Первая помощь при гиперкальциемии

Наиболее частой причиной тяжелой гиперкальциемии являются злокачественные новообразования с распространенными метастазами или с гормональной активностью, напоминающей активность паратгормона. Следующей по частоте причиной гиперкальциемии является гиперпаратиреоидизм, который в 85— 90 % случаев обусловлен аденомами (табл. 1).

Таблица 1. Причины гиперкальциемии

Злокачественные новообразования

Легкие (сквамозно-клеточный рак)
Молочная железа
Почки
Миелома
Лейкоз

Эндокринопатия

Первичный гиперпаратиреоз
Гипертиреоз
Феохромоцитома
Недостаточность надпочечников
Акромегалия

Лекарственные препараты

Гипервитаминоз D и А
Тиазиды
Литий
Гормональная терапия по поводу рака молочной железы

Гранулематозные заболевания

Саркоидоз
Туберкулез
Гистоплазмоз
Кокцидиомикоз

Иммобилизация

Прочее

Болезнь Педжета
После трансплантации почки

Как правило, чем выше сывороточный уровень кальция (особенно если он превышает 14,0 мг/дл), тем более вероятна связь гиперкальциемии с малигнитетом. При очень высокой концентрации кальция и отсутствии признаков злокачественных новообразований пальпация шеи часто обнаруживает увеличенную паращитовидную железу (или железы).

У больных, прикованных к постели, ось паращитовидная железа — витамин D подавлена и кальций может быстро уходить из костей, что приводит к гиперкальциемии, по крайней мере временной. Мочевая экскреция кальция у таких больных может превышать 200—300 мг/сут- у них отмечается повышенная тенденция к возникновению нефролитиаза. Для облегчения запоминания причин гиперкальциемии иногда используется мнемоническое "Рам P.Schmidt", составленное из первых букв следующих заболеваний (в английском варианте): паратгормон, болезнь Аддисона, множественная миелома, болезнь Педжета, саркоидоз, канцер, гипертиреоидизм, молочно-щелочной синдром, иммобилизация, витамин D и тиазиды.

Физиологические эффекты

Гиперкальциемия, превышающая 12,0 мг/дл, может сопровождаться множеством различных симптомов и признаков (табл. 2).

Таблица 2. Симптомы и признаки гиперкальциемии

Общие

Быстрая утомляемость, слабость
Полидипсия, дегидратация

Неврологические

Спутанность сознания
Апатия, депрессия, ступор
Ослабление памяти
Повышенная раздражительность
Галлюцинации
Головные боли
Атаксия
Гипорефлексия, гипотония
Умственная отсталость (у младенцев)

Метастатическая кальцификация

Пучковая кератопатия
Конъюнктивит
Кожный зуд

Костные

Переломы
Боли в костях
Деформации

Сердечно-сосудистые

Гипертензия
Аритмия
Кальцификация сосудов
Аномалии на ЭКГ (укорочение интервала QT, куполообразное изменение ST—T, расширение зубца Т)
Повышенная чувствительность к дигиталису

Желудочно-кишечные

Анорексия, снижение массы тела
Тошнота и рвота
Запор
Боли в животе
Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки
Панкреатит

Урологические

Полиурия, ноктурия
Почечная недостаточность
Нефролитиаз

Даже при сравнительно небольшом повышении концентрации кальция в крови чувствительность к гастрину может возрасти, вследствие чего весьма часто возникают симптомы пептической язвы и панкреатита. У больных с уровнем кальция выше 14—16 мг/дл обычно отмечаются слабость, летаргическое состояние и спутанность сознания.

Настоящая кома встречается нечасто, однако у каждого больного с комой неясного происхождения следует определить уровень кальция. Может присутствовать и полиурия (вследствие гиперкальциемического нарушения функции АДГ), что приводит к нарастающей дегидратации. Гиперкальциемия повышает чувствительность сердца к дигиталису и может спровоцировать дигиталисную интоксикацию. Если уровень кальция в крови становится очень высоким, сердце может остановиться в систоле.

Диагноз

Для облегчения запоминания признаков и симптомов гиперкальциемии иногда прибегают к мнемоническому приему: "стоунз" (почечные камни), "боунз" (остеолизис), "моунз" (психиатрические расстройства) и "гроунз" (абдоминальные) (пептическая язва желудка и панкреатит). Наиболее часто встречающимися желудочно-кишечными симптомами являются анорексия и запоры, однако они весьма неспецифичны.

Гиперкальциемию следует заподозрить у больных с обширным метастатическим заболеванием костей, а также у лиц с камнями в почках, панкреатитом или язвенной болезнью. Как и при гипокальциемии, уровень общего кальция при гиперкальциемии коррелирует с сывороточными протеинами. Если у больного наблюдается гипопротеинемия, то общий кальции крови может быть нормальным или даже низким, несмотря на повышенный уровень ионизированного кальция.

На ЭКГ гиперкальциемия может проявляться депрессией сегмента ST и укорочением интервала QT. Диагноз гиперпаратиреоза основывается прежде всего на определении следующего:

повышенное содержание кальция в сыворотке по крайней мере в трех различных исследованиях;
непропорционально высокое содержание паратиреоидного гормона в крови по отношению к одновременно измеренному сывороточному уровню кальция.

Подтверждению диагноза помогает определение отношения хлор —фосфор выше 1 : 33.

Лечение

У больных с гиперкальциемией часто наблюдается дегидратация, так как высокий уровень кальция в крови нарушает функцию АДГ и способность почек к концентрации мочи. Следовательно, начальная и наиболее безопасная терапия состоит в восстановлении объема экстрацеллюлярной жидкости с помощью относительно больших количеств физиологического раствора. Очень многие диуретики (но не тиазиды) увеличивают почечную экскрецию кальция. Однако почти у трети больных с гиперкальциемией имеет место гипокалиемия. Там, где гиперкальциемия обусловлена злокачественным заболеванием, почти у 50 % больных может наблюдаться гипокалиемия. Использование диуретиков часто усугубляет эту гипокалиемию.

Существует множество методов лечения гиперкальциемии. Там, где это возможно, следует рассмотреть возможность хирургического удаления или облучения опухоли, продуцирующей паратгормоноподобную субстанцию. Определенную пользу могут принести кортикостероиды, так как они уменьшают абсорбцию кальция в кишечнике или костях и, возможно, способствуют перемещению кальция в клетки, где он может связываться митохондриями.

В отдельных случаях используется митрамицин (15—25 мкг/кг, в/в болюс), особенно при метастазах опухоли в кости. Внутривенные фосфаты и ЭДТА в настоящее время применяются редко ввиду возможного быстрого падения концентрации кальция наряду с отложением фосфата кальция в тканях, возникновением почечного кортикального некроза и даже шока.

Если у больного имеет место паратиреоидная аденома, ее следует удалить как можно быстрее. Если гиперкальциемия связана раком легкого, поражение должно быть резецировано или облучено.

Р. Ф. Вильсон