономическая оценка различных схемантибактериальной терапии пневмоний. При этомучитывались только прямые расходы: стоимостьантибактериального средства и расходуемых материалов(одноразовые шприцы, иглы, системы для внутривенныхвливаний, стерильные растворы), необходимых длявнутривенного или внутримышечного введения препаратов.Использовали официальный Регистр лекарственных средствРоссии (1997/1998 гг.), в котором приведены оптовые ценына препараты в условных единицах (у. е.), эквивалентныхдоллару США [2], и справочное издание&ldquo-Медицина&rdquo- (Мобиле, 1999). Для наглядностисравнения оценивались стандартные дозировки препаратовдля взрослых и единая продолжительность (7 сут) курсовойтерапии, что соответствует минимальным срокам примененияпрактически всех антибиотиков. Существенно важно оценитьстоимость именно курсовой терапии, а не упаковки илифлакона препарата. В настоящей работе не рассматриваютсядругие аспекты фармакоэкономики: затраты рабочеговремени персонала, частота осложнений, стоимость леченияэтих осложнений.

В течение многих лет в Российской Федерациипрепаратами первого ряда при амбулаторном лечениибронхолегочных инфекций, в том числе и пневмоний легкоготечения, являются ко-тримоксазол (бисептол) иполусинтетические тетрациклины (доксициклин,метациклин). Стоимость курса лечения доксициклином(Россия) является минимальной и составляет 0,24 у. е.При использовании этого же препарата, произведенного зарубежом, лечение обходится значительно дороже(&ldquo-Ciech Polfa&rdquo-, Польша - 1,28 у. е.-&ldquo-Nycomed&rdquo-, Австрия - 1,44 у. е.).Пероральная терапия бисептолом (&ldquo-CiechPolfa&rdquo-, Польша) обходится в 1,4 у. е.

Развитие резистентности некоторых микроорганизмов кэтим препаратам и изменение эпидемиологической ситуацииобусловили в последние годы более широкое применениесовременных макролидов. Фармакоэкономические показателитаблетированных макролидов приведены в табл. 1. Хорошовидно, что эритромицин (Россия) экономически болеецелесообразен - стоимость курсовой терапии составляетлишь 1,68 у. е., т. е. в 7 раз ниже, чем лечениеровамицином или рулидом и в 15 раз - по сравнению свильпрафеном и клацидом. Следует отметить, что частотапобочных явлений у эритромицина выше, и в отношениигемофильной палочки он менее эффективен, чем макролидынового поколения. Особенности фармакокинетикиэритромицина определяют необходимость примененияантибиотика с 6-часовыми интервалами, что менее удобнодля больного. Тем не менее препарат эффективен и имеетмногократные преимущества в стоимости, что немаловажно.Несколько дороже эритромицина макропен (мидекамицин),который используется сравнительно редко, возможно из-замалой осведомленности практических врачей об этомантибиотике.

Таблица 1. Стоимость лечения пероральнымимакролидами

Относительно широко при лечении пневмоний вамбулаторных условиях стали применяться фторхинолоны,что не всегда обосновано, потому что наиболеераспространенные сейчас на отечественном рынке препараты(офлоксацин и ципрофлоксацин) не всегда эффективноподавляют пневмококки и стрептококки. В отличие отпредставленных в табл. 1 данных по макролидам, каждый изкоторых является оригинальным препаратом, в табл. 2приведена стоимость лечения ципрофлоксацином водинаковых дозах, но производимым различными компаниями.Существующие 3-4-кратные различия в ценах ставят передклиницистом принципиально новую задачу - не толькоправильно выбрать антибиотик и определить дозировки, нои ориентироваться в сложной политике цен.

Таблица 2. Стоимость пероральной терапииципрофлоксацином (500 мг/сут)

При проведении антибактериальной терапии пероральностоимость лечения фактически сводится только к затратамна приобретение препарата. В большинстве случаев притерапии пневмоний антибиотики применяются парентерально,причем при пневмониях тяжелого течения предпочтителенвнутривенный путь введения. Стоимость парентеральноголечения антибиотиками значительно выше. Ценапарентерального антибиотика в несколько раз превышаетцену его таблетированной формы. К прямым расходам налечение, кроме стоимости лекарства, добавляется истоимость введения. Из данных табл. 3 видно, чтовнутривенное капельное введение любого антибиотика 3раза в сутки стоит 2,61 у. е., не считая ценыпериферического катетера, который целесообразноустанавливать при терапии, планируемой на несколькодней. Можно отметить, что при внутривенном примененииампициллина или гентамицина стоимость расходуемыхматериалов в 3,5-4 раза выше цены собственноантибиотика.

Таблица 3. Стоимость расходуемыхматериалов для внутривенного введения антибактериальныхсредств

Начальная терапия пневмоний практически всегдаявляется эмпирической, и при пневмониях тяжелого течениянередко применяются сочетания антибиотиков, которыеспособны обеспечить эффективное подавление наиболеевероятных возбудителей. В России при лечении пневмонийнаиболее часто применяются сочетания гентамицина сампициллином или клафораном. Как видно из данных табл.4, стоимость одних суток такого лечения равна стоимости7-дневного курса пероральной терапии. Сочетаниеаугментина с гентамицином может быть оправдано прилечении внутрибольничных пневмоний, когда предполагаетсяналичие резистентных штаммов стафилококков. Сочетаниецефалоспоринов 3-го поколения с макролидами (клафоран +эритромицин) показано при лечении внебольничныхпневмоний в тех случаях, когда нельзя исключитьвероятность легионеллеза. Одновременное назначениеципрофлоксацина и цефтазидима (фортум) оправдано прилечении пневмоний, вызванных синегнойной палочкой.Наконец, при аспирационных пневмониях, которые обычновызываются грамотрицательной флорой и/или анаэробами,может быть целесообразным сочетание фортума, амикацина иметронидазола. Последний вариант сочетанной терапииобходится почти в 27 у. е. в сутки.

Таблица 4. Стоимость сочетаннойвнутривенной антибактериальной терапии при пневмонияхтяжелого течения

Антибиотики-карбапенемы (меронем, тиенам) сегодняявляются препаратами наиболее широкого спектра действия.Они подавляют грамположительные и грамотрицательныебактерии, а также анаэробы. Вне спектра их действияостаются только внутриклеточные микроорганизмы:микоплазма, легионелла, хламидия. Эти антибиотикипозволяют использовать монотерапию вместо сочетанийантибиотиков при эмпирической терапии тяжелых инфекций.Стоимость суточной дозы карбапенемов достигает 80 у. е.При сравнении цен одинаковых доз этих препаратов меронемоказывается дороже, однако стоимость курсового леченияэтим препаратом ниже, так как допустимо использованиеменьших суточных доз, более продолжительное хранениеразведенного антибиотика.

В последние годы в ряде стран успешно применяется такназываемая ступенчатая (step-down) антибактериальнаятерапия [3-8]. При использовании этой методики лечениеначинается с внутривенного (или внутримышечного)применения антибиотика. При достижении клиническогоэффекта (обычно через 2-3 сут), когда парентеральнаяантибактериальная терапия обеспечила улучшение состояниябольного, сопровождающееся снижением или нормализациейтемпературы тела, уменьшением лейкоцитоза, возможенпереход на пероральное применение антибактериальныхсредств, если предполагается хорошая всасываемость. Наэтапе пероральной терапии предпочтительными [7] являютсяпрепараты, показатели фармакокинетики которых позволяютприменять антибиотик 1-2 раза в сутки.

При ступенчатой терапии на всех ее этапах можетиспользоваться один и тот же антибиотик (монотерапия),препараты из одной группы (когда один применяетсяпарентерально, а второй - перорально) илипоследовательная терапия антибиотиками разных групп, ноодинакового спектра действия.

Считается [9], что ступенчатую терапию нельзяприменять при менингите, септическом эндокардите,полирезистентной флоре, плохой всасываемости. Правильноприменяемая ступенчатая терапия не уступает поэффективности парентеральному лечению, приводит ксокращению числа осложнений, связанных с инъекциями ивнутривенными катетерами. Стоимость лечения снижается нетолько вследствие различной цены на парентеральные итаблетированные препараты, но и за счет значительногоуменьшения расхода шприцев, капельниц, стерильныхрастворов. Сокращаются затраты рабочего времениперсонала на выполнение назначений.

Изучение вопроса о возможности ступенчатойантибактериальной терапии улучшить экономическиепараметры лечения пульмонологических больных (без ущербадля качества) показало следующее (табл. 5). Стоимостьперорального применения препаратов в 6-12 раз ниже, чемиспользование этих же лекарственных средств внутривенно.В то же время таблетированные препараты не всегда могутобеспечить необходимую эффективность лечения, особеннопри пневмониях тяжелого течения. При ступенчатой схемепациенты получают внутривенно лишь 30% курсовой дозыантибиотика, что приводит к значительному снижениюстоимости лечения. Так, при использовании амоксиклава7-дневная ступенчатая терапия одного больного обходитсяна 71,1 у. е. меньше, чем внутривенное лечение той жепродолжительности. При 7-дневном ступенчатом лечениировамицином обеспечивается снижение стоимости лечениябольного на 79,65 у. е. по сравнению с курсовойвнутривенной терапией. При лечении таривидом ступенчатыйметод снижает стоимость лечения на 84 у. е.

Таблица 5. Стоимость курса (7 дней)антибактериальной монотерапии в различных режимах

Таким образом, ступенчатая терапия по своейэффективности не уступает парентеральнойантибактериальной терапии, но по стоимости ниже всреднем на 60%.

Заключение

Пероральное применение антибактериальных средствнаиболее экономично, однако не может обеспечитьоптимальной терапией всех больных пневмониями. Болееэффективно парентеральное введение антибиотиков, котороенередко требует значительных финансовых затрат, особеннопри использовании сочетания антибиотиков и внутривенныхинфузиях. Ступенчатая антибактериальная терапия можетобеспечить эффективную терапию пневмоний. Средняяпродолжительность парентерального примененияантибиотиков составляет 2-3 дня, а пероральная терапияпроводится 5-7 дней. Предпочтительной представляетсямонотерапия, потому что на этапе парентерального леченияоценивается не только эффективность, но и переносимостьлекарственного средства, что может быть существенным длялиц с аллергическими заболеваниями.

Ступенчатая антибактериальная терапия экономическиболее целесообразна. При ее использовании стоимостьлечения снижается на 30-60%. На этапе парентеральногоприменения антибиотиков в зависимости от выбранногопрепарата может использоваться и внутривенный (болеедорогой) и внутримышечный путь введения.

Литература:

1. Медицина // Мобиле. 1999- 30(204):298 с.
2. Оптовые цены на лекарственные средства //Регистр лекарственных средств России / под ред. Ю.Ф. Крылова. Изд. 5. М.,1997/1998-878 с.
3. Буданов С. В. Ступенчатая антибиотикотерапияинфекций // Клинический вестник. 1996-4:20-2
4. Ноников В. Е., Макарова О. В., Минаев В. И.,Константинова Т. Д. Применение ровамицина прилечении бронхолегочных инфекций // Клин. фармакол. итерапия 1995-4(1):18-21.
5. Ноников В. Е., Ленкова Н. И., Макарова О. В.,Ритчик Л. А. Ступенчатая терапия офлоксациномбронхолегочных заболеваний // Антибиотики ихимиотерапия. 1996-41(9):50-2.
6. Ноников В. Е., Константинова Т. Д., Ленкова Н.И., Минаев В. И., Ритчик Л. А. Эффективностьамоксициллин/клавуланата калия при лечениибронхолегочных инфекций в стационаре // Антибиотикии химиотерапия. 1997-42(10):15-8.
7. Conly J., Low D. Intravenouse to oral antibioticstepdown therapy: improving the quality of care andreducting costs // Can J Infect Dis 1995-6(Suppl.A):3-5.
8. Vogel F. Sequental Therapy in the HospitalManagement of Lower Respiratory Infections // Amer JMed. 1995-99(Suppl. 6B):14-9.
9. Ramirez J. Advances in antibiotic use: switchtherapy // Curr Ther Res. 1994-55(Suppl. A):30-4.

В.Е.Ноников, Т.Д.Константинова, Н.И.Ленкова, И.Н.Аргеткина

Центральная клиническая больница Медицинского центра УД Президента РФ, Москва

Антибактериальная химиотерапия составляет основуэффективного лечения пневмоний. Расходы наантибактериальные препараты весьма значительны, чтоопределяет актуальность изучения эффективных схемлечения, отличающихся экономической рентабельностью.Проблемам фармакоэкономики до последнего времени в нашейстране уделялось мало внимания. Ранее единые цены налекарственные средства устанавливались государством.Осуществлялись централизованная закупка и распределениепрепаратов по регионам и учреждениям. Анализ стоимостиантибактериальных препаратов в рыночных условиях [1, 2]показывает, что ценообразование является многофакторными цены варьируют в широком диапазоне. В то же времястоимость лекарства является лишь существенной частьюзатрат на лечение. Целью настоящего исследованияявлялась фармакоэкономическая оценка различных схемантибактериальной терапии пневмоний. При этомучитывались только прямые расходы: стоимостьантибактериального средства и расходуемых материалов(одноразовые шприцы, иглы, системы для внутривенныхвливаний, стерильные растворы), необходимых длявнутривенного или внутримышечного введения препаратов.Использовали официальный Регистр лекарственных средствРоссии (1997/1998 гг.), в котором приведены оптовые ценына препараты в условных единицах (у. е.), эквивалентныхдоллару США [2], и справочное издание&ldquo-Медицина&rdquo- (Мобиле, 1999). Для наглядностисравнения оценивались стандартные дозировки препаратовдля взрослых и единая продолжительность (7 сут) курсовойтерапии, что соответствует минимальным срокам примененияпрактически всех антибиотиков. Существенно важно оценитьстоимость именно курсовой терапии, а не упаковки илифлакона препарата. В настоящей работе не рассматриваютсядругие аспекты фармакоэкономики: затраты рабочеговремени персонала, частота осложнений, стоимость леченияэтих осложнений.

В течение многих лет в Российской Федерациипрепаратами первого ряда при амбулаторном лечениибронхолегочных инфекций, в том числе и пневмоний легкоготечения, являются ко-тримоксазол (бисептол) иполусинтетические тетрациклины (доксициклин,метациклин). Стоимость курса лечения доксициклином(Россия) является минимальной и составляет 0,24 у. е.При использовании этого же препарата, произведенного зарубежом, лечение обходится значительно дороже(&ldquo-Ciech Polfa&rdquo-, Польша - 1,28 у. е.-&ldquo-Nycomed&rdquo-, Австрия - 1,44 у. е.).Пероральная терапия бисептолом (&ldquo-CiechPolfa&rdquo-, Польша) обходится в 1,4 у. е.

Развитие резистентности некоторых микроорганизмов кэтим препаратам и изменение эпидемиологической ситуацииобусловили в последние годы более широкое применениесовременных макролидов. Фармакоэкономические показателитаблетированных макролидов приведены в табл. 1. Хорошовидно, что эритромицин (Россия) экономически болеецелесообразен - стоимость курсовой терапии составляетлишь 1,68 у. е., т. е. в 7 раз ниже, чем лечениеровамицином или рулидом и в 15 раз - по сравнению свильпрафеном и клацидом. Следует отметить, что частотапобочных явлений у эритромицина выше, и в отношениигемофильной палочки он менее эффективен, чем макролидынового поколения. Особенности фармакокинетикиэритромицина определяют необходимость примененияантибиотика с 6-часовыми интервалами, что менее удобнодля больного. Тем не менее препарат эффективен и имеетмногократные преимущества в стоимости, что немаловажно.Несколько дороже эритромицина макропен (мидекамицин),который используется сравнительно редко, возможно из-замалой осведомленности практических врачей об этомантибиотике.

Таблица 1. Стоимость лечения пероральнымимакролидами

Относительно широко при лечении пневмоний вамбулаторных условиях стали применяться фторхинолоны,что не всегда обосновано, потому что наиболеераспространенные сейчас на отечественном рынке препараты(офлоксацин и ципрофлоксацин) не всегда эффективноподавляют пневмококки и стрептококки. В отличие отпредставленных в табл. 1 данных по макролидам, каждый изкоторых является оригинальным препаратом, в табл. 2приведена стоимость лечения ципрофлоксацином водинаковых дозах, но производимым различными компаниями.Существующие 3-4-кратные различия в ценах ставят передклиницистом принципиально новую задачу - не толькоправильно выбрать антибиотик и определить дозировки, нои ориентироваться в сложной политике цен.

Таблица 2. Стоимость пероральной терапииципрофлоксацином (500 мг/сут)

При проведении антибактериальной терапии пероральностоимость лечения фактически сводится только к затратамна приобретение препарата. В большинстве случаев притерапии пневмоний антибиотики применяются парентерально,причем при пневмониях тяжелого течения предпочтителенвнутривенный путь введения. Стоимость парентеральноголечения антибиотиками значительно выше. Ценапарентерального антибиотика в несколько раз превышаетцену его таблетированной формы. К прямым расходам налечение, кроме стоимости лекарства, добавляется истоимость введения. Из данных табл. 3 видно, чтовнутривенное капельное введение любого антибиотика 3раза в сутки стоит 2,61 у. е., не считая ценыпериферического катетера, который целесообразноустанавливать при терапии, планируемой на несколькодней. Можно отметить, что при внутривенном примененииампициллина или гентамицина стоимость расходуемыхматериалов в 3,5-4 раза выше цены собственноантибиотика.

Таблица 3. Стоимость расходуемыхматериалов для внутривенного введения антибактериальныхсредств

Начальная терапия пневмоний практически всегдаявляется эмпирической, и при пневмониях тяжелого течениянередко применяются сочетания антибиотиков, которыеспособны обеспечить эффективное подавление наиболеевероятных возбудителей. В России при лечении пневмонийнаиболее часто применяются сочетания гентамицина сампициллином или клафораном. Как видно из данных табл.4, стоимость одних суток такого лечения равна стоимости7-дневного курса пероральной терапии. Сочетаниеаугментина с гентамицином может быть оправдано прилечении внутрибольничных пневмоний, когда предполагаетсяналичие резистентных штаммов стафилококков. Сочетаниецефалоспоринов 3-го поколения с макролидами (клафоран +эритромицин) показано при лечении внебольничныхпневмоний в тех случаях, когда нельзя исключитьвероятность легионеллеза. Одновременное назначениеципрофлоксацина и цефтазидима (фортум) оправдано прилечении пневмоний, вызванных синегнойной палочкой.Наконец, при аспирационных пневмониях, которые обычновызываются грамотрицательной флорой и/или анаэробами,может быть целесообразным сочетание фортума, амикацина иметронидазола. Последний вариант сочетанной терапииобходится почти в 27 у. е. в сутки.

Таблица 4. Стоимость сочетаннойвнутривенной антибактериальной терапии при пневмонияхтяжелого течения

Антибиотики-карбапенемы (меронем, тиенам) сегодняявляются препаратами наиболее широкого спектра действия.Они подавляют грамположительные и грамотрицательныебактерии, а также анаэробы. Вне спектра их действияостаются только внутриклеточные микроорганизмы:микоплазма, легионелла, хламидия. Эти антибиотикипозволяют использовать монотерапию вместо сочетанийантибиотиков при эмпирической терапии тяжелых инфекций.Стоимость суточной дозы карбапенемов достигает 80 у. е.При сравнении цен одинаковых доз этих препаратов меронемоказывается дороже, однако стоимость курсового леченияэтим препаратом ниже, так как допустимо использованиеменьших суточных доз, более продолжительное хранениеразведенного антибиотика.

В последние годы в ряде стран успешно применяется такназываемая ступенчатая (step-down) антибактериальнаятерапия [3-8]. При использовании этой методики лечениеначинается с внутривенного (или внутримышечного)применения антибиотика. При достижении клиническогоэффекта (обычно через 2-3 сут), когда парентеральнаяантибактериальная терапия обеспечила улучшение состояниябольного, сопровождающееся снижением или нормализациейтемпературы тела, уменьшением лейкоцитоза, возможенпереход на пероральное применение антибактериальныхсредств, если предполагается хорошая всасываемость. Наэтапе пероральной терапии предпочтительными [7] являютсяпрепараты, показатели фармакокинетики которых позволяютприменять антибиотик 1-2 раза в сутки.

При ступенчатой терапии на всех ее этапах можетиспользоваться один и тот же антибиотик (монотерапия),препараты из одной группы (когда один применяетсяпарентерально, а второй - перорально) илипоследовательная терапия антибиотиками разных групп, ноодинакового спектра действия.

Считается [9], что ступенчатую терапию нельзяприменять при менингите, септическом эндокардите,полирезистентной флоре, плохой всасываемости. Правильноприменяемая ступенчатая терапия не уступает поэффективности парентеральному лечению, приводит ксокращению числа осложнений, связанных с инъекциями ивнутривенными катетерами. Стоимость лечения снижается нетолько вследствие различной цены на парентеральные итаблетированные препараты, но и за счет значительногоуменьшения расхода шприцев, капельниц, стерильныхрастворов. Сокращаются затраты рабочего времениперсонала на выполнение назначений.

Изучение вопроса о возможности ступенчатойантибактериальной терапии улучшить экономическиепараметры лечения пульмонологических больных (без ущербадля качества) показало следующее (табл. 5). Стоимостьперорального применения препаратов в 6-12 раз ниже, чемиспользование этих же лекарственных средств внутривенно.В то же время таблетированные препараты не всегда могутобеспечить необходимую эффективность лечения, особеннопри пневмониях тяжелого течения. При ступенчатой схемепациенты получают внутривенно лишь 30% курсовой дозыантибиотика, что приводит к значительному снижениюстоимости лечения. Так, при использовании амоксиклава7-дневная ступенчатая терапия одного больного обходитсяна 71,1 у. е. меньше, чем внутривенное лечение той жепродолжительности. При 7-дневном ступенчатом лечениировамицином обеспечивается снижение стоимости лечениябольного на 79,65 у. е. по сравнению с курсовойвнутривенной терапией. При лечении таривидом ступенчатыйметод снижает стоимость лечения на 84 у. е.

Таблица 5. Стоимость курса (7 дней)антибактериальной монотерапии в различных режимах

Таким образом, ступенчатая терапия по своейэффективности не уступает парентеральнойантибактериальной терапии, но по стоимости ниже всреднем на 60%.

Заключение

Пероральное применение антибактериальных средствнаиболее экономично, однако не может обеспечитьоптимальной терапией всех больных пневмониями. Болееэффективно парентеральное введение антибиотиков, котороенередко требует значительных финансовых затрат, особеннопри использовании сочетания антибиотиков и внутривенныхинфузиях. Ступенчатая антибактериальная терапия можетобеспечить эффективную терапию пневмоний. Средняяпродолжительность парентерального примененияантибиотиков составляет 2-3 дня, а пероральная терапияпроводится 5-7 дней. Предпочтительной представляетсямонотерапия, потому что на этапе парентерального леченияоценивается не только эффективность, но и переносимостьлекарственного средства, что может быть существенным длялиц с аллергическими заболеваниями.

Ступенчатая антибактериальная терапия экономическиболее целесообразна. При ее использовании стоимостьлечения снижается на 30-60%. На этапе парентеральногоприменения антибиотиков в зависимости от выбранногопрепарата может использоваться и внутривенный (болеедорогой) и внутримышечный путь введения.

Литература:

1. Медицина // Мобиле. 1999- 30(204):298 с.
2. Оптовые цены на лекарственные средства //Регистр лекарственных средств России / под ред. Ю.Ф. Крылова. Изд. 5. М.,1997/1998-878 с.
3. Буданов С. В. Ступенчатая антибиотикотерапияинфекций // Клинический вестник. 1996-4:20-2
4. Ноников В. Е., Макарова О. В., Минаев В. И.,Константинова Т. Д. Применение ровамицина прилечении бронхолегочных инфекций // Клин. фармакол. итерапия 1995-4(1):18-21.
5. Ноников В. Е., Ленкова Н. И., Макарова О. В.,Ритчик Л. А. Ступенчатая терапия офлоксациномбронхолегочных заболеваний // Антибиотики ихимиотерапия. 1996-41(9):50-2.
6. Ноников В. Е., Константинова Т. Д., Ленкова Н.И., Минаев В. И., Ритчик Л. А. Эффективностьамоксициллин/клавуланата калия при лечениибронхолегочных инфекций в стационаре // Антибиотикии химиотерапия. 1997-42(10):15-8.
7. Conly J., Low D. Intravenouse to oral antibioticstepdown therapy: improving the quality of care andreducting costs // Can J Infect Dis 1995-6(Suppl.A):3-5.
8. Vogel F. Sequental Therapy in the HospitalManagement of Lower Respiratory Infections // Amer JMed. 1995-99(Suppl. 6B):14-9.
9. Ramirez J. Advances in antibiotic use: switchtherapy // Curr Ther Res. 1994-55(Suppl. A):30-4.