Болезнь крона: симптомы, лечение, диагностика, причины, признаки

Симптоматика включает диарею и боль в животе. Могут развиваться абсцессы, внутренние и внешние фистулы, кишечная непроходимость. Есть вероятность внекишечных проявлений, в особенности артриты. Диагноз устанавливают с помощью колоноскопии и контрастных исследований с барием. Лечение проводится препаратами 5-АСК, кортикостероидами, иммуномодуляторами, антицитокиновыми препаратами, антибиотиками- нередко требуется хирургическое вмешательство.

Патофизиология болезни Крона

БК начинается с воспаления крипт и формирования абсцессов, затем эти изменения прогрессируют с образованием небольших отдельных афтозных изъязвлений. В дальнейшем изменения со стороны слизистой могут принимать вид глубоких щелевидных продольных и поперечных язв, перемежающихся с участками отека слизистой, что придает ей характерный вид «булыжной мостовой».

Трансмуральное распространение воспалительных изменений сопровождается лимфостазом, утолщением стенки кишечника и брыжейки. Брыжеечный жир распространяется на серозную оболочку кишечника. Мезентериальные лимфоузлы могут увеличиваться. Распространенное воспаление может приводить к утолщению мышечной пластинки слизистой, фиброзу и развитию стриктур, что провоцирует кишечную непроходимость. Нередко развиваются абсцессы и фистулы, распространяющиеся в окружающие органы - петли кишечника, мочевой пузырь, поясничную мышцу. Фистулы могут открываться на поверхность кожи передней брюшной стенки и боковых отделов живота. Независимо от степени активности болезни, в 25-33% случаев формируются перианальные фистулы и абсцессы- эти осложнения нередко выступают как самые дискомфортные проявления болезни Крона.

Пораженные сегменты кишечника четко отграничены от прилегающих неизмененных участков (skip areas)- отсюда название - «регионарный энтерит». Примерно в 35% случаев БК поражена только подвздошная кишка (илеит)- примерно в 45% случаев - подвздошная и толстая кишки (илеоколит). В отдельных случаях поражена тонкая кишка на всем протяжении (еюноилеит). Клинические признаки поражения желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода очень редки, хотя микроскопические признаки заболевания часто обнаруживаются в биоптате из антрального отдела, особенно в более молодом возрасте. В отсутствие хирургического вмешательства воспаление практически никогда не распространяется в участки тонкой кишки, не пораженные в момент диагностики.

Риск развития рака в пораженных сегментах тонкой кишки повышен. При вовлечении толстой кишки отдаленный риск развития коло-ректального рака равен таковому при ЯК - при сходной протяженности поражения и продолжительности болезни.

Симптомы и признаки болезни Крона

Наиболее характерное первое проявление -хроническая диарея, сопровождающася болью в животе, лихорадкой, анорексией и похуданием. Живот болезненный при пальпации, могут определяться объемные образования. Выраженное кровотечение из прямой кишки нехарактерно, за исключением случаев изолированного поражения толстой кишки, проявления которого могут быть сходными с симптомами ЯК. Примерно у 33% пациентов наблюдается перианальное поражение (в особенности образование трещин и фистул), подчас доминирующее в клинической картине или служащее причиной первого появления жалоб. Внекишечные проявления у детей часто доминируют над симптоматикой со стороны ЖКТ- могут проявляться артрит, лихорадка неясного происхождения, анемия, задержка роста.

Видео: Болезнь Крона, симптомы, лечение, диагностика

При рецидивах болезни симптомы варьируют. Боль - наиболее частый симптом, который может сопутствовать как простому обострению БК, так и формированию абсцессов. Для тяжелого обострения или развития абсцессов характерны выраженная болезненность живота, симптом мышечной защиты, феномен рикошетной болезненности, признаки общей интоксикации. При стенозировании сегментов возникает кишечная непроходимость. Спайки после предшествующих операций также могут послужить причиной непроходимости- в этом случае она развивается быстро, без продромального периода с лихорадкой, болью и недомоганием, которые типичны для непроходимости вследствие обострения БК. При кишечно-пузырных фистулах в моче присутствуют пузырьки газа (пневматурия). Могут формироваться кишечно-кожные свищи. Открытая перфорация в помпе 1ь брюшины наблюдается редко.

При хроническом течении наблюдаются разнообразные общие проявления, такие как лихорадка, похудание, трофологическая недостаточность, а также внекишечные симптомы.

Венская классификация, в т.ч. в монреальском пересмотре, выделяет три основных типа течения БК:

1. преимущественно воспалительное, которое по прошествии нескольких лет переходит в одно из следующих
2. преимущественно стенотическое, вызывающее непроходимость, либо
3. преимущественно пенетрирующее, фистулобразующее.

При различных типах течения применяется разный лечебный подход. Ряд генетических исследований указывает на наличие молекулярных основ для такой классификации БК.

Диагностика болезни Крона

• Рентгеновские исследования с барием желудка, тонкой и толстой кишок.
• КТ брюшной полости (обычная или в режиме КТ-энтерографии).
• В ряде случаев - магнитно-резонансная (MP) энтерография, эндоскопия и/или колоноскопия.

БК следует заподозрить при наличии признаков воспаления или непроходимости, а также при отсутствии выраженной симптоматики со стороны ЖКТ, но при наличии перианальных фистул или абсцессов либо артрита неясного происхождения, узловатой эритемы, лихорадки, анемии, задержки роста (у детей). Семейный анамнез болезни Крона повышает вероятность ее наличия. Сходные проявления могут наблюдаться при других заболеваниях ЖКТ. Дифференциальная диагностика с ЯК может представлять сложности в 20% случаев, когда БК протекает с поражением толстой кишки. Однако из-за сходных принципов лечения дифференциальная диагностика принципиальна в основном только в случаях, когда решается вопрос хирургического вмешательства или экспериментального лечения.

При развитии «острого живота» (при первой атаке или при обострении) необходимо проводить рентгенографию брюшной полости в положении лежа и стоя, а также КТ брюшной полости. В ходе данных исследований можно выявить признаки непроходимости, абсцессы, фистулы и другие возможные причины «острого живота» (в частности, аппендицит). УЗИ помогает проводить дифференциальную диагностику с гинекологическими заболеваниями у женщин.

При наличии менее острых первоначальных проявлений более предпочтительно, чем КТ, проведение рентгенографии верхних отделов ЖКТ с оценкой пассажа бария по тонкой кишке и прицельными снимками терминального отдела подвздошной кишки. Однако в некоторых центрах диагностическими методами выбора становятся более новые технологии КТ- или МР-энтерографии, при которых удается получить изображения высокого разрешения в условиях приема большого объема контрастного вещества. Данные методы фактически являются диагностическими, если с их помощью выявлены характерные стриктуры или фистулы с «отключенными петлями» кишечника. При наличии спорных изменений проводится КТ-энтерография или видеокапсульная энтероскопия, при которой могут определяться авты или линейные язвы. При преобладании признаков поражения толстой кишки (в частности, диареи) может определяться рефлюкс бария в терминальный отдел подвздошной кишки с неравномерностью сужения просвета, бугристыми контурами, утолщением и ригидностью стенки. При подобных изменениях нужно проводить дифференциальный диагноз с раком слепой кишки, карциноидом подвздошной кишки, лимфомой, системным васкулитом, лучевым энтеритом, туберкулезом илеоцекальной зоны, амебомой.

При атипичных проявлениях(преобладании диареи, минимальной выраженности боли) план обследования аналогичен таковому при подозрении на ЯК с проведением колоноскопии (с биопсией, забором образцов на исследование кишечных патогенов). При эндоскопии верхних отделов ЖКТ могут определяться признаки мягковыраженного поражения даже в отсутствие симптоматики, характерной для поражения верхних отделов.

Лабораторные исследования проводят с целью выявления анемии, гипоальбуминемии, электролитного дисбаланса. Оценивают функциональные печеночные тесты- повышение щелочной фосфатазы и -глутамилтранспептидазы при распространенном поражении толстой кишки позволяет заподозрить первичный склерозирующий холангит. Лейкоцитоз и повышение острофазовых показателей (СОЭ, С-ре-активного белка) не являются специфическими признаками, но могут применяться для контроля активности болезни.

Перинуклеарные антинейрофильные антитела обнаруживают в 60-70% случаев при ЯК и лишь в 5-20% при БК. Антитела к Saccharomyces cerevisiae относительно специфичны для болезни Крона. Все же определение антител не позволяет надежно различить ЯК и БК. При недифференцированном колите их диагностическая ценность остается неопределенной, поэтому данные тесты не рекомендованы для применения в ежедневной практике.

Видео: Болезнь Крона (Crohn's disease) Причины и лечение

Прогноз болезни Крона

БК практически не поддается полному излечению и характеризуется чередованием обострений и ремиссий. Возможно тяжелое течение с частыми изнуряющими периодами боли. Однако при обоснованном подборе лекарственных средств и, при наличии показаний, хирургическом лечении удается поддерживать удовлетворительное качество жизни и адаптивные возможности у большинства пациентов. Смертность при болезни Крона характеризуется как очень низкая. Дополнительные причины летальных исходов, связанных с БК, связаны с развитием злокачественных опухолей ЖКТ, в т.ч. рака толстой и тонкой кишок.

Лечение болезни Крона

• Лоперамид или спазмолитики в качестве симптоматической терапии, к 5-аминосалициловая кислота (5-АСК) или антибиотики.
• Другие препараты в зависимости от характера и выраженности проявлений. 
• В ряде случаев - хирургическое вмешательство.

Общие лечебные меры. Назначение лоперамида внутрь или спазмолитиков способствует уменьшению схваткообразных болей и диареи. Такое симптоматическое лечение достаточно безопасно. Гидрофильные волокна (в частности, метилцеллюлоза, препараты псиллиума) способствуют уменьшению диареи и помогают предотвратить раздражение анального канала. При образовании стриктур и активном колите противопоказано употребление грубых пищевых волокон.

Легкое и умеренно тяжелое течение. К этой категории относятся случаи, которые можно наблюдать в амбулаторных условиях, при сохраненной способности к обычному приему пищи, без признаков интоксикации,болезненности живота, объемных образований, непроходимости. В качестве первой линии терапии обычно применяют 5-АСК (месалазин), хотя ее эффективность при поражении тонкой кишки в лучшем случае умеренная. Пентаса - наиболее эффективная лекарственная форма для лечения поражений, локализованных проксимальнее терминальной части подвздошной кишки. Асакол эффективен в лечении поражений ее дистальной части. Все лекарственные формы обладают одинаковой эффективностью в лечении колита в рамках БК, хотя новые лекарственные препараты не проходили сравнение с сульфасалазином при сопоставлении разных доз.

Некоторые эксперты рассматривают антибиотики как препараты первой линии- их также можно применять как препараты резерва при отсутствии ответа на лечение 5-АСК в течение 4 нед- выбор препаратов эмпирический. При применении любого антибиотика продолжительность лечения составляет 8-16 нед.

При хорошем ответе назначают поддерживающее лечение.

Умеренно тяжелое и тяжелое течение. При отсутствии фистул и абсцессов, но при наличии выраженной боли, болезненности при пальпации, лихорадки, рвоты, а также в случае отсутствия ответа на лечение при нетяжелой форме обострения показано назначение кортикостероидов внутрь или парентерально - в зависимости от выраженности симптомов и частоты рвоты. Назначение преднизолона внутрь обычно дает более быстрый и надежный эффект, чем назначение будесонида внутрь, однако будесонид обладает менее выраженными побочными эффектами и во многих лечебных центрах, особенно европейских, рассматривается как препарат выбора среди кортикостероидов. При отсутствии ответа на кортикостероