Злокачественная гиперкальциемия

Развивается у 10-20% онкологических больных. Развивается как при солидных опухолях, так и при лейкозах. Не характерна для дебюта онкологического заболевания. Особенно часто осложняет течение рака молочной железы, миеломы и плоскоклеточного рака легкого.

При концентрации свободного, или ионизированного, кальция (Са²⁺) в сыворотке крови 3,0 ммоль/л и более нарушается функционирование многих систем.

Следует учесть, что содержание свободного кальция в сыворотке крови зависит от концентрации а ней альбумина и рН артериальной крови.

Концентрация Са²⁺ = фактическая концентрация Са²⁺ + {[40-концентрация альбумина (г/л)] х0,02}.

Патофизиология злокачественной гиперкальциемии

Локальное повышение резорбции кости (остеолиз), вызванное поражением метастазами, связано с синтезом опухолевыми клетками цитокинов, особенно интерлейкинов и фактора некроза опухоли, активирующими остеокласты. По-видимому, этот механизм бывает доминирующим при ряде опухолей, таких как лимфома и НМРЛ. Концентрация РО₄^3- в сыворотке крови обычно нормальная.

Системное высвобождение гуморальных медиаторов, активирующих остеокласты, например паратгормоноподобного белка. При некоторых злокачественных опухолях, особенно когда нет метастазов в кости, например при плоскоклеточном раке легкого, гуморальный механизм гиперкальциемии, по-видимому, бывает преобладающим. Гиперкальциемия часто сопровождается снижением количества РО₄^3-, связанным с подавлением реабсорбции РО₄^3-.

Дегидратация также усугубляет гиперкальциемию. Са²⁺ оказывает выраженное диуретическое действие, вызывая потерю соли и воды. По мере повышенного выделения мочи содержание Са²⁺ повышается, что, в свою очередь, способствует дальнейшему уменьшению объема циркулирующей плазмы.

Опухолеспецифические механизмы.

• Миелома — секреция фактора активации остекластов и, возможно, отложение в канальцах белка Бенс-Джонса приводят к нарушению функций почек и снижению экскреции Са²⁺.
• При некоторых типах лимфом (обычно Т-клеточных) образуются активные метаболиты витамина D, усиливающие всасывание кальция в кишечнике.

Во многих случаях при злокачественных опухолях, скорее всего, действует несколько механизмов, вызывающих гиперкальциемию. Например, при раке молочной железы она, по-видимому, обусловлена остеолизом и гуморальными факторами.

Симптомы и признаки злокачественной гиперкальциемии

Симптомы появляются остро или исподволь.

Неврологические проявления: недомогание, повышенная утомляемость, слабость, депрессия, нарушение когнитивной функции, кома.

Желудочно-кишечные расстройства: тошнота, рвота, анорексия, боль в животе, запор, панкреатит.

Нарушение функций почек: полидипсия, полиурия, дегидратация, симптомы уремии. образование камней.

Сердечно-сосудистые нарушения: аритмии, повышенное или пониженное АД.

Исследования злокачественной гиперкальциемии

Определение содержания мочевины и электролитов в сыворотке крови: Са²⁺, РО₄^3-, Mg²⁺.

Клинический анализ крови — концентрация гемоглобина, соответствующая норме ча фоне выраженной гиперкальциемии, после регидратации может снизиться.

Содержание паратгормона в плазме крови при злокачественной гиперкальциемии не поддается определению. Следует помнить, что гиперкальциемия может быть обусловлена и другими причинами и сопутствовать раку, например при первичном или вторичном гиперпаратиреозе.

Лечение злокачественной гиперкальциемии

Налаживают внутривенный доступ и контроль диуреза.

Для увеличения объема циркулирующей плазмы, восстановления функций тачечных клубочков и повышения экскреции Са²⁺ вводят жидкости (регидратация). Дефицит жидкости может достигать нескольких литров. При нормальном функционировании сердца и адекватном диурезе вводят приблизительно 3-6 л/сут под регулярным контролем показателей водно-электролитного баланса.

Контроль содержания мочевины и электролитов в сыворотке крови. Функции почек по мере восполнения объема жидкости улучшаются, концентрация калия и магния в сыворотке крови при этом может снизиться, что требует их возмещения [вводят 20-40 ммоль/л калия (К²⁺) и до 2 ммоль/л магния (Mg²⁺) в 0,9% растворе натрия хлорида]. Ежедневно контролируют содержание Са²⁺ и альбумина в сыворотке крови.

Назначают петлевые диуретики, например фуросемид внутрь или внутривенно, что снижает концентрацию Са²⁺, подавляя его реабсорбцию на уровне петли Хенле, и поддерживают необходимый уровень диуреза при адекватной регидратации.

Если концентрация Са²⁺, несмотря на восполнение объема жидкости, сохраняется на уровне 3 ммоль/л и более, целесообразно назначить бисфосфонаты. Эти препараты подавляют активность остеокластов и тем самым снижают содержание Са²⁺.

При стандартной схеме, если функционирование почек через 24 ч после восполнения объема жидкости восстановилось, внутривенно вводят 60-90 мг памидроновой кислоты (памидронат медак) в 1 л 0,9% раствора натрия хлорида в течение 2-4 ч. Затем продолжают инфузию жидкости. Повторное введение препарата возможно лишь через 7 дней, т.е. лечение гиперкальциемии в остром периоде заключается в регидратации. Оптимальный интервал между введениями памидроновой кислоты составляет не менее 3 нед. К побочным эффектам относят преходящее повышение температуры тела, гипокальциемию. В настоящее время золендроновая кислота вытесняет памидроновую кислоту (памидронат медак) при лечении гиперкальциемии у онкологических больных, что обусловлено большей ее эффективностью и более коротким периодом введения (ее вводят в дозе 4 мг внутривенно в течение 15 мин).

Глюкокортикоиды играют незначительную роль в лечении гиперкальциемии. Назначение их целесообразно при миеломе.

Желательно активизировать больного, так как отсутствие гравитационной нагрузки на кости активирует остеокласты и замедляет образование кости, что способствует гиперкальциемии.

Ограниченное употребление продуктов с повышенным содержанием кальция в большинстве случаев не оправдано, так как всасывание кальция в кишечнике у этой категории больных обычно бывает нарушено. Бескальциевая диета целесообразна лишь при некоторых типах лимфомы, при которых повышен уровень метаболитов витамина

Наряду с коррекцией содержания кальция в сыворотке крови по возможности проводят противоопухолевую терапию. Поскольку гиперкальциемия развивается на поздних стадиях опухоли, противоопухолевое лечение обычно бывает паллиативным.

Кальцитонин (лососевых рыб) повышает экскрецию Са²⁺ и снижает захват его костной тканью. Препарат назначают внутримышечно или подкожно. Действует он быстро, но эффективен лишь в первые 46 ч лечения в связи с развитием тахифилаксии.