Лейкозы острые и хронические, симптомы, лечение, причины, признаки

Лейкозы (лейкемия) — опухоли, возникающие из клеток кроветворной системы.

По течению и морфологической картине лейкозы подразделяют на острые и хронические.

Частота. Лейкозы встречаются с частотой 20 (8 + 12) на 100 000 населения.

В основе развития лейкозов лежат как наследственно обусловленные нарушения состава (онкогены), так и приобретенные под влиянием изменения хромосом (с воздействием на организм ионизирующего излучения, химических мутагенов и др. вредных факторов).

Причины лейкоза

Этиология и патогенез лейкоза человека точно еще не установлены. Доказанной может считаться провоцирующая роль некоторых химических мутагенных (лейкозогенных) веществ, в частности бензола — химический лейкоз — и ионизирующей радиации — лучевой (радиационный) лейкоз (у рентгенологов при несоблюдении правил противолучевой защиты, у пациентов, леченных рентгеновыми лучами, радиоактивными веществами или изотопами при передозировке последних, у пострадавших от взрывов атомных бомб в Японии).

Что касается этиологии «спонтанного», т. е. не обусловленного каким-либо определенным внешним воздействием, лейкоза человека, то по аналогии с лейкозами ряда животных — птиц, грызунов, кошек— предполагается его вирусная этиология. При этом имеется в виду эндогенный вирус, внедряющийся в клеточный геном и вносящий соответствующую генетическую информацию, т. е. программирующий развитие родоначальных, «стволовых», клеток крови по бластомному, лейкозному типу. В этом понимании признание вирусной этиологии «спонтанного» лейкоза отнюдь не означает возможности заражения, т. е. передачи лейкоза от больного человека здоровому. Значение генетического фактора в развитии лейкоза подтверждается случаями одной и той же формы лейкоза у родных, в частности у однояйцевых близнецов.

Факторы риска: ионизирующее излучение (свыше 1 Гр), воздействие химических веществ.

Патогенез. Происходит перенос лейкозных клеток с кровотоком (метастазирование) и «злокачественное рекрутирование» — инфицирование других клеток.

Онкогены — клеточные гены, передающиеся вертикально антенатально и приводящие к образованию мутантных трансформированных клеток. Развитие лейкозов подчинено закономерностям опухолевой прогрессии: по всему организму происходит расселение опухолевых лейкозных клеток.

Лейкозы как тяжелейшее заболевание крови неодинаково проявляется в различных возрастных и этнических группах: острый лимфобластный лейкоз и хронический лимфолейкоз.

Лейкозы могут быть острыми и хроническими. По морфологическим особенностям бластных элементов выделяют лимфобластные лейкозы (злокачественный рост клеток лимфоидного ряда) и нелимфобластные лейкозы (злокачественная пролиферация клеток гра-нулоцитарного, моноцитарного, эритроцитарного ростков). Замещение нормальных клеток лейкемической популяцией приводит к снижению образования нормальных эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Эти гемобластозы составляют большую часть злокачественных заболеваний у детей.

Признаки и симптомы лейкозов

Начальные клинические проявления лейкоза соответствуют проявлениям медленно развивающейся анемии (бледность и пониженная активность, раздражительность и другие симптомы нарушения общего состояния) и геморрагического диатеза (кожные петехии и экхимозы, кровотечения носовые и др.). Развивается снижение иммунитета (дети часто болеют разными инфекционными заболеваниями), лимфаденопатия, гепатоспленомегалия. Появляются боли в костях (гипоплазия костного мозга, остеопороз).

Глазные симптомы. В случае образования в плоских костях глазниц плотных поднадкостничных неподвижных инфильтратов возникает экзофтальм со смещением глаза кпереди и с незначительным ограничением его подвижности. При довольно быстром росте инфильтратов в веках создается картина, имитирующая саркому век и орбиты.

Патология конъюнктивы включает субконъюнктивальные кровоизлияния, симптомы повышенной кровоточивости сосудов конъюнктивы («кровавые слезы»)- бледность конъюнктивы.

Кровоизлияния обычно сопровождаются отеком сетчатки, расширением и извилистостью ретинальных вен, явлениями застойного ДЗН. Кровоизлияния на глазном дне часто выявляются у больных с острым лейкозом с общим геморрагическим диатезом (выраженность геморрагического диатеза не всегда пропорциональна уменьшению количества гемоглобина и тромбоцитов в периферической крови).

У больных с экстрамедуллярными очагами лейкемической инфильтрации отмечается выраженный застой обоих ДЗН различной степени выраженности (возможно ремиттирующее течение застойных ДЗН). Патогенез застойных ДЗН при лейкозе связан не только с повышением ВЧД, но и с другими причинами (с местным отеком зрительного нерва, серозным менингитом, лейкемической инфильтрацией и тяжелой гипоксией зрительного нерва). Поражение зрительного нерва возникает в претерминальную стадию заболевания.

При нейролейкемии поражается лицевой, глазодвигательный, отводящий, тройничный и слуховой черепно-мозговые нервы с соответствующей симптоматикой. На глазном дне чаще обнаруживается картина нейроретинопатии.

Осложнения трансплантации костного мозга при лейкемии: катаракта, транзиторные белые очаги на сетчатке, болезнь трансплантата (конъюнктивит неинфекционного происхождения, увеиты, катаракты).

Видео: Что такое лейкоз и что такое химиотерапия

Прогноз может быть благоприятным, сомнительным или неблагоприятным в зависимости от сочетания показателей. Своевременное и адекватное лечение у детей острых лейкозов приводит к ремиссии более чем в 95% случаев. В том случае если в течение 2 лет после окончания поддерживающей терапии не наблюдается рецидива, ребенок считается выздоровевшим. Глазные проявления лейкоза под влиянием лечения основного заболевания подвергаются сравнительно быстрому обратному развитию.

Лечение лейкоза

Временное улучшение в виде клинической и гематологической ремиссии достигается комплексной терапией, включающей:

Видео: Острый лейкоз лечение народными средствами. Лейкоз крови что это такое, симптомы и признаки

гемотерапию;
гемостатические средства;
антибиотики;
кортикостероидные гормоны, цитостатические средства;
антиметаболиты и др.

Из кортикостероидных гормонов применяют преднизолон, преднизон, триамцинолон, дексаметазон.

Из антиметаболитов эффективен 6-меркаптопурин (пуринетол, меркалейкин), назначаемый внутрь в таблетках. Лечение проводят под контролем анализов крови. Препарат можно назначать и при лейкопенических формах, если исследование стернального пунктата обнаруживает лейкозную гиперплазию костного мозга. В. случае развития под влиянием препарата резкой тромбоцитопеняи с нарастающими геморрагическими явлениями лечение следует временно прекратить. Наряду с пуринетолом в лечении больных острым лейкозом применяют новые цитостатические средства: метотрексат (аметоптерин), циклофосфан, винбластин и винкристин (онковин), рубомицин (арабинозид, рубидомицин), L-аспарагиназу. Указанные препараты рекомендуется вводить не только в случае рефрактерности к меркаптопурину при рецидиве острого лейкоза, но и в сочетании с пуринетолом для получения более стойкой гематологической ремиссии и по возможности предупреждения рецидива.

Для достижения более длительных ремиссий с учетом возникающей рефрактерности опухолевых лейкозных клеток по отношению к применяемому препарату рекомендуют проводить комплексную, т. е. последовательную или одновременную, терапию несколькими (до 4 одновременно) цитостатиками. Наибольшее применение получили так называемые схемы ЦАМП и ВАМП: в состав последних наряду с пуринетолом входят циклофосфан либо винбластин или винкристин, метотрексат и преднизолон. Применение указанных выше средств в различных сочетаниях и в различной последовательности позволяет в отдельных случаях добиваться более стойкой ремиссии, чем применение одного средства.

При остром миелобластном лейкозе, при котором перечисленные цитостатики оказываются неэффективными или малоэффективными, целесообразно применить с самого начала лечения рубомицин (рубидомицин, дауномицин) — антибиотик, продуцируемый микроорганизмом из группы актиномицет. Противобластомная активность препарата связана с его блокирующим эффектом на синтез нуклеиновых кислот. Отличается быстрым, но кратковременным цитостатическим эффектом и высокой токсичностью, вызывает глубокую цитопению, при передозировке — аплазию костного мозга. Наряду с обычными диспепсическими явлениями, возникающими в связи с передозировкой (или особой чувствительностью к препарату!), оказывает кардиотоксический эффект. Показан преимущественно при острых миелобластных формах, протекающих с высоким лейкоцитозом.

По достижении клинико-гематологической ремиссии проводят амбулаторно поддерживающую терапию по принципу альтернирующего, т. е. последовательного, приема тех же цитостатических средств в различных сочетаниях, например в виде систематического приема 6-меркаптопурина по 100,—150 мг в день в сочетании с малыми — по 15 мг в день —дозами преднизолона (при отсутствии признаков побочного действия глюкокортикоидов — «кушингоидизма» и т. п.) и альтернирующего (1 раз в неделю) приема метотрексата, циклофосфана или винкристина.

Острые лейкозы

Острые лейкозы (OЛ) — злокачественные опухоли с инфильтрацией костного мозга незрелыми бластными гемопоэтическими клетками.

Определение названных форм проводится по цитохимическим исследованиям в гематологических центрах.

Симптомы и признаки лейкоза

Симптоматика разнообразна и складывается из пяти основных синдромов: опухолевой инфильтрации (гиперпластический), геморрагического, анемического, интоксикационного и инфекционных осложнений.

Гиперпластический синдром проявляется болями в костях, лейкемидами кожи и мозговых оболочек (нейролейкоз), инфильтрацией десен, которые при этом гиперемированы, нависают над зубами, могут наблюдаться очаги некрозов.

Геморрагический синдром манифестируется кожными геморрагиями.

Из инфекционных осложнений характерны ангины язвенно-некротического характера, перитонзиллярные, параректальные абсцессы, пневмонии.

Диагностика. Клетки промежуточных этапов не обнаруживаются («лейкемоидное зияние»). При сомнении в диагнозе проводится трепанобиопсия подвздошной кости.

Лечение лейкоза

Состоит в максимально полном уничтожении (эрадикации) лейкозных клеток, что достигается полихимиотерапией по одной из программ. Применяют винкристин, преднизолон, даунорубицин, цитозар, меркаптопурин, метотрексат, циклофосфан и другие препараты. Полихимиотерапия дает ремиссию у 50-90 % больных. Проводится борьба с инфекциями и геморрагическими осложнениями. Профилактика нейролейкемии: внутрилюмбально вводится цитозар, преднизолон, метотрексат. Показана трансплантация костного мозга от HLA-идентичных доноров.

Прогноз. Без лечения летальный исход наступает в течение нескольких недель, месяцев.

Хронические лейкозы

Хронические лейкозы (ХЛ) — опухоли, субстратом которых являются зрелые и созревающие гемопоэтические клетки.

Классификация.

Хронические лейкозы подразделяются:

на хронический миелолейкоз;
хронический моноцитарный;
хронический лимфолейкоз;
остеомиелофиброз;
пояицитемию;
парапротеинемические гемобластозы.

Хронический миелолейкоз

Хронический миелолейкоз (XMЛ) — опухоль.

У 90 % больных хроническим миелолейкоза находят филадельфийскую (Ph) хромосому.

Симптомы и признаки хронического миелолейкоза

В начале жалобы могут отсутствовать. В последующем появляются слабость, утомляемость, потеря массы тела, боли в левом боку, анемия, повышенная потливость, субфебрильная лихорадка. Возможна лейкемическая инфильтрация печени (гепатомегалия), сердца, легких, нервных корешков.

Признаки бластного криза — нарастающий лейкоцитоз, спленомегалия, прогрессирующая анемия, тромбоцитопения, рефрактерность к ранее эффективной терапии.

Диагностика хронического миелолейкоза

Хронический миелолейкоз следует заподозрить: при обнаружении высокого и стойкого лейкоцитоза с наличием промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов и единичных бластов- повышении базофилов и (или) эозинофилов в крови. Имеет значение существенное увеличение печени и особенно большое — селезенки. Высокая клеточность костного мозга за счет увеличения клеток гранулоцитарного ростка- увеличение соотношения лейко/эритро до 10 : 1 — 20 : 1- полное вытеснение жира гранулоцитарными клетками в трепанате- наличие в клетках костного мозга и гранулоцитах крови Ph-хромосомы.

Лечение хронического миелолейкоза

Проводится цитостатиками (миелосан, милеран, миелобромол, 6-меркаптопурин). При бластном кризе назначают 6-меркаптопурин, винкристин, реаферон (обладающий противовирусным и противоопухолевым действием). При резкой анемизации показаны повторные переливания крови или эритроцитарной массы.

Хронический моноцитарный лейкоз

Хронический моноцитарный лейкоз (ХМоЛ) — опухоль.

При хроническом моноцитарном лейкозе наблюдается значительное увеличение процента моноцитов в крови.

Симптомы и признаки хронического моноцитарного лейкоза

Клинические проявления хронического моноцитарного лейкоза определяются наличием и степенью выраженности цитопенического синдрома. Могут наблюдаться анемия, преимущественно нормо- и гиперхромная, геморрагический синдром, гепато- и спленомегалия, лихорадка.

Диагностика хронического моноцитарного лейкоза

Диагноз хронического моноцитарного лейкоза следует заподозрить при выявлении высокого немотивированного моноцитоза в анализе крови. Процент моноцитов в миелограмме варьирует от 5 до 40 %, в гемограмме — выше 20 %.

Лечение хронического моноцитарного лейкоза

Применяют этопозид по 50 мг 2 раза в неделю.

Остеомиелофиброз

Остеомиелофиброз характеризуется пролиферацией соединительной ткани в костях.

Различают две фазы болезни: длительную (многолетнюю, развернутую) и короткую (терминальную).

Болезнь длительно протекает почти бессимптомно. Наиболее выраженным и постоянным симптомом является спленомегалия. Она может достигать крайней степени выраженности. Картина крови — длительный, медленно нарастающий, небольшой лейкоцитоз, нередко эритроцитоз, который постепенно сменяется анемией, гипертромбоцитоз.

Диагностика остеомиелофиброза

Диагноз устанавливают по характерной диспропорции незначительных изменений картины крови и выраженности спленомегалии. Трепанобиопсия выявляет клеточную гиперплазию и мегакариоцитоз на фоне изменения костной структуры и соеденительной ткани в костном мозге. На рентгенограмме костей — сужение или облитерация каналов трубчатых костей.

Видео: Хронический лимфолейкоз. Как вылечилась Светлана. Признаки, симптомы, и лечение

Лечение остеомиелофиброза

Назначают цитостаки (миелосан, миелобромол), ГКС. Проводят облучение селезенки.

Прогноз. Относительно благоприятный.

Волосатоклеточный лейкоз

Его особенностью является присутствие характерных лимфатических клеток с «ворсинчатой» морфологией. Основные клинические проявления: цитопения с лимфоцитозом, моноцитопенией, спленомегалия, учащение гнойно-воспалительных заболеваний различной локализации. В 10 % случаев отмечается саркомная трансформация.

Диагностика волосатоклеточного лейкоза

Волосатоклеточный лейкоз следует предположить при наличии у пациента спленомегалии и цитопении в крови, с лимфоцитозом и моноцитопенией. Популяция лимфоцитов более крупного размера с неровным (с отростками, ворсинками) краем цитоплазмы лимфоцита.

Лечение волосатоклеточного лейкоза

Проводят интерфероном альфа и аналогами пуринов (кладрибином).

Болезнь (синдром) Сезари

Болезнь (синдром) Сезари проявляется немотивированным кожным зудом и розово-красными пятнами, которые в дальнейшем увеличиваются до диффузной эритродермии.

Симптомы и признаки болезни (синдрома) Сезари

Складывается из следующих симптомов: генерализованная эритродермия- алопеция- поражение век- дистрофия ногтей- отеки, особенно в области лодыжек- интенсивный кожный зуд и боли в коже.

В крови опухолевые клетки (клетки Сезари - Лютцера) выглядят как атипичные лимфоцитарные клетки с базофильной цитоплазмой и неправильной формы ядром, расщепленным с бухто-образными вдавлениями. Лейкоцитоз может достигать десятков тысяч.