Инотропная поддержка: преператы, инотропы

Перед началом инотропной терапии следует убедиться, что внутрисосудистый объем жидкости восполнен (используют показатели ЦВД или мониторинга центральной гемодинамики с помощью катетера Суона-Ганца).

Препараты с положительным инотропным действием (инотропы)

Общие положения

Цель инотропной поддержки — обеспечение максимальной оксигенации тканей (оценивают по концентрации лактата в плазме и оксигенации смешанной венозной крови), а не увеличение сердечного выброса.
В клинической практике в качестве инотропов используют катехоламины и их производные. Они оказывают комплексный гемодинамический эффект благодаря - и -адренергическому влиянию и отличаются преобладающим воздействием на те или иные рецепторы. Ниже представлена характеристика гемодинамических эффектов основных катехоламинов.

Изопреналин

Фармакология

Изопреналин — синтетический агонистом -адренорецепторов ( ₁ и ₂) и не оказывает влияния на -адренорецепторы. Препарат расширяет бронхи, при блокаде действует как кардиостимулятор, оказывая влияние на синусовый узел, увеличивает проводимость и уменьшает рефрактерный период атриовентрикулярного узла. Обладает положительным инотропным эффектом. Оказывает влияние на скелетные мышцы и кровеносные сосуды. Период полувыведения составляет 5 мин.

Лекарственные взаимодействия

Эффект увеличивается при совместном назначении с трициклическими антидепрессантами.
-Адреноблокаторы являются антагонистами изопреналина.
Симпатомиметики могут потенцировать действие изопреналина.
Газообразные анестетики, увеличивая чувствительность миокарда, могут вызывать аритмии.
Дигоксин повышает риск возникновения тахиаритмии.

Эпинефрин

Фармакология

Эпинефрин — селективный ₂-адреномиметик (воздействие на ₂-адренорецепторы в 10 раз превосходит эффект в отношении ₁-адренорецепторов), но также воздействует на -адренорецепторы, не оказывая дифференцированного влияния на ₁- и ₂-адренорецепторы.
Обычно незначительно влияет на уровень среднего АД, за исключением случаев назначения препарата на фоне неселективной блокады -адренорецепторов, при которой утрачен опосредованный воздействием на ₂-адренорецепторы вазодилатационный эффект эпинефрина и резко возрастает его вазопрессорное воздействие ( ₁-селективная блокада не вызывает такого воздействия).

Область применения

Анафилактический шок, ангионевротический отек и аллергические реакции.
Область применения эпинефрина в качестве инотропного препарата ограничена только септическим шоком, при котором он имеет преимущества по сравнению с добутамином. Однако препарат вызывает значительное снижение почечного кровотока (до 40%) и может назначаться только вместе с допамином в почечной дозе.
Остановка сердца.
Открытоугольная глаукома.
В качестве дополнения к местным анестетикам.

Дозы

0,2-1 мг внутримышечно при острой аллергической реакции и анафилаксии.
1 мг при остановке сердца.
При шоке вводят капельно 1-10 мкг/мин.

Фармакокинетика

В связи с быстрым метаболизмом в печени и нервной ткани и 50% связью с белками плазмы период полувыведения эпинефрина составляет 3 мин.

Побочные эффекты

Аритмии.
Внутримозговое кровоизлияние (при передозировке).
Отек легких (при передозировке).
Ишемический некроз в месте введения.
Беспокойство, диспноэ, сердцебиение, тремор, слабость, похолодание конечностей.

Лекарственное взаимодействие

Трициклические иммунодепрессанты.
Анестетики.
-Адреноблокаторы.
Хинидин и дигоксин (часто возникает аритмия).
-Адреномиметики блокируют -эффекты эпинефрина.

Противопоказания

Гипертиреоз.
Гипертензия.
ИБС.
Закрытоугольная глаукома.

Допамин

Фармакология

Допамин оказывает влияние на несколько видов рецепторов. В малых дозах активирует ₁- и ₂-рецепторы дофамина. ₁-рецепторы дофамина локализуются в гладкой мускулатуре сосудов и отвечают за вазодилатацию в системе почечного, мезентериального, церебрального и коронарного кровотока. ₁-рецепторы дофамина находятся в постганглионарных окончаниях симпатических нервов и ганглиях вегетативной нервной системы. В средней дозе дофамин активирует ₁-адренорецепторы, обладая положительным хронотропным и инотропным эффектами, а в высоких дозах — дополнительно активирует ₁- и ₂-адренорецепторы, устраняя вазодилатирующий эффект в отношении почечных сосудов.

Область применения

Используют для улучшения почечного кровотока у пациентов с нарушением почечной перфузии обычно на фоне полиорганной недостаточности. Существует мало доказательств в отношении влияния Допамина на клинический исход заболевания.

Фармакокинетика

Допамин захватывается симпатическими нервами, благодаря чему быстро распределяется в организме. Период полувыведения составляет 9 мин, а объем распределения 0,9 л/кг, но состояние равновесия наступает в течение 10 мин (т.е. быстрее, чем предполагается). Метаболизируется в печени.

Побочные эффекты

Аритмии наблюдают редко.
Гипертензия при использовании очень высоких доз.
Экстравазация может вызвать некроз кожи. В таком случае в ишемическую зону в качестве антидота вводят фентоламин.
Головная боль, тошнота, рвота, сердцебиение, мидриаз.
Усиление катаболизма.

Лекарственные взаимодействия

Ингибиторы МАО.
-Адреноблокаторы могут усилить вазодилатирующий эффект.
-Адреноблокаторы могут усилить гипертензивный эффект.
Эрготамин усиливает периферическую вазодилатацию.

Противопоказания

Феохромоцитома.
Тахиаритмия (без лечения).

Добутамин

Фармакология

Добутамин — производное изопреналина. На практике используют рацемическую смесь правовращающего изомера, селективного в отношении ₁- и ₂-адренорецепторов, и левовращающего изомера, имеющего ₁-селективный эффект. Эффекты в отношении р2-адренорецепторов (вазодилатация мезентариальных и скелетномышечных сосудов) и ₁-адренорецепторов (вазоконстрикция) подавляют друг друга, поэтому добутамин оказывает незначительное влияние на АД, если не назначен в высокой дозе. Обладает меньшим, по сравнению с допамином, аритмогенным эффектом.

Область применения

Инотропная поддержка при сердечной недостаточности.
При септическом шоке и печеночной недостаточности может вызвать вазодилатацию, поэтому не является наиболее предпочтительным инотропным препаратом.
Используют в функциональной диагностике для проведения кардиологических стрессовых проб.

Фармакокинетика

Быстро метаболизируется в печени. Имеет период полувыведения, равный 2,5 мин, и объем распределения 0,21 л/кг.

Побочные эффекты

Аритмии.
При повышении сердечного выброса может возникнуть ишемия миокарда.
Гипотензивный эффект можно минимизировать одновременным назначением допамина в сосудосуживающей дозе. Такое сочетание препаратов может потребоваться для лечения пациентов с сепсисом или печеночной недостаточностью.
Аллергические реакции наблюдают крайне редко.
В месте введения может возникнуть некроз кожи.

Лекарственное взаимодействие

-Адреномиметики усиливают вазодилатацию и вызывают гипотензию.

Противопоказания

Низкое давление наполнения.
Аритмии.
Тампонада сердца.
Пороки клапанов сердца (аортальный и митральный стеноз, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия).
Установленная гиперчувствительность к препарату.

Норэпинефрин

Фармакология

Норэпинефрин, так же как эпинефрин, обладает -адренергическим влиянием, но в меньшей степени воздействует на большинство ₁-адренорецепторов и обладает очень низкой ₂-адренергической активностью. Слабость ₂-адренергического влияния приводит к преобладанию сосудосуживающего эффекта, в большей степени выраженного, чем у эпинефрина. Норэпинефрин назначают при острой гипотензии, но из-за незначительного влияния на сердечный выброс и способности вызывать выраженный спазм сосудов данный препарат может значительно усилить тканевую ишемию (особенно в почках, коже, печени и скелетных мышцах). Инфузию норэпинефрина нельзя прерывать внезапно, так как это опасно резким падением АД.

Лекарственное взаимодействие

Трицикпические антидепрессанты (блокирующие повторный вход катехоламинов в нервные окончания) в 2-4 раза повышают чувствительность рецепторов к эпинефрину и норэпинефрину. Ингибиторы МАО (например, транилципроминр и паргилин) в значительной степени потенцируют эффект допамина, поэтому начинать его введение следует с дозы, равной 1/10 обычной начальной дозы, т.е. 0,2 мкг/(кгхмин).

Добутамин не является субстратом для МАО.

Милринон

Милринон относится к группе ингибиторов фосфодиэстеразы (III типа). Его кардиологические эффекты, возможно, обусловлены влиянием на кальциевые и быстрые натриевые каналы. -Адреномиметики усиливают положительный инотропный эффект миллиона.

Побочные эффекты

У пациентов с гиповолемией может развиться гипотензия и/или сердечно-сосудистый коллапс.

Эноксимонр

Эноксимон — ингибитор фосфодиэстеразы (IV типа). Препарат в 20 раз активнее аминофиллина, его период полувыведения составляет примерно 1,5 ч. Расщепляется до активных метаболитов, обладающих 10% активностью эноксимонар с периодом полувыведения, равным 15 ч. Используют для лечения застойной сердечной недостаточности, может быть назначен как в таблетированной форме, так и внутривенно.

Побочные эффекты

У пациентов с гиповолемией может развиться гипотензия и/или сердечно-сосудистый коллапс.

Бикарбонат натрия

Фармакология

Бикарбонат натрия выполняет в организме важную роль буфера. Его эффект кратковременен. Назначение бикарбоната натрия приводит к перегрузке натрием и образованию углекислого газа, что ведет к внутриклеточному ацидозу и снижает силу сокращения миокарда. Поэтому препарат следует назначать с большой осторожностью. Наряду с этим бикарбонат натрия сдвигает кривую диссоциации оксигемоглобина влево и уменьшает эффективную доставку кислорода к тканям. Умеренный ацидоз вызывает расширение сосудов мозга, поэтому его коррекция может ухудшать церебральный кровоток у пациентов с отеком мозга.

Область применения

Тяжелый метаболический ацидоз (существуют противоречивые данные в отношении использования при диабетическом кетоацидозе).
Тяжелая гиперкалиемия.
Применения бикарбоната натрия при сердечно-легочной реанимации лучше избегать, так как вполне достаточным является проведение массажа сердца и искусственного дыхания.

Доза

Выпускают в виде 8,4% раствора (гипертонический, 1 мл содержит 1 ммоль бикарбонат иона) и 1,26% раствора (изотонический). Обычно вводят болюсно по 50-100 мл под контролем рН артериальной крови и гемодинамического мониторинга. Согласно рекомендациям британского Совета по реаниматологии примерная доза 8,4% раствора бикарбоната натрия может быть рассчитана следующим образом:
Доза в мл (моль) = [ВЕхт (кг)]/3, где BE — дефицит оснований.

Таким образом, пациенту с массой тела 60 кг, имеющему дефицит оснований -20 для нормализации рН требуется 400 мл 8,4% раствора бикарбоната натрия. Этот объем содержит 400 ммоль натрия. С нашей точки зрения, это очень много, поэтому желательно корректировать рН до уровня 7,0-7,1, назначив 50-100 мл бикарбоната натрия с последующей оценкой показателей газов артериальной крови и повторным введением препарата в случае необходимости. Это позволяет выиграть достаточно времени для проведения более эффективных и безопасных лечебно-диагностических мероприятий и лечения заболевания, приведшего к развитию ацидоза.

Побочные эффекты

При экстравазации возникает некроз тканей. Вводят по возможности препарат через центральный катетер.
При одновременном введении с препаратами кальция в катетере образуются кальцификаты, что может привести к микроэмболии.