Первая медицинская помощь. Вакцинация детей на фоне заболеваний и у отдельных групп детей

Острые заболевания

Вакцинацию проводят после стихания острых явлений и ликвидации состояний, при которых может возникнуть осложнение. Даже диарея для введения ОПВ не является противопоказанием.

Вакцинация лиц, имевших контакт с инфекционным больным. Формально контакт с инфекцией не является противопоказанием для вакцинации детей. ЖКВ, ЖПВ, ОПВ, АДС (АД-М, АС и др.), ВГВ вводят в первые сутки после контакта, лучше с одновременным введением иммуноглобулина (не позднее 48 часов) с первой дозой вакцины, но в разные участки тела, в дозе 0,12 мл/кг (не меньше 6 МЕ).

Хронические болезни

Прививать детей надо в периоде ремиссии основного заболевания. Причем светлый промежуток не должен превышать 1-2 месяцев.

Частые ОРВИ

Детей из группы ЧБД можно вакцинировать через 1-2 недели после выздоровления очередного ОРЗ.
Сердечно-сосудистые болезни. Вакцинируются больные при минимальных гемодинамических сдвигах, в том числе на фоне сердечных препаратов.

Хронический гепатит

Вакцинируются больные при минимальной биохимической активности или на фоне ее снижения (можно при АЛАТ, в 2-4 раза превышающем норму).

Болезни почек

Вакцинация детей, больных хроническим пиелонефритом или гломерулонефритом, проводится только на фоне стойкой ремиссии (см. ниже).

Муковисцидоз

Вакцинация проводится только в светлый промежуток болезни, обязательно в соответствии с календарем прививок, потому что эти больные очень тяжело переносят инфекции.

Эндокринопатии не представляют затруднений при адекватной заместительной терапии инсулином, кортизолом и другими гормонами.

Болезни крови

При гемофилии не рекомендуется вводить вакцины внутримышечно, лучше — подкожно. При тромбоцитопенической пурпуре вакцинируются больные только в период ремиссии, АКДС— по эпидпоказаниям.

Операции

Дети вакцинируются за 1 месяц до плановой операции или через 1 месяц — после них.

Недоношенные дети

Не надо прививать БЦЖ при массе меньше 2000 г, но лучше прививать до достижения 2-х месяцев на 2-м этапе выхаживания — БЦЖ-М.

АКДС при многократном введении у глубоко недоношенных вызывает высокий титр АТ.

ВГВ нужно вводить в первые 12 часов после родов детям с массой тела больше 1500 г, от матерей — носителей ВГВ, рекомендуется одновременное введение специфического (против ВГВ) иммуноглобулина человека в дозе 100 МЕ.

Неврологические заболевания

Потенциальную опасность к вакцинации детей с патологией ЦНС имеет АКДС-вакцина. Абсолютным противопоказанием для введения коклюшного компонента является прогрессирование неврологических и энцефалопатических состояний, усиление афебрильных судорожных явлений. При быстром прогрессировании заболевания не делают никаких прививок.

Учитывая, что к 3-месячному возрасту у подавляющего большинства детей с так называемой перинатальной энцефалопатией наблюдается обратное развитие процесса или его стабилизация, появляется возможность их вакцинировать с этого возраста и по полной программе.

Показания к вакцинации и медицинский отвод к ним дает участковый педиатр (а не невропатолог или другие специалисты)!

При афебрильных судорогах в анамнезе детям противопоказано применение АКДС, вакцинацию проводят АДС, АДС-М.

Фебрильные судороги не являются противопоказанием к вакцинации. Перед введением вакцин таким детям в течение нескольких (2-3) дней, а также после вакцинации назначают жаропонижающие средства (парацетамол в дозе 10-15 мг/кг/д в 2 приема).

Для того чтобы вакцинировать таких детей, нужно вести активную разъяснительную работу с родителями.

Аллергия

Введение вакцин может вызывать усиление фоновых аллергических состояний, хотя чаще всего их обострение обусловлено пищевыми погрешностями (шоколадка после прививки, например).

Атлетический и контактный дерматит: больные вполне могут вакцинироваться вне обострения, на фоне введения антигистаминных препаратов до и после прививки, полезна коррекция питания.

Истинная экзема: при ликвидации острых явлений (мокнутия, кожной инфекции), достижении ремиссии (даже частичной) можно прививать в полном объеме. Обычно за 3-4 дня до и столько же после прививки дают антигистаминные препараты, местное лечение. При нейродермите предварительное лечение тоже полезно.

Вакцинировать детей с нейродермитом можно с проявлениями лихенизации.

Респираторная аллергия: дети прививаются в стадии ремиссии, имевшийся в анамнезе бронхиолит или повторные обструктивные бронхиты не являются противопоказанием к вакцинации.

Бронхиальная астма: дети прививаются в период ремиссии, даже частичной, на фоне базисной терапии (интал, кетотифен, (3-адреномиметики, гормоны в ингаляциях и др.). Сохранение обструкции указывает на недостаточную целенаправленную терапию, а не препятствие к вакцинации.

Иммунопатологические состояния

Согласно последней классификации ВОЗ различают:
— первичные (наследственные) иммунодефициты;
— иммунодефициты при лимфопролиферативных и онкологических заболеваниях;
— лекарственную и радиационную иммуносупрессию;
— приобретенный иммунодефицит (СПИД).

Дети с иммунодефицитами должны прививаться убитыми вакцинами. Что касается показаний к введению живых вакцин — см. табл. 42.
Таблица 42. Иммунизация живыми вакцинами лиц с иммунодефицитами

Вид иммунодефицита	Срок введения вакцин
Первичные иммунодефициты	Живые вакцины не вводят, ОПВ за­меняют на ИПВ
Лимфомы, опухоли, лейкозы (болезни, подавляющие имму­нитет)	Живые вакцины вводят в ремиссию, но не раньше 3 мес. после окончания иммуносупрессивной терапии
Кортикостероиды: — 2 мг/кг дольше 14 дней; — 2 мг/кг, но меньше 14 дней. Поддерживающая терапия. Местная терапия	Через 1 мес. после окончания курса Сразу после окончания терапии На фоне проводимого лечения На фоне проводимого лечения
* ВИЧ-инфекция: — бессимптомная; — с симптомами	ОПВ заменяют на ИПВ Вводят коревую или MMR, приорикс

Примечание. * Дети с ВИЧ-инфекцией должны получать АКДС-вакцину, вакцину против гриппа, гепатита В, ХИБ типа В, дети старше 12 лет — пневмококковую вакцину.

Детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей, не вводят БЦЖ до точной верификации болезни у ребенка (после 12 месяцев).

Так называемые «вторичные иммунодефициты», являющиеся псевдоиммунодефицитами, не являются основанием для отвода от прививок! В табл. 43 представлены интервалы для введения живых вакцин лицам, получавшим препараты крови.

Препараты крови	Доза	Интервал
Иммуноглобулин человеческий для внутримышечного введения	1 доза 2 дозы	3 мес. 5 мес.
Иммуноглобулин человеческий для внутривенного введения	400 мг/кг 1000 мг/кг > 1500 мг/кг	8 мес. 10 мес. 11 мес.
Отмытые эритроциты Эритромасса Цельная кровь Плазма, тромбомасса	10 мл/кг Видео: Первая жертва гриппа	0 3-5 мес. 6 мес. 7 мес.

Вакцинация подростков и взрослых

Календарем прививок России предусматривается вакцинация подростков с 13 лет против краснухи (девочек, не вакцинированных ранее) и гепатита В, а также (до 1-2-го курса вузов) против кори, RV3 АДС-М, ОПВ (в 14 лет) и RV2 БЦЖ (не-инфицированных!).

По календарю профилактических прививок России продолжают вакцинировать против дифтерии и столбняка каждые 10 лет однократно вакциной АДС-М.

Подростки и взрослые, не получавшие АКДС, должны получить АДС-М двукратно с интервалом 30-45 дней, с последующей ревакцинацией через 6-12 месяцев.

Подростки и взрослые, не получившие в декретируемом возрасте ОПВ, должны дважды вакцинироваться инактивированной полиомиелитной вакциной (ИПВ) с интервалом 30-45 дней.з

Двукратной вакцинации ЖКВ, ЖПВ и ЖРВ достаточно, чтобы защитить всех вакцинированных от кори, паротита и краснухи. Если прививок не было сделано, важно вакцинировать девушек, начиная с 13-летнего возраста против краснухи, а также при планировании беременности не позднее чем за 3 месяца до ее наступления.

Вакцинация беременных

Вакцинировать беременных нужно в исключительных случаях. В развивающихся странах беременным дважды вводится АС. При контакте с корью лучше вводить иммуноглобулин. Можно вводить дифтерийный анатоксин.

Кормление грудью не опасно для детей при вакцинации матери.

Беженцы

Обычна утрата сведений о прививках. Можно сначала определить титр антител. Обычно же дети вакцинируются против наиболее часто встречающихся болезней в максимально сжатые сроки и максимально возможным числом вакцин.

Например:
1 визит: БЦЖ и через день АКДС-1+ОПВ-1+ВГВ-1;
2 визит через 1,5 месяца: АКДС-2+ ОПВ-2+ВГВ-2;
3 визит еще через 1,5 месяца: ММК+АКДС-З+ОПВ-З.
Допустимые сочетания вакцин приведены в табл. 44.

Наименование вакцин	Допустимые сочетания
БЦЖ и БЦЖ-М	ВГВ (в разные дни)
ОПВ Видео: СТОЛБНЯК ИЛИ ЧЕМ ОПАСНЫ РАНЫ / TETANUS OR WHAT IS THE DANGER OF WOUNDS?	АКДС, АДС, АДС-М, АД-М, ВГВ
АКДС	ОПВ, ВГВ
АДС, АДС-М, АД-М	ОПВ, ВГВ, брюшнотифозная, вакцина против желтой лихорадки
ЖКВ	ВГВ, ЖРВ, ЖПВ
ЖПВ	ВГВ, ЖКВ- ЖРВ
ВГВ	БЦЖ, БЦЖ-М, АКДС, АДС, АДС-М, АД-М, ОПВ, ЖКВ, ЖПВ, ЖРВ, HIB typB
Антирабическая вакцина	Столбнячный анатоксин (АС)
Бруцеллезная живая вакцина	Вакцина КУ-лихорадки, чумная и туляремийная вакцины
Брюшнотифозная химическая сорбированная вакцина	АДС-М, АД-М
Вакцина гемофилюс инфлюенца тип В (HIB typ В)	АКДС, АДС, ВГВ
Вакцина желтой лихорадки	Холерная (старше 15 лет), АДС, АДС-М
Вакцина КУ-лихорадки	Бруцеллезная живая вакцина
Вакцина туляремийная	Чумная вакцина (все возрасты), бруцел­лезная (взрослые)
Холерная вакцина	Вакцина желтой лихорадки (старше 15 лет)
Чумная вакцина	Бруцеллезная и туляремийная вакцины

Выезд за рубеж

Пациенты также ускоренно вакцинируются. Кроме того, вводятся вакцины против эндемичных для стран, куда выезжает пациент, заболеваний (желтая лихорадка, менингококковая инфекция, холера и др.). Можно начинать введение АКДС детям начиная с 2-месячного возраста.

Медицинские работники

Должны вакцинироваться против кори, паротита, гепатита В, дифтерии, краснухи.

В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила