Гиперпаратиреоз: лечение, симптомы, признаки, причины, диагностика, профилактика

Выделяют первичный гиперпаратиреоз, связанный с автономной гиперпродукцией ПТГ паращитовидными железами- вторичный — физиологическая гиперпродукция ПТГ в ответ на сниженный уровень кальция крови- третичный гиперпаратиреоз — гиперплазия парашитовидных желёз, развившаяся вследствие длительного вторичного гиперпаратиреоза (обычно при ХПН, синдроме мальабсорбции или гиповитаминозе D).

Симптомы и признаки гиперпаратиреоза

Специфические клинические проявления — переломы при минимальной травме. Кроме того, возможно субликлиническое течение, т.е. без каких-либо симптомов.

Диагностика гиперпаратиреоза

Первичный ГПТ — нередкая патология. Распространенность невыявленных случаев этого заболевания в амбулаторной практике достигает 1 на 500 пациентов.

Хотя результаты определения уровня кальция сыворотки могут значительно искажаться под влиянием факторов, действующих на стадии забора крови и ее транспортировки, а однократное отклонение уровня кальция от нормы может быть результатом этих искажений, повторное обнаружение у пациента гиперкальциемии требует проведения обследования для исключения ГПТ.

Помимо костных проявлений заболевание имеет много «масок»: запор, панкреатит, мочекаменная болезнь (характерны рентгенопозитивные камни) и нефрокальциноз (обызвествление почечной паренхимы), полиурия, полидипсия, обезвоживание, кожный зуд, азотемия, необъяснимая боль в костях, мышечная слабость, артериальная гипертензия. При нарастании уровня кальция развивается гиперпаратиреоидный криз — угрожающее жизни состояние, летальность при котором без лечения достигает 100 %.

Подавляющее большинство пациентов с вторичным ГПТ составляют больные с терминальной ХПН, в т.ч. и на додиализной стадии. В этой группе пациентов целесообразно проводить мониторинг уровня кальция, фосфатов и паратгормона.

«Нормальный уровень кальция исключает гиперпаратиреоз»

При клинических симптомах, причиной которых может быть ГПТ, необходимо определить уровень как кальция, так и ПТГ и использовать номограмму.

Игнорирование опухолевых причин гиперкальциемии

На онкологические заболевания приходится до 90 % всех гиперкальциемических кризов. Опухоли приводят к повышению уровня кальция в крови за счет нескольких механизмов:

1. выделение различных цитокинов,
2. метастатическое разрушение кости,
3. продукция ПТГ или ПТГ-подобного белка.

В первых двух случаях повышение уровня кальция сопровождается нормальным или сниженным уровнем ПТГ. В третьем случае уровень ПТГ повышен (ПТГ-подобный белок способен перекрестно реагировать с ПТГ в лабораторных тестах), но признаков аденомы/карциномы или гиперплазии паращитовидных желез нет («эктопированный» ГПТ, или псевдоГПТ).

Таким образом, при гиперкальциемии и отсутствии лабораторных данных за первичный ГПТ требуется онкологический поиск.

У любого пациента с гиперкальциемией необходимо тщательное физикальное исследование, нацеленное на возможные признаки онкологических заболеваний.

Недостаточное лабораторное исследование при гиперкальциемии

Профилактика остеопороза проводится широко, но уровень кальция определяют при этом не всегда. При достаточно высокой частоте недиагностированного первичного ГПТ (1 случай на 500 пациентов в общемедицинской практике) и других форм бессимптомной гиперкальциемии, риск гиперкальциемического криза (с возможным летальным исходом) нельзя назвать незначимым. Способностью повышать уровень кальция обладают также тиазидные диуретики, поэтому необходим контроль этого показателя при их длительном приеме.

«Маски» гиперпаратиреоидного криза

Ввиду неспецифичности клинических проявлений (постепенное нарастание утомляемости, жажда и полиурия, в дальнейшем — олиго- и анурия с развитием азотемии, дегидратация, заторможенность и угнетение сознания, рвота, головная боль, кожный зуд) и относительной редкости заболевания пациентов часто госпитализируют с другим диагнозом. «Масками» гиперпаратиреоидного криза могут быть острая хирургическая патология органов брюшной полости, почечная колика, миастенический криз, отек легких, синдром дегидратации, острая почечная недостаточность. В связи с этим во всех случаях выраженной дегидратации неясной этиологии, острой почечной недостаточности и комы неясного генеза показано определение уровня кальция сыворотки.

Гормональное обследование и диагностические признаки

Гиперкальциемия. Гиперкальциемия развивается у большинства больных. В тех случаях когда повышенный уровень кальция сменяется нормальным или граничит с верхней границей нормы, целесообразно исследовать содержание ионизированного кальция, с помощью чего можно верифицировать гиперкальциемию. У некоторых больных содержание кальция может быть нормальным, несмотря на очевидный гиперпаратиреоз (нормокальциемический гиперпаратиреоз), что представляет собой фанзиторную фазу естественного развития гиперпаратиреоза. Иногда на фоне дефицита витамина D, сопровождающегося остеомаляцией, гиперкальциемия оказывается скрытой, т.е. маскируется. В этой ситуации назначение витамина D восстанавливает кальциевый обмен и проявляется гиперкальциемия. Это так называемый «пробный тест с витамином D», который восстанавливает его дефицит и демонстрирует гиперкальциемию.

Уровень ПТГ. В настоящее время ПТГ крови можно исследовать различными высокочувствительными методами, но наиболее приемлемыми являются те, в которых исследуют интактный гормон (ПТГ 1-84).

Экскреция кальция с мочой варьирует от нормальной до повышенной в зависимости от уровня сывороточного кальция, фильтрационной способности почек для кальция, степени всасывания кальция, его содержания в диете. При гиперпаратиреозе уровень гиперкальциурии коррелирует со степенью повышения в крови содержания 1,25(OH)₂D₃.

Гипофосфатемия развивается приблизительно в 50% случаев.

Соотношение хлорид/фосфаты сыворотки крови повышено (норма <32) у 60—70% больных гиперпаратиреозом и косвенно отражает механизм действия ПТГ на почки, в частности понижение максимума экскреции бикарбоната (умеренное повышение в крови хлорида и снижение бикарбоната).

Биохимические маркёры костного ремоделирования обычно повышены, например маркёры остеогенеза остеокластин и щелочная фосфатаза, а также маркёры костной резорбции гидроксипролин, деоксипиридинолин, коллаген N-телопептид и коллаген С-телопептид.

Патогенез симптомов и признаков

Поскольку ведущий биохимический признак гиперпаратиреоза — гиперкальциемия, при организации диагностического поиска нужно иметь в виду и другие, достаточно многочисленные причины этого состояния.

ЦНС. С гиперкальциемией связаны такие симптомы со стороны ЦНС, как общая слабость, апатия, анорексия, нарушение памяти, депрессия, в тяжёлых случаях ступор и кома. Нарушение когнитивных функций встречается достаточно часто, особенно у пожилых, — даже при умеренной гиперкальциемии. Возбуждение, включая явный психоз, может развиваться при уровне сывороточного кальция, превышающем 3,5-3,8 ммоль/л (14-15 мг%).

Сердечно-сосудистая система. Гиперкальциемией объясняют артериальную гипертензию, брадикардию, неспецифическое нарушение сердечного ритма.

Артериальная гипертензия развивается у 30—50% больных гиперпаратиреозом, хотя убедительных данных относительно прямой зависимости повышения АД и гиперкальциемии до сих пор не получено.

При сниженном внутрисосудистом объёме может развиться артериальная гипотензия.

Почки. Изменение функции почек проявляется нарушением её способности концентрировать мочу, полиурией (которая и свою очередь, вызывает полидипсию), снижением скорости, нефрокальцинозом и нефролитиазом.

Кальциевый нефролитиаз или нефрокальциноз встречается и 40—50% случаев у больных симптоматическим гиперпаратиреозом. С другой стороны, только в 5% случаев выявляют повышенный синтез ПТГ у больных с кальциевыми камнями. Камни чаще образуются у людей более молодого возраста с пиком частоты в 30—40 лет. Частота образования камней зависит от степени гиперкальциемии и кальциурии.

