Педиатрия-вакцинация и поствакцинальные осложнения

URL

Целью специфической профилактики является не только создание индивидуальногоиммуни-тета ( невосприимчивости), но главным образом формированиеколлективного иммунитета. Поэтому специфическая профилактика являетсяважнейшим фактором борьбы с детскими ин-фекциями.
Наша страна подписала международную конвенцию по вакцинации. Согласноэтому докумен-ту должно быть привито до 1996 года - 95% детскогонаселения. Если это сделать во всем мире то ни один человек не заболееткорью, полиомиелитом и т.д.
Однако в Санкт-Петербурге против кори привито всего 47% детей. БЦЖвакциной привито 65% детей. Таким образом создать в таких условияхколлективный иммунитет представля-ется сложным.
Периодичность заболеваемости для каждой детской инфекции разная:вспышки коклюша повторяются через 1-3 года, кори через 2-4 года,скарлатины через 5-7 лет, дифтерии через 7-10 лет, полиомиелитачерез 10-12 лет. Периодичность заболевания связана с накоплениемнеимунной прослойки. Если эта прослойка более 30%, то вспышки будутпо-стоянно повторяться. Поэтому то и необходимо создание коллективногоиммунитета ( 95% привитых детей), только в этом случае можно победитьлюбую управляемую инфекцию ( то есть воздушно-капельную). Однакоза последние годы выявляется четкая тенденция к уменьшению иммуннойпрослойки детей в возрасте первых трех лет жизни к кори, коклюшу,дифтерии, полиомиелиту. Это происходит за счет широкого и не всегдадостаточно оп-равданного освобождения детей от вакцинации. И этосвязано с боязнью развития по-ствакцинальных реакций и поствакцинальныхосложнений. Имеющиеся в инструкциях и на-ставлениях сведения о противопоказанияхк вакцинации не всегда охватывают весь круг вопросов встающих передврачом. А при появлении поствакцинальных реакций как правило идетотрицательная реакция со стороны родителей и средств массовой информации.
Отбор детей для профилактических прививок.
Перед началом вакцинации необходимо уточнить анамнез и состояниездоровья ребенка. Все здоровые дети подлежат профилактическим прививкамсогласно календарю иммунизации , утвержденного Министерством ЗдравоохраненияРоссийской Федерации. Детей с различны-ми отягащающими анамнез факторамиследует отнести в " группу риска" по возможности развитияпоствакцинальных реакций и осложнений. Вакцинация их должна проводитсяс осторожностью. Нередко требуется дополнительное обследование иконсультация специали-ста. Для этих детей составляется индивидуальныйграфик иммунизации и проведение этой иммунизации с использованиеммер профилактики поствакцинальных осложнений. В одном случае этоназначение десенсебилизирующих препаратов до и после вакцинации,в другом - гамма-глобулина. И этот график обосновывается в картеразвития ребенка. Противопо-казаний к иммунизации не существует,все дети должны быть иммунизированы. Но! В за-висимости от данныханамнеза и результатов обследования выделяются 4 группы риска:
1 ГРУППА- дети у которых подозревается или есть поражение ЦНС. Здесьвыделяют 4 под-группы:
1. С вероятным поражением нервной системы: например со слов матери- были стреми-тельные роды - это вероятное поражение ЦНС, или напримерроды были нормальные и ребенок закричал не сразу - сначала что брызгали,вливали и т.п - вероятно это бы-ла гипоксия или асфиксия - при которыхсосуды мозга расширяются в результате этого может быть кровоизлияниепутем диапедеза, разрыва сосудов, а если ребенок недоно-шенный (36недель) то у него остался герминальный матрикс ( откуда растут клеткимозга) поражение которого ведет нарушению развития мозга. Поэтомупри рождении недоношенного ребенка его аккуратно кладут в кюветуи внутрикровной температурой ( 37.7 градусов , а перепады температурыведут к поражению ЦНС). Например роды были нормальный, закричалсразу же, а вы спрашиваете: " А когда приложили к груди ре-бенка?"- а мать отвечает что на 3 день, потому что были разрывы. Или ребенокне сразу взял грудь. Или взял нормально грудь, но вдруг посинел.
2. Документированное поражение нервной системы, органическое поражениеголовного моз-га - абсцесс, кровоизлияние в головной мозг, гидроцефальныйсиндром и т.д.)
3. дети , перенесшие различные формы нейроинфекции ( менингиты,энцефалиты, менинго-энцефалиты и т.д.).
4. дети , имевшие в анамнезе судорожные приступы различного характераили различные пароксизмальные состояния.

2 ГРУППА - дети, склонные к различным аллергическим реакциям,имевшие в анамнезе заболевания либо кожи, либо респираторные заболевания,либо пищеварительного тракта ( аллергодерматозы, экссудативно-катаральныйдиатез, отек Квинке, крапивница, ложный круп и т.д.)

3 ГРУППА - часто и длительно болеющие дети ( ЧБД). Многократноболеющие воспалитель-ными заболеваниями верхних или нижних дыхательныйпутей ( например ОРВИ, отит - один, другой, третий):
· длительный субфебрилитет ( может быть связан с хронической инфекцией,или диэнце-фальным синдромом),
· плохие прибавки в весе или остановка в прибавки в весе что говорито том, что ре-бенок дистрофируется ( недостаток белка , а значити недостаточная выработка анти-тел).
· транзиторная патология в моче.
· дети получившие иммунодепресивную терапию

4 ГРУППА - дети с местными и общими патологическими реакциямина прививки и поствак-цинальными осложнениями в анамнезе.

Принадлежность ребенка к той или иной группе риска фиксируетсяв двух картах: в исто-рии развития ребенка (форма 63) и в прививочнойкарте (форма 112).

ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ ПРИВИВОК.
1. Обязательный осмотр ребенка перед прививкой с заключением чторебенок здоров и подписью врача в индивидуальной карте.
2. Обязательная термометрия перед тем как сделать прививку.
3. Исключить заболевание ребенка перед прививкой не менее 1 месяцас периодом рекон-валесценции (то есть после ОРЗ прививка возможнане раньше чем через 1 месяц).
4. Вакцинация проводится только в специальном кабинете и лучшедля каждой вакцины иметь свой кабинет.
5. Вакцинация проводится только специально обученным медицинскимработником.
6. Соблюдение декретированных сроков.
7. Строгий контроль за правилами хранением и транспортировкойвакцины. Вакцины хра-нятся в холодильнике и два раза в сутки прививочнаясестра должна измерять темпе-ратуру в холодильнике и записыватьее. Если по какой-либо причине температура из-менилась - все вакциныуничтожаются.
8. В карточке ребенка обязательно указывается серия, номер и срокгодности вакцины. Если ребенок вдруг дал на этот номер и сериюосложнение ( а сведения подаются в СЭС) и если в СЭС на эту сериюнасчитывают 5 и более осложнений эта серия списыва-ется.

Видео: From vaccinated infants die | From vaccination infants die

КАЛЕНДАРЬ ПРИВИВОК.
1. БЦЖ ( BCG - сокращение от бацилла Кальмета-Герена - bacillusCalmett - Gerren). Для лучшего запоминания можно расшифроватькак " бациллы ценные живые". Живые ослаб-ленные микобактериитуберкулеза вакционного штамма БЦЖ в 1.5% растворе глутамата.
Вакцинация: на 5-7 день жизни в родильном доме в верхнюю третьлевого плеча внутри-кожно. Ревакцинация проводится :
1. в 6-7 лет (1 класс).
2. В 11-12 лет (5 класс).
3. В 16-17 лет (10 класс).
И далее каждые 5-7 лет до 30 лет ПРИ ОТРИЦАТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ МАНТУ( РЕАКЦИЯ МАНТУ ПРОВОДИТСЯ ЕЖЕГОДНО!). Детям ослабленным и рожденнымс массой тела менее 2300 делает-ся прививка вакциной БЦЖ-М (minima).Если рубчик не сформировался, то в 6 месяцев проводят ревакцинацию( перед этим обязательно выполняется реакция Манту). Влево плечоделается потому что раньше делали в правое плечо прививку от оспы,а в левое от туберкулеза , для того чтобы удобнее было искать.До 1970 года делали скарификацию, а после стали делать внутрикожно.

2. ПОЛИОМИЕЛИТНАЯ ВАКЦИНА (тривакцина Себина) состоит из 3-хсеротипов вируса. Содер-жит живые ослабленные полиомиелитные вирусы.
Вакцинация проводится с 3-х месяцев ( третий месяц начинаетсятогда когда ребенка 2 месяца и один час) - трижды с интервалом1.5 месяца перорально в драже или каплях. Лучше в драже, так какв каплях можно передозировать.
Ревакцинация:
1. на 2-м году жизни дважды с интервалом 1.5 месяца.
2. На 3-м году жизни с интервалом 1.5 месяца дважды.
3. В 7-8 лет однократно.
4. В 15-16 лет однократно.

3. АКДС ( АДСОРБИРОВАННАЯ КОКЛЮШНО-ДИФТЕРИЙНАЯ СТОЛБНЯЧНАЯ ВАКЦИНА).Представляет собой очищенные анатоксины : дифтерийный и столбнячный( нельзя говорить анатоксин дифетрии и столбняка - сразу поставятпару на экзамене) , а также взвесь убитых кок-люшных микроорганизмовадсорбированных на гидроокиси алюминия. Если вас спрашивают чемпроводится специфическая профилактика дифтерии то вы должны ответить, что специ-фическая профилактика дифтерии проводится очищеннымдифтерийным анатоксином входящим в состав адсорбированной коклюшно-дифтерийнойстолбнячной вакцины. ( если ответите что проводится АКДС - вамбудет на экзамене пара).
Вакцинация проводится с 3-х месяцев трижды с интервалом в 1.5месяца по 0.5 мл внут-римышечно (вместе в полиомиелитной вакциной).
Ревакцинация:
1. Первая ревакцинация проводится через 1,5 - 2 года после третьейвакцинации. АКДС.
2. В 9 лет - АДС-М ( без коклюшного компонента).
3. В 16 лет - АДС-М
4. в 26 лет - АДС-М
5. Далее каждые 10 лет до 56 лет ( для тех, кто имеет многочисленныеконтакты с людь-ми).
Если ребенок ослаблен, либо с аллергопатологией, то его можнопрививать сразу АДС-М ( в 3 и 4.5 месяца) и дальше через 5-9 месяцеводнократно. Старшие дети прививаются также как и АКДС.
Таким образом профилактика коклюша проводится взвесью убитых коклюшныхмикроорганиз-мов входящих в состав АКДС с 3- мес трижды с интервалом1.5 месяца , первая ревакци-нация через 1.5 - 2 года и все!!!!!.

4. ПРОТИВОКОРЕВАЯ ВАКЦИНА. Содержит живые ослабленные коревыевирусы штамма Л 16 ( предложена Ленинградским профессором Смородинцевым).
Вакцинация в 12 месяцев однократно подкожно.
Ревакцинация в 6-7 лет подкожно по 0.5 мл.обязательно проверяюттитр антител противо-коревых ( РТГА - 1/4, РПГА - титр 1/10 ивыше - проверка напряженности иммунитета). Эти титры указываютна хороший противокоревой иммунитет и в случае контакта с больнымкорью противокоревой гамма-глобулин можно не вводить.

5. ПРОТИВОПАРОТИТНАЯ ВАКЦИНА. Представляет собой живые ослабленныепаротитные виру-сы штамма Л3. Вакцинация в 14 месяцев однократно.

Видео: вакцинация против пневмококковой инфекции

Причины заболеваемости среди привитых детей.
1. Использование инактивированной вакцины ( неправильное хранениеили транспортиров-ка)
2. нарушение техники введения вакцины ( горячий шприц, или слетаетшприц и иглы).
3. Использование вакцины через один час и более после разведения.
4. Несоблюдение интервала между введениями вакцин и гамма-глобулина- например если сразу ввели гамма-глобулин и вакцину - одно другоеобезвредит.

Поствакцинальные осложнения.
БЦЖ:
1. усиленная местная реакция - инфильтрат более 10 мм и некрозс длительно мокнущей поверхностью
2. холодный абсцесс - плотный инфильтрат на месте введения вакцины,как результат подкожного введения ( нужно вводить внутрикожно).
3. Регионарный лимфаденит - плотный безболезненный увеличенныйлимфоузел, на 6-8 не-деле появляется флюктуация, свищ и затемкальцификация лимфоузла.
4. Келлоидные рубцы - на месте введения вакцины образуется рубецдиаметром 2 -2.5 см, с выраженным зудов. Келлоидные рубцы оперироватьнельзя, так как будут еще большие рубцы.
5. Поражение кожи типа волчанки (остеомиелит, кератоконъюктивит)
6. генерализация инфекции ( очень редко).
ПОЛИОМИЕЛИТНАЯ ВАКЦИНА.
1. Аллергическая реакция ( дерматит, отек Квинке, крапивница)
2. легкие парезы , параличи ( при передозировке вакцины - вакциноассоциированныйпо-лиомиелит)
3. дисфункция кишечника

АКДС - дает наиболее большее количество осложнений , за счеткоклюшного компонента.
1. Сильная общая реакция - гипертермия, интоксикация, беспокойство
2. плотный инфильтрат на месте введения диаметром более 2 см,может нагнаиваться с образованием абсцесса или флегмоны.
3. Осложнения со стороны ЦНС:
· пронзительный крик или визг ребенка после введения вакцины (является абсолютным противопоказанием к ревакцинации).
· Судорожный синдром ( возникает как правило на 2-3 день послевакцинации).
· Малые судорожные припадки ( по типу pti mal - кивки, клевки.
· Энцефаломиелит или энцефалопатия либо энцефалит сопровождающиесядлительными судо-рожными состояниями.
· Судорожный синдром на фоне гипертермии сопровождающийся потерейсознания
4. аллергические осложнений ( сыпь, отек Квинке, обструктивныйсиндром, ложный круп и т.д.
5. коматозные реакции.

КОРЕВАЯ ВАКЦИНА
1. гипертермия
2. кореподобная сыпь ( но в отличие от кори нет этапности высыпанийи интоксикации).
3. Фебрильные судороги
4. поствакцинальный энцефалит
5. аллергические реакции
6. тромбоцитопеническая пурпура

ПРОТИВОПАРОТИТНАЯ ВАКЦИНА. Как правило осложнений не дает , ноиногда бывают:
1. токсические реакции ( повышение температуры , боли в животе,однократная рвота).
2. Энцефалитические реакции или судорожный синдром ( на 7-12 деньпосле вакцинации).
3. Аллергические реакции ( типа крапивницы, отека Квинке).
4. Серозный менингит ( с 5 по 21 день после вакцинации). Нужнодифференцировать с ме-нингитами другой этиологии.

МЕДИЦИНСКИЕ ОТВОДЫ ОТ ПРИВИВОК.
1. Острые заболевания инфекционной и неинфекционной природы включаяпериод реконва-лесценции - не ранее 1 мес после выздоровления.
2. Вирусный гепатит А - не ранее 6 мес после выздоровления.
3. Сывороточный гепатит В - не ранее 12 мес.
4. Менингококковая инфекция - не ранее 6 мес после выздоровления.
5. Открытая форма туберкулеза - после выздоровления по заключениюфтизиатра.
6. Сепсис новорожденных и ГБН - не ранее 12 мес.
7. Поражение кожи типа пиодермии , пузырчатки , абсцесса, флегмоны- по выздоровле-нию, для БЦЖ - не ранее чем через 6 мес.
8. Тонзиллит и кишечная инфекция - не ранее 6 мес.
9. Недоношенные дети - вопрос решается индивидуально с учетомобщего состояния ребен-ка при достижении им нормальных возрастныхпоказателей физического развития.
10. Внутриутробная гипотрофия 2-3 степени. Прививают не ранее, чем через 6 мес после выздоровления при нормальных возрастныхвесо-ростовых показателях.

P. S. Если возникла вспышка коклюшной инфекции, то срочной вакцинациинепривитых де-тей не проводят. Только коклюш не требует экстреннойвакцинации.