Рассекающий остеохондроз Кенига

Рассекающий остеохондроз Кенига характеризуется отграничением субхондрального костно-хрящевого фрагмента суставной поверхности с тенденцией к его отторжению и превращению в свободное внутрисуставное тело.

Заболевание начинается в возрасте от детского до 50 лет, но чаще всего в 15-20 лет. Во многих случаях это происходит на фоне спортивных перегрузок и травм. Первоначально оно расценивалось как ограниченный асептический остеонекроз, в последнее время многие авторы считают его следствием травматического отрыва костно-хрящевого фрагмента суставной поверхности. Хотя такие отрывы хорошо известны, они обычно возникают под действием грубой травмы, например при вывихах. Образование подхрящевого фрагмента после относительно незначительной травмы не позволяет исключить предшествующие изменения соответствующего участка костной ткани. Считать, что только травма (без ишемии) приводит к развитию болезни Кенига, не обосновано. Некоторые авторы придают значение также анатомической предрасположенности — нарушению оссификации (возможно, наличие дополнительного ядра окостенения). Поражение локализуется главным образом в мыщелках бедренной кости, а также в головочке плечевой кости, блоке таранной кости, реже в головках бедренной или плечевой костей. Поражение может быть как двусторонним, так и односторонним. В ранней стадии заболевания течение бессимптомное, позднее возникает боль в суставе, возможно блокирование движений.

Важно выяснить, находится ли обособившийся костный фрагмент на месте возникновения (в костной «нише») или сместился из «ниши», превратившись в свободное внутрисуставное тело. В первом случае возможны более консервативные меры лечения, тогда как во втором случае необходима ревизия полости сустава с удалением суставной мыши во избежание повторных блокад сустава с травматизацией суставных хрящей и быстрым развитием артроза.

Если фрагмент находится в нише, нужно оценить его стабильность. Стабильный фрагмент частично связан с подлежащей костью или плотно фиксирован к ней фиброзной тканью. В таком случае возможно приживление фрагмента и оправданы меры, способствующие такому приживлению. Стабильность фрагмента в «нише» не может быть определена по рентгенограммам.

Видео: Артроскопическая картина остеохондрального дефекта медиального мыщелка бедра при болезни Кёнига

При локализации болезни Кенига в мыщелках бедренной кости в 75% случаев поражается наружная (статически не нагруженная) часть внутреннего мыщелка, значительно реже страдает наружный мыщелок, внутренняя часть внутреннего мыщелка, а также передняя или задняя поверхность мыщелков. У 20-30% пациентов поражение двустороннее.

I и нередко II стадия рентгенонегативны, иногда во II стадии на рентгенограммах может выявляться прерывистое склеротическое окаймление пораженного субхондрального участка кости.

В III—IV стадиях обнаруживается субхондральный костный фрагмент, который располагается в «нише» на суставной поверхности кости и частично или полностью отграничен от окружающей костной ткани каймой просветления, по краю которой отмечается остеосклеротический ободок.

В V стадии «ниша» становится пустой.

По рентгенограммам нельзя судить о состоянии суставного хряща, морфологическом субстрате каймы просветления и трудно точно оценить связь костно-хрящевого фрагмента с подлежащей костью (стабильность фрагмента). Сохраняющуюся частичную связь с костью можно установить при КТ с тонкими срезами, но лучшим методом определения стабильности и жизнеспособности фрагмента является МРТ.

МРТ позволяет различать 5 стадий заболевания.

Видео: Болезнь Кенига

Стадия I. Поражение с интактным суставным хрящом, покрывающим дефект. Некротический участок по сравнению с нормальным костным мозгом изо- или гипоинтенсивный, окружен зоной отека или гиперемии. Суставной хрящ, покрывающий некротический участок, не прерывается, но деформирован.

Стадия II. Нарушение целостности суставного хряща, распространяющееся до субхондральной костной пластинки (без отделения фрагмента). Определяется перерыв хряща, к которому особенно чувствительна Т2-GRE. С появлением этого симптома некоторые исследователи говорят о присоединяющемся костно-хрящевом переломе.

Стадия III. Частичное отграничение костно-хрящевого фрагмента от субхондральной костной ткани. Промежуток между некротическим телом и стенками костной «ниши» заполняется грануляционной тканью, синовиальной жидкостью из суставной полости или фиброзной тканью (обычно промежуточная интенсивность сигнала). При сформировавшемся поражении по краю этого промежутка определяется остеосклероз с соответствующими характеристиками сигнала. На этом этапе появляется симптом двойной каймы.

Стадия IV — свободный фрагмент, находящийся внутри ниши.

В стадиях I—III сохраняется стабильность фрагмента, что оправдывает попытки его приживления с механической разгрузкой сустава (просверливание каналов во фрагменте с целью декомпрессии, способствующей приращению в местах отделения). При нестабильном, не связанном с подлежащей костью фрагменте (стадия IV) его окружает полное кольцо сигнала жидкостной интенсивности. Однако жидкость может быть имитирована грануляционной тканью, которая также имеет высокий сигнал на Т2-взвешенных изображениях. Прямо визуализировать наличие синовиальной жидкости вокруг фрагмента позволяет прямая МР-артрография с подавлением жира или КТ-артрография, при которых фрагмент со всех сторон омывается контрастным средством. Другие признаки нестабильности (перерыв субхондральной костной пластинки ярким сигналом жидкости и заполненное жидкостью кистозное образование под костным фрагментом) встречаются реже. В рентгенологической картине наиболее надежными признаками нестабильности являются большие размеры фрагмента и широкая зона остеосклероза вокруг «ниши». Отделившийся фрагмент фиксируют рассасывающимся штифтом, проволокой или винтом либо иссекают с последующим просверливанием основания. Возможно его выскабливание, что способствует врастанию фиброзного хряща и излечению дефекта.

Стадия V (свободный фрагмент в полости сустава). Видна пустая ниша на суставной поверхности кости. Такой фрагмент может быть больше, чем «ниша», из которой он происходит. Это объясняется обызвествлением суставного хряща и возможным ростом фрагмента, в котором поддерживаются обменные процессы за счет его омывания синовиальной жидкостью. Рассекающий остеохондроз — самая частая причина свободных внутрисуставных тел у подростков. Такой фрагмент часто располагается в карманах суставной полости:

при поражении мыщелков бедренной кости — в заднем отделе сустава или верхнем завороте коленного сустава, реже — в кармане суставной сумки между берцовыми костями;
при поражении головки плечевой кости — в подмышечном или подлопаточном кармане плечевого сустава;
при поражении головочки плечевой кости — в ямках локтевого или венечного отростка.

Рассекающий остеохондроз, особенно в области коленного сустава, необходимо дифференцировать от идиопатического асептического некроза и вторичных асептических некрозов, так как и те и другие часто также ограничены только частью мыщелка бедренной кости. Однако, в отличие от болезни Кенига, при этих формах нет тенденции к отторжению субхондрального фрагмента.

Другие локализации рассекающего остеохондроза

В блоке таранной кости изменения локализуются по его наружному или внутреннему краю. При латеральной локализации поражение располагается в передней и средней части блока, и чаще встречается травма в анамнезе. При медиальной локализации обычно страдает задний отдел блока. Медиальные поражения обычно более глубокие, чем латеральные. Отмечается субхондральный дефект костной ткани, который может быть окружен зоной остеосклероза. Костный фрагмент мелкий и выявляется не всегда.

Деление по стадиям в основном соответствует приведенному выше. В диагностике может использоваться также КТ.

Рассекающий остеохондроз головочки плечевой кости поражает преимущественно мальчиков-подростков, особенно занимающихся спортом. Наиболее ранний симптом при МРТ — уплощение контура суставной поверхности головочки. При выявлении заболевания в ранней стадии, при интактной суставной поверхности и отсутствии смещения фрагментов, возможно полное выздоровление, если прекращаются спортивные нагрузки и обеспечивается покой суставу. В более поздней стадии, при дефектах суставного хряща и смещении фрагментов, показано артроскопическое или хирургическое лечение.