Токсоплазмоз у человека: симптомы, лечение, признаки, причины

Симптомы варьируются от их отсутствия или доброкачественного увеличения лимфатических узлов (болезнь, подобная мононуклеозу) до опасного для жизни заболевания ЦНС и поражения других органов у людей с ослабленным иммунитетом. Ретинохориоидит, приступы и умственная отсталость характерны при врожденной инфекции. Диагноз ставят серологическими тестами, гистологией или ПЦР. Лечение чаще всего пириметамином плюс либо сульфадиазин, либо клиндамицин. Кортикостероиды дают одновременно при ретинохориоидите.

Воздействие на человеческий организм токсоплазмоза распространено везде, где есть кошки- 20-40% здоровых взрослых в США серопозитивны. Риск развивающейся болезни очень низок за исключением плода, зараженного внутриутробно, и людей с ослабленным иммунитетом.

Патогенез токсоплазмоза у человека

Т. gondii очень распространен среди птиц и млекопитающих. Этот облигатный внутриклеточный паразит вторгается и размножается делением, как тахизоиты в цитоплазме любой клетки, содержащей ядро. Когда иммунитет хозяина активен, то размножение тахизоитов прекращается и формируются псевдоцисты в тканях. Токсоплазмы в пределах цист называют брадизоиты. Половое размножение Т. gondii происходит только в кишечном тракте кошек- получающиеся в результате ооцисты выходят в экскрементах, остаются заразными во влажной почве в течение многих месяцев.

Инфицирование может произойти

• приемом пищи с ооцистами,
• приемом пищи с псевдоцистами, содержащими брадизоиты токсоплазм,
• трансплацентарно,
• переливанием крови или при трансплантации органа.

Попадание ооцист с едой или водой, зараженной экскрементами кошки, является наиболее распространенным способом оральной инфекции. Инфицирование может также произойти при употреблении сырого или недоваренного мяса, содержащего цисты, обычно ягнятина, свинина или редко говядина. После приема пищи с ооцистами или цистами ткани выделяются тахизоиты, которые распространяются везде по телу. Эта острая инфекция сопровождается развитием защитных иммунных реакций и формированием цист ткани во многих органах. Цисты могут возвращаться к жизни, прежде всего у пациентов с ослабленным иммунитетом. Токсоплазмоз начинается снова у 30-40% больных СПИДом, которые не принимают профилактически антибиотики и триметоприма/сульфаметоксазол для профилактики Pneumocysti sp.

Токсоплазмоз может передаваться трансплацентарно, если мать заражается во время беременности или если ослабление иммунитета оживляет предшествующую инфекцию. Передача Токсоплазмы плоду чрезвычайно редка у иммунокомпетентных матерей, у которых раньше был токсоплазмоз. Передача может произойти через общее переливание крови или белых телец крови или через трансплантацию органа от сероположительного донора. У в остальном здоровых людей врожденная или приобретенная инфекция может рецидивировать в сетчатке. Перенесенная инфекция обуславливает резистентность к повторной инфекции.

Симптомы и признаки токсоплазмоза у человека

Инфекции могут проявиться несколькими способами:

• Острый токсоплазмоз.
• Токсоплазмоз ЦНС.
• Врожденный токсоплазмоз.
• Глазной токсоплазмоз.
• Диссеминированное или не-ЦНС заболевание у пациентов с ослабленным иммунитетом.

Острый токсоплазмоз. Острая инфекция является обычно бессимптомной, но у 10-20% пациентов начинается двустороннее, неболезненное цервикальное или подмышечное увеличение лимфатических узлов. У некоторых из них также проявляется подобный гриппу синдром лихорадки в легкой форме, недомогание, миалгия, гепатоспленомегалия и реже фарингит, который может быть похож на инфекционный мононуклеоз. Нетипичный лимфоцитоз, легкая анемия, лейкопения и немного повышенные уровни ферментов печени распространены. Синдром может сохраняться в течение многих недель, но почти всегда самоограничивается.

Токсоплазмоз ЦНС. У большинства пациентов со СПИДом или других пациентов с ослабленным иммунитетом заболевание проявляется увеличивающимся внутричерепным поражением или энцефалитом. У этих пациентов, как правило, присутствуют головная боль, нарушения психического состояния, приступы, кома, лихорадка и иногда фокальный неврологический дефицит, такой как потеря моторного или сенсорного контроля, параличи черепного нерва, отклонения по зрению и фокальные приступы.

Врожденный токсоплазмоз. Этот тип следует после первичной, часто бессимптомной инфекции, приобретенной матерью во время беременности. Женщины, зараженные перед зачатием, обычно не передают токсоплазмоз плоду, если инфекция не рецидивирует во время беременности ослабленным иммунитетом. Возможен самопроизвольный аборт и мертворождение. Процент выживающих детей, рожденных с токсоплазмозом, зависит от того, когда приобретена материнская инфекция- он увеличивается с 15% в течение 1-го триместра к 30% во время 2-го и 60% во время 3-го.

Болезнь у новорожденных может быть тяжелой, особенно если она приобретена на ранней стадии беременности- признаки включают желтуху, сыпь, гепатоспленомегалию и характерную тетраду отклонений: двусторонний ретинохориоидит, церебральные кальцинирования, гидроцефалию или микроцефалию и задержку психомоторного развития. Прогноз неблагоприятный.

Много детей с менее тяжелыми инфекциями и большинство младенцев, родившихся у матерей, зараженных в течение 3-го триместра, кажутся здоровыми при рождении, но находятся в группе риска по приступам,умственной недостаточности, ретинохориоидиту или другим симптомам, развивающимся через месяцы или даже несколько лет спустя.

Глазной токсоплазмоз. Этот тип обычно результат врожденной инфекции, которая ре-активизировалась, часто в возрасте 10-20-30 лет, но это редко случается с приобретенными инфекциями. Фокальный некротизирующий ретинит и вторичное гранулематозное воспаление сосудистой оболочки могут развиваться и вызывают боль в глазах, затуманенное зрение и иногда слепоту. Рецидивы распространены.

Днссеминированная инфекция без поражения ЦНС. Болезнь без поражения глаз и ЦНС намного менее распространена и наблюдается только у пациентов с ослабленным иммунитетом. У них могут появиться пневмонит, миокардит, полимиозит, диффузная пятнисто-папулезная сыпь, высокая температура, озноб и недомогание. При токсоплазмозном пневмоните диффузные интерстициальные инфильтраты могут быстро прогрессировать до консолидации и вызвать респираторную недостаточность, тогда как эндартериит может привести к инфаркту малых сегментов легкого. Миокардит, при котором дефекты проводимости являются распространенными, но часто бессимптомными, может быстро привести к сердечной недостаточности. Нелеченные диссеминированные инфекции являются обычно смертельными.

Диагностика токсоплазмоза у человека

• Серологическое тестирование.
• При поражении ЦНС: КТ или МРТ и поясничная пункция.

Диагноз обычно устанавливается серологически с использованием непрямого метода флуоресцентного антитела (IFA) или иммунофер-ментного анализа (EIA) на антитела IgG и IgM. Специфические антитела IgM появляются во время первых 2 нед острой болезни, достигая пика в пределах 4-8 нед и в конечном счете становятся необнаруживаемыми, но могут присутствовать до 18 мес после острой инфекции. Антитела IgG появляются более медленно, пик через 1-2 мес, уровень может оставаться высоким и устойчивым в течение многих месяцев - лет. Специфические антитела IgM с низким IgG совместимы с недавней инфекцией у иммунокомпетентных пациентов. Об острой инфекции нужно думать, если IgG положительны у пациентов с ослабленным иммунитетом и наличием энцефалита. Специфичные для Токсоплазмы уровни антител IgG у больных СПИДом и Toxoplasma энцефалитом обычно низкие - умеренные, но могут и отсутствовать- антитела IgM не обнаруживаются. Перенесенная инфекция у здорового человека, как правило, дает отрицательный анализ по IgM и положительный анализ по IgG. У пациентов с ретинохориоидитом обычно низкие титры антител IgG, а антитела IgM не обнаруживаются.

Диагноз острого токсоплазмоза во время беременности и у плода или новорожденного может быть трудным, рекомендуется консультация эксперта. Если пациентка беременна и IgG и IgM положительны, должен быть щелан авидент-анализ на IgG. Высокие авидент-антитела в первые 12-16 нед беременности по существу исключают инфекцию, приобретенную во время беременности. Но низкий результат авидент-анализа по IgG не может интерпретироваться как указание на недавнюю инфекцию, потому что у некоторых пациентов есть постоянный низкий авидент-показатель IgG в течение многих месяцев после инфекции. Подозреваемая недавняя инфекция у беременной женщины должна быть подтверждена перед вмешательством путем проверки образцов в референс-лаборатории по токсоплазмозу. Если у пациента есть клинические признаки, похожие на токсоплазмоз, но титр IgG низок, то следует повторно определить титр 2-3 нед спустя. Если есть увеличение титра антител, то это может указывать на наличие острого токсоплазмоза.

Обнаружение специфических антител IgM у новорожденных предполагает врожденную инфекцию. Материнский IgG проходит через плаценту, a IgM - нет. Обнаружение специфичных для Токсоплазмы антител IgA более чувствительно, чем IgM у врожденно зараженных младенцев, но это доступно только в условиях референс-лаборатории. С ними нужно консультироваться, когда подозревается эмбриональная или врожденная инфекция.
Токсоплазма иногда определяется гистологически. Тахизоиты, которые присутствуют во время острой инфекции, окрашиваются по Гимза или Райту, но их бывает трудно выявить в обычных секционных исследованиях. Цисты не отличаются при острой и хронической инфекции. Токсоплазму нужно отличать от других внутриклеточных организмов, таких как Histoplasma, Trypanosoma cruzi и Leishmania Тесты ПЦР на ДНК паразита в крови, ЦСЖ или амниотической жидкости доступны в нескольких специализированных лабораториях. Анализ на основе ПЦР амниотической жидкости - метод выбора для диагностики токсоплазмоза во время беременности.

Если подозревается токсоплазмоз ЦНС, у пациентов должна быть проведена КТ головы с контрастом, МРТ или использованы оба метода диагностики плюс поясничная пункция (без признаков увеличенного внутричерепного давления). МРТ более чувствительна, чем КТ. ЦСЖ может показать лимфоцитарный плеоцитоз и повышенные уровни белка. КТ, как правило, показывает единичные или множественные плотные, округленные, увеличивающиеся в форме кольца поражения. Хотя эти поражения не патогномоничны, их присутствие у пациентов со СПИДом и признаками поражения ЦНС требует назначения химиотерапии. Т. gondii Если диагноз токсоплазмоза является правильным, то клиническое или рентгенологическое улучшение должно стать очевидным в течение 7-14 дней. Если симптомы сохраняются, следует подумать о назначении биопсии головного мозга.

Лечение токсоплазмоза у человека

• Пириметамин плюс сульфадиазин (когда лечение показано).

Большинство иммунокомпетентных пациентов не требуют терапии, если нет висцерального заболевания или наличия тяжелой симптоматики. Однако специфическое лечение показано при остром токсоплазмозе новорожденных, беременных женщин и пациентов с ослабленным иммунитетом.

Самая эффективная схема для иммунокомпетентных пациентов - пириметамин плюс сульфадиазин. Более высокие дозы пириметамина используются для зараженных ВИЧ-пациентов с токсоплазмозом ЦНС. Некоторые клиницисты используют ударную дозу пириметамина плюс сульфадиазин. Пациентам, у которых аллергия на сульфонамид, дают клиндамицин вместо сульфонамидов. Другой выбор - атоваквон плюс пириметамин, начиная с 200 мг ударной дозы, сопровождаемую 75 мг/день в течение 6 нед. Рецидивы токсоплазмоза распространены у пациентов со СПИДом, и подавляющее лечение должно продолжиться пока количество CD4 не увеличится и будет выше 200/рл. Подавление костного мозга пириметамином может быть минимизировано лейковорином (также называемым фолиновой кислотой- не фолат, который блокирует терапевтический эффект). Пациентам с глазным токсоплазмозом нужно также давать кортикостероиды.

Лечение беременных женщин с первичной инфекцией может уменьшить возникновение эмбриональной инфекции. Применение спирамицина благоприятно для снижения передачи у беременных женщин в течение 1-го триместра, но спирамицин менее активен, чем пириметамин плюс сульфонамид, и не проходит через плаценту. Спирамицин продолжают давать, пока инфекция плода не зарегистрирована или исключена в конце 1-го триместра. Если никакой передачи не произошло, спирамицин можно продолжать. Если плод заражен, используется пириметамин плюс сульфадиазин. Пириметамин - мощный тератоген и не должен использоваться в течение 1-го триместра. Рекомендуется консультация эксперта по инфекционным заболеваниям.

Врожденно зараженных младенцев нужно лечить пириметамином каждые 2-3 дня и сульфадиазином один раз в день в течение приблизительно года. Младенцам нужно также давать лейковорин вместе с пириметамином и в течение 1 нед после того, как пириметамин отменен, чтобы предотвратить подавление костного мозга.

Профилактика токсоплазмоза у человека

Важно тщательное мытье рук после работы с сырым мясом, почвой или наполнителем для кошачьего туалета. Следует избегать употребления пищи, которая, вероятно, заражена экскрементами кошки.

Химиопрофилактика рекомендуется для пациентов с ВИЧ и положительным серологическим анализом на IgG. Т. gondii - пока количество клеток CD4+ не будет <100/мл. Одна двойная таблетка триметоприма/сульфаметоксазола один раз в день, который также является профилактическим средством против Pneumocystis jirovecii. Альтернативно может использоваться пириметамин плюс дапсон или атоваквон с или без пириметамина.