Untitled document

Доброкачественныеопухоли

Доброкачественные опухоли почкиотносят к редко встречающимся новообразованиям, составляющим 7,2% от всех наблюдаемыхопухолей почки, причем в 5,4% они имеют эпителиальное происхождение и в 1,8%- мезенхимальное.

Из доброкачественных эпителиальныхопухолей почки наиболее часто выявляют аденому. Эта опухоль встречается редкоу лиц моложе 40 лет и наблюдается у мужчин в 3-4 раза чаще, чем у женщин. Редкойэпителиальной опухолью почек является онкоцитома.

Следующей по распространенности доброкачественнойопухолью является мезенхимальная опухоль – ангиомиолипома. Ее частота составляет0,3-5% всех опухолей почек, встречается в 4 раза чаще у женщин, чем у мужчин,и диагностируется,в основном, в возрасте 35-65 лет. Опухоль состоит из тканейи в норме встречающихся в почке, но представленных в иных пропорциях как тканевойструктурой, так и степенью зрелости, и поэтому иногда называется гамартромой.Ангимиолипома почки встречается у 80% больных туберозным склерозом (болезньюBourneville), врожденной наследственной болезнью, передающейся аутосомно-доминантнымпутем. Такие больные страдают эпилепсией и заторможенным умственным развитием,у них часто обнаруживают множественные опухоли органов эктодермального происхождения(мозга, сетчатки, кожи) и ангиомиолипомы органов мезенхимального происхождения.

Этиология и патогенез доброкачественныхопухолей почек, на сегодняшний день, остается неизвестными.

Классификация

Доброкачественные опухоли почек подразделяютна: 1) эпителиальные опухоли (аденома), 2) неэпителиальные опухоли (ангиомиолипома,фиброма, гемангиома) и 3) другие типы (юкстагломерулярноклеточная опухоль).

Аденома почки представлена мономорфнымиклетками с правильно сформированным ядром. Скудная цитоплазма клеток может бытьсветлой или зернистой или сочетать оба упомянутых признака. Опухоль отграниченаот окружающей тканей, но не окружена капсулой. Аденомы могут быть компактнымиили содержать или содержать кисты различных размеров. Опухолевые клетки образуюттубулярные или папиллярные структуры. Аденома способна к инвазивному росту иметастазированию, поэтому предлагают расценивать аденому почки более 2 см какзлокачественную опухоль и выбирать соответствующий метод лечения.

В некоторых случаях все клеточныеэлементы опухоли или их часть имеют резко эозинофильную мелкозернистую цитоплазму,богатую митохондриями, т. е. Представляют собой так называемые онкоциты. Характернойчертой онкоцитов является потеря ими органоспецифических черт. Опухоли, состоящиеиз таких клеток, могут достигать больших размеров и представляют собой узел,четко отграниченный от окружающих ткани почки, с коричневатой поверхностью наразрезе, часто с руюцом в центре. В дифференциальной диагностике онкоцитомыследует учитывать однородный вид опухоли, отсутствие фокусов некроза и кровоизлияний,а также участков желтого цвета, характерных для рака.

Примесь суданположительных клетокв онкоцитомах свидетельствует о наличии жировых включений в клетках и указываетна почечно-клеточный рак. Важным признаком, позволяющим дифференцировать онкоцитомуот рака, служит отсутствие митозов даже при выраженном полиморфизме опухоли.

Ангимиолипома представлена жировымиклетками, разрастаниями гладкомышечных клеток и извитыми сосудами, причем ихсоотношение может быть разным, вплоть до того, что в некоторых случаях опухольпо своему составу приближается к однокомпонентной – липоме, лейомиоме или гемангиоме.

Фиброма чаще всего возникает в мозговомслое почек. Предполагают, что фибромы этой локализации возникают из интерстициальныхклеток мозгового слоя и могут обладать способностью вырабатывать гипотензивныевещества.

Гемангиома наиболее часто встречаетсяв стенке почечной лоханки, но может возникать и в зоне пирамид почки. В удаленнойпочке обнаружение гемангиом представляет трудности вследствие спадения сосудов.

Юкстагломерулярноклеточная опухольсостоит из клеток юкстагломерулярного аппарата. Эта опухоль является ренинсекретирующейи состоит из мелких клеток, формирующих поля и тяжи с периваскулярной ориентациейклеточных элементов. Морфологическое определение данного типа опухоли основанона выявлении секреции ренина и ромбовидных включений в цитоплазме при электронно-микроскопическомисследовании.

Диагностика

Доброкачественные опухоли почекчаще всего имеют бессимптомное течение и являются случайной находкой при проведенииультразвуковых или рентгенографических исследований, хирургических вмешательствили на аутопсии. Значительно реже, при значительных размерах доброкачественныхопухолей, могут наблюдаться неспецифические клинические проявления, общие длялюбого объемного образования почки: боль в пояснице и боковых отделах живота,почечная колика, гематурия, патологические включения в моче, артериальная гипертензия,пальпируемая опухоль.

Признаками кровоизлияния и разрываангиомиолипомы являются внезапное возникновение сильных болей в боку или в животе,гематурия, клиника забрюшинного кровотечения вплоть до геморрагического шока.

Часто наблюдаемое сходство клиническихпроявлений не позволяет отличить доброкачественные новообразования почки отзлокачественных.

Большую роль в диагностике доброкачественныхопухолей почек, как и злокачественных, играет ультразвуковое исследование икомпьютерная томография. Однако признаки, позволяющие дифференцировать доброкачественныеновообразования от злокачественных при ультразвуковом исследовании и компьютернойтомографии имеет только ангиомиолипома.

При УЗИ ангиомиолипома представленаокруглым, гомогенным образованием повышенной эхогенности (из-за большого содержанияжировой ткани) в паренхиме почки, имеющим четкие границы и не выходящим за ееконтур.

Картина ангиомиолипомы при компьютернойтомографии зависит прежде всего от процентного содержания жировой ткани, наличиежировой ткани является достаточным для постановки диагноза ангиомиолипомы. Однакоесть единичные сообщения о выявлении участков жира и при карциноме почки.

Ангиомиолипомы, в отличиеот рака почки, как правило не накапливают контрастное вещество.

При кровоизлиянии и разрыве ангиомиолтпомыпочки при УЗИ выявляется гетерогенная структура с наличием наряду с участкамивыраженной гиперэхогенности значительно гипоэхогенных и анэхогенных зон какв самой опухоли, так и паранефральной клетчатке. При компьютерной томографиив этих случаях выявляются жидкостные участки, которые могут накапливать контрастноевещество.

На ангиограммах все доброкачественныеопухоли почек дают картину изменения внутри почечной ангиоархитектоники: участки,обедненные сосудами и четко отграниченные дефекты паренхимы. Но иногда доброкачественныеопухоли почек могут иметь богатую васкуляризацию, что более характерно для злокачественныхопухолей.

Таким образом, сочетание несколькихметодов обследования (экскреторной урографии, ультразвукового исследования,компьютерной томографии) позволяет лишь предположить доброкачественную природуновообразования почки, но не дает достаточно оснований для надежной дифференциальнойдиагностики между доброкачественными и злокачественными опухолями.

Решающее значение в диагностикедоброкачественных опухолей почки имеет тонкоигольчатая биопсия и интраоперационноесрочное гистологическое исследование ткани новообразования.

Лечение

Лечебная тактика при доброкачественныхопухолях почек до сих пор вызывает широкую дискуссию. Данные литературы свидетельствуюто достаточно медленном увеличении размеров таких опухолей: 0-5 мм за 2-5 летнаблюдения. Большинство авторов считают, что при опухолях менее 3 см показанонаблюдение с выполнением контрольных исследований через 6-12 мес. При быстромросте новообразования и изменении ультразвуковой картины показано оперативноелечение. Аденомы со средними размерами (более 3 см) следует рассматривать какусловно или потенциально злокачественные опухолями. Вместе с тем известны случаиметастазирования морфологически зрелых аденом диаметром до 2 см.

Спонтанные кровоизлияния в тканьангиомиолипомы с разрывом капсулы почки и развитием забрюшинной гематомы возникаютв основном при размерах новообразования более 3 см. Поэтому большие размерыангиомилипомы (более 3 см), являются показанием к резекции почки. Следует помнитьо возможности малигнизации ангиомиолипомы либо развитии на ее фоне карциномы.

При решении вопроса об объеме операциибольшую помощь оказывает срочное гистологическое исследование. При морфологическомподтвержденном доброкачественном характере новообразования показана органосохраняющаяоперация – резекция почки в пределах здоровых тканей. Признаки озлокачествленияопухоли являются безусловным показанием к нефрэктомии с последующей комбинированнойтерапией.

Прогноз при доброкачественных опухоляхпочки в целом благоприятный и значительно лучше, чем при раке почки, однакоследует проводить контрольные обследования пациента в связи с возможностью прогрессированиязаболевания с развитием метастазов