Ограниченные асептические некрозы у взрослых в области коленного сустава

Первичный (спонтанный) остеонекроз в области коленного сустава

Как и при рассекающем остеохондрозе Кенига, субхондральное поражение ограничено небольшой частью суставной поверхности, но в отличие от рассекающего остеохондроза поражаются пациенты более старшего возраста (от 55 лет). Кроме того, в отличие от болезни Кенига, изменения почти всегда локализуются в статически нагруженной части внутреннего мыщелка бедренной кости, иногда в сочетании с такими же изменениями наружного мыщелка или плато большеберцовой кости. Преобладает одностороннее поражение. Характерно внезапное появление боли и ее зависимость от статической нагрузки. В отличие от вторичных остеонекрозов, не обнаруживаются явные этиологические факторы.

Хотя эти поражения обычно возникают без травм и перегрузок, они нередко развиваются на фоне артроза с сужением рентгеновской суставной щели во внутреннем отсеке коленного сустава. Выпадение амортизационной функции суставного хряща может привести к травматизации статически нагруженных поверхностей. Хотя артроз считают последствием остеонекроза, он часто выражен непропорционально степени деформации суставной поверхности, обусловленной некрозом.

Ранняя (обратимая) стадия рентгенонегативна, только через недели и месяцы на рентгенограммах обнаруживается уплощение статически нагруженной части суставной поверхности и появляется субхондральный очаг просветления, в котором часто прослеживается плотная тень субхондральной костной пластинки. При остеосцинтиграфии изменения обнаруживаются раньше. Особенностью этой формы асептического некроза является повышенный кровоток в ранней фазе исследования и повышенный захват препарата в пораженном участке кости. Снижение захвата радионуклида не наблюдается. Предполагают, что этот вид остеонекроза возникает на фоне предшествующих изменений субхондральной кости.

МРТ позволяет поставить диагноз раньше, чем рентгенография, показывая субхондральный участок низкого сигнала на Т1- и Т2-взвешенных изображениях и окружающий отек костного мозга. С помощью этого метода выявляют интактность суставного хряща или обнаруживают костно-хрящевой перелом, уточняют протяженность некроза и стадию процесса. При малых размерах поражения и статико-динамической разгрузке возможно спонтанное излечение. В противном случае заболевание завершается артрозом.

Вторичные остеонекрозы в области коленного сустава

Происходят в более молодом возрасте, чем первичный остеонекроз (20-55 лет). Они обычно также ограничены частью суставной поверхности. Поражение может локализоваться как в статически нагруженных, так и в ненагруженных участках суставной поверхности. Начало заболевания постепенное, боль не имеет характерных особенностей, возможна ночная боль. Других существенных отличий от первичного остеонекроза при визуализации не отмечается. Главное отличие этой формы заключается в выявлении этиологических факторов остеонекроза: алкоголизма, гиперхолестеринемии, гиперурикемии, гиперкортицизма, гемоглобинопатии, болезни Гоше, кессонной болезни.

Костномозговой инфаркт

Причины возникновения костномозговых инфарктов те же, что и асептических некрозов. Поражаются главным образом метадиафизы длинных костей, чаще проксимальные отделы плечевой, бедренной и большеберцовой кости. Гораздо реже инфаркты могут развиться в других костях (чаще в таранной). В большинстве случаев они протекают бессимптомно. Однако иногда пациент жалуется на боль в остром периоде инфаркта, что, возможно, связано с сопровождающим инфаркт перифокальным отеком или возникающей в некоторых случаях периостальной реакцией.

Видео: Образования мяг.тканей верхних конечностей

Костномозговые инфаркты в остром периоде рентгенонегативны, но нередко выявляются в отдаленном периоде на рентгенограммах, произведенных по другому поводу, как случайная находка. Они могут быть одиночными или множественными, моноостальными или полиостальными. Выявляемые изменения всегда располагаются в костномозговой полости и отображают реактивную остеосклеротическую зону вокруг фокуса некроза. Они имеют форму плотных тяжей, цепочек и гирлянд, образующих петли, в центре которых могут наблюдаться как просветление, так и пятнистое уплотнение. Характерным считают извилистый, змеевидный характер ободка уплотнения, ограничивающего участок некроза. Кортикальный слой не затронут, не бывает внутрикортикальных узур, но иногда отмечается локальная периостальная реакция.

В магнитно-резонансных изображениях характеристики сигнала костномозговых инфарктов вариабельны. В более ранней стадии часто сохраняется высокий сигнал на Т1-взвешенных изображениях жира в некротической зоне.

При хронических поражениях контуры становятся более четкими. В поздней стадии магнитно-резонансный сигнал низкий и на Т1-, и на Т2-взвешенных изображениях за счет фиброзного замещения костного мозга. Однако он может быть высоким на Т2-взвешенных изображениях, предположительно за счет формирования кист. Наиболее характерен симптом «двойной каймы», отражающий реактивную зону по периферии ишемической зоны. Зона некроза может быть окружена только извилистым тонким ободком низкого сигнала по контуру — реактивный остеосклеротический ободок.

Костномозговой инфаркт необходимо дифференцировать от хрящевых опухолей, при которых на рентгенограммах могут обнаруживаться дугообразные эндокортикальные узуры или вздутие кости. При МРТ отсутствует змеевидный ободок реактивного костеобразования, зато отмечается центральный высокий сигнал на Т2-взвешенных изображениях и низкий на Т1-взвешенных изображениях хрящевой ткани с гипоинтенсивными очагами обызвествления в виде арок и колец.

Описаны редкие случаи малигнизации в месте костномозгового инфаркта с развитием остеогенной саркомы, фибросаркомы и редко — ангиосаркомы. Озлокачествление должно быть заподозрено, если на рентгенограммах выявляется значительная область просветления на территории инфаркта или рядом с ним, а также мягкотканный компонент.