Лимфосаркома средостения и эмфизема средостения

Дольчатая опухоль состоит из отдельных масс с большей или меньшей прослойкой соединительной ткани. Опухолевая масса может быть мягкой, богатой клетками, или плотной, до фиброзной, обычно сероватого или розово-серого цвета, иногда с желтоватыми очагами некроза. Как правило, лимфосаркома не прорастает соседние органы и не дает метастазов (кроме соседних лимфатических узлов).

Видео: Средостение

Клиническая картина. Жалобы больных на характерные симптомы сдавления органов средостения—одышку, кашель, боли в груди, дисфагию, хриплый, слабый голос или, реже, афазию (обычно лишь поздний признак), па потерю аппетита, прогрессирующую мышечную слабость.
В далеко зашедших случаях больные, вследствие затрудненного дыхания, принимают вынужденное положение: сидя в постели с головой, наклоненной вперед, упираются подбородком в грудь пли лбом на столик или же сидят, откинув голову назад. Исхудания долго не наступает или оно маскируется отеком шеи и грудной клетки. Часто отмечается увеличение шейных лимфатических узлов, особенно слева- резкий цианоз, расширение вен, преимущественно одностороннее, спереди до III—IV ребра- при сдавлении опухолью расположенной рядом с сердцем непарной вены (что наблюдается не часто) имеет место выраженное окольное кровообращение, осуществляемое через vv. mammariae internae и vv. epigastricae super-ficiales- иногда развивается пучеглазие, чаще одностороннее. В ряде случаев опухоль выбухает над рукояткой грудины, над грудино-ключичным сочленением или в межреберьях у грудины, или же определяется ь яремной ямке глубокой пальпацией. Трахея смещается в сторону, что можно выявить-ужо осмотром или пальпацией. Опухоль может прорастать гортань, и тогда движения последней во время акта глотания и дыхания отсутствуют. Опухоль при соответственном распространении дает приглушение спереди у рукоятки грудины пли сзади у позвоночника. При аускультации иногда над опухолью выслушивается нерезкое бронхиальное или жесткое дыхание- дыхание может и отсутствовать. Вследствие застойного бронхита часто встречаются разнообразные музыкальные хрипы в одном или обоих легких.
Плевральные выпоты наблюдаются сравнительно часто, иногда как первый признак, и могут иметь геморрагический характер. Характерно быстрое их накопление после выпускания- значительно реже встречаются хилезные плевральные выпоты.
Рентгеноскопия обычно показывает ясно очерченную тень. Может быть незначительная неправильная лихорадка. Кровь не дает характерных изменений- при генерализованной форме может иметь место лейкопения.

Течение, формы и осложнения. Чаще начало постепенное. Течение сравнительно медленное, обычно до года. В части случаев основные симптомы появляются внезапно, и болезнь развивается весьма быстро, сопровождаясь лихорадкой.
Данное заболевание обычно захватывает средостение и шею, наблюдается и более распространенный, почти универсальный лимфосаркоматоз с поражением селезенки, брыжеечных и забрюшинных, паховых, подмышечных и других лимфатических узлов.
Различные осложнения возникают в связи с компрессией (параличи от сдавления спинного мозга). Смерть наступает от удушья, гнойного осложнения, привходящей пневмонии и т. д.

Диагноз и диференциальный диагноз. Диференциальный диагноз может представлять значительные трудности.

{module директ4}

Следует иметь в виду ряд болезной:

1. аневризму аорты, отличающуюся экспансивной пульсацией и разницей пульса лучевых артерий- в трудных случаях, например, при отсутствии разницы пульса, аневризму аорты можно отграничить от опухоли средостения ангиокардиографией;
2. прикорневой рак легкого и метастазы в лимфатические узлы, рак бронхов, пищевода, кардии, надпочечника, простаты;
3. натечный нарыв, высоко расположенный, при спондилитах;
4. опухолевидный туберкулезный бронхаденит с обызвествлением и другими признаками, а также прикорневое инфильтрирование вокруг железистого очага п легочный инфильтрат;
5. лейкозы, особенно подострые миэлобластические, с опухолевым ростом, исходящие из лимфатических узлов средостения или элементов зобной железы;
6. лимфогрануломатоз узлов корней легких и средостения с поражением шейных и надключичных узлов, увеличением селезенки, более частой и нередко правильной волнообразной лихорадкой, потами, кожными поражениями, лимфопенией- рентгенологически крупные, неправильной формы резко очерченные узлы, обезображивающие обычную картину средостения, могут быть разбросаны и по всему легкому;
7. медиастиниты воспалительные;
8. редкие опухоли, например: дермоидную кисту— опухоль средостения с медленным ростом, наблюдающуюся чаще у молодых больных- содержимое кисты выделяется или через свищ на шее, или отхаркиванием жирных серовато-желтоватых масс с примесью волос- невриному- загрудинный зоб с густой тенью над аортой, сдавливающий трахею и при глотании смещающийся кверху- увеличение вилочковой железы (в переднем средостении).

Видео: Не бойся. Диагноз

Следует иметь в виду и самые разнообразные поражения легких, располагающиеся у больного преимущественно или исключительно в прикорневой области: эхинококк,  абсцесс,  сифилис,  даже застойные гилюсы.
Для диференциального диагноза может быть использована биопсия лимфатического узла на шее или в других мостах или пункция с аспирацией лимфатического узла или основной опухоли, а также пробное лечение рентгеновыми лучами, учитывая значительную рентгеноподатливость лимфосаркомы и лейкемических опухолей, меньшую податливость лимфогранулематоза и малую чувствительность к рентгеновым лучам туберкулезной и раковой ткани.

Лечение. Рентгенотерапия дает временное улучшение и несколько удлиняет жизнь. В остальном—симптоматическое лечение, оксигенотерапия. Удаление плеврального выпота при одышке путем постоянного сифона, при необходимости паллиативное хирургическое вмешательство с удалением части грудины и ребер при угрозе смерти от асфиксии.

Видео: Эндохирургия в лечении рака легкого

Эмфизема средостения

Эмфизема средостения возникает при поступлении воздуха из содержащих воздух органов при нарушении их целости—при ушибе грудной клетки с повреждением легких, при трахеотомии, изъязвлении трахеи, бронхов, а также при коклюше с приступами кашля и т. д.
Вместо сердечной тупости находят тимпанит, выслушивается трескучий звук при систоле, иногда и диастоле сердца- одновременно обычно имеется и эмфизема шеи, чаще слева, с переходом иногда и на грудную клетку.  Отмечается затрудненное дыхание и дисфагия.