Кости. Поражение костей связано со специфическим действием ПТГ на костную ткань. В настоящее время редко встречаются тяжёлые метаболические поражения костей с развитием костных кист, бурых опухолей, фиброза костного мозга. Независимо от выраженности поражения костей, при их биопсии обнаруживают типичные гистологические проявления действия ПТГ. В настоящее время чаще всего выявляют остеопению, приблизительно в 30% случаев — в зависимости от метода исследования.

Сопутствующие состояния, болезни и осложнения

Ниже перечислены осложнения и состояния, сопутствующие гиперпаратиреозу.

• Множественные эндокринные опухоли, тип 1.
• Множественные эндокринные опухоли, тип 2.
• Множественные эндокринные аденомы/наследственные.
• Тиреотоксикоз.
• Феохромоцитома.
• Аденома надпочечников/синдром Кушинга.
• Акромегалия.
• Гипофизарная пролактинома.
• Опухоли островков поджелудочной железы.
• Ксеродерма.
• Биохимическая/метаболическая миопатия, вторичная, неспецифическая.
• Псевдоподагрический артрит.
• Карпальный туннельный синдром.
• Приобретённая деформация костей.
• Генерализованные переломы костей.
• Патологические переломы.
• Повторные переломы костей.
• Стрессогенный перелом шейки бедренной кости.
• Фиброзный кистозный остеит.
• Остеомаляция.
• Остеопороз/остеопения.
• Синдром мужского остеопороза.
• Артериальная гипертензия.
• Панкреатит острый/хронический рецидивирующий.
• Язвенная болезнь.
• Синдром Золлингера—Эллисона/гастринома.
• Гипергастринемия.
• Гиперчувствительность к ВИП.
• Запор.
• Камни в почках/нефролитиаз/уролитиаз.
• Нефрокальциноз.
• Камни в уретре (уретролитиаз).
• Кальцийсодержащие камни почек.
• Пиелонефрит, острый/хронический.
• Преренальная азотемия.
• Азотемия/острая.
• ХПН.
• Метаболическая энцефалопатия.
• Органический мозговой синдром.
• Психозы.
• Дегидратация.
• Гиперкальциемия.
• Гиперкальциурия.
• Послеоперационные медицинские проблемы.

Лечение гиперпаратиреоза

В настоящее время в случае гиперпаратиреоза используют три тактики лечения — паратиреоидэктомию, наблюдение и медикаментозное лечение.

Показания для паратиреоидэктомии:

• значительно повышенный уровень сывороточного кальция: >3 ммоль/л;
• скорость клубочковой фильтрации на 30% ниже возрастной нормы;
• нефролитиаз;
• возраст менее 50 лет;
• выраженные нервно-мышечные симптомы (слабость проксимальных мышц, миотрофия, гиперрефлексия) и другие выраженные симптомы гиперкальциемии;
• панкреатит.

Наблюдение:

• подходит больным с умеренными проявлениями болезни и без какого-либо специфического повреждения органов;
• у таких больных в течение многих лет может не быть прогрессирования болезни;

Медикаментозное лечение:

• проводят, если больному не показано хирургическое лечение;
• основное направление лечения — предотвращение остеопороза:
• в менопаузальном периоде — назначение заместительной гормональной терапии;
• возможно назначение бисфосфонатов;
• агонисты кальций-чувствительных рецепторов:
• цинакалцет может снизить уровень сывороточного кальция, но не его выведение с мочой;
• цинакалцет не предназначен для лечения первичного гиперпаратиреоза.

Недостаточные диагностические мероприятия при гиперкальциемическом кризе до начала лечения

Гиперкальциемический криз требует экстренного лечения для нормализации уровня кальция, но дальнейший прогноз и выбор методов лечения зависят от того, связан ли он с гиперпродукцией ПТГ.

Лечение гиперкальциемического криза: назначение петлевых диуретиков одновременно с регидратацией

Первым лечебным мероприятием при этом состоянии должна быть регидратация (кроме пациентов с ХПН, у которых методом выбора служит экстренный гемодиализ).

Фуросемид и другие петлевые диуретики — второй компонент лечения, но применяются не сразу, чтобы не усугубить дегидратацию, которая служит одним из проявлений гиперкальциемического криза. Тиазидные диуретики противопоказаны (повышают уровень кальция!).

Другие обязательные составляющие лечения — препараты, усиливающие захват кальция костной тканью (бисфосфонаты и кальцитонин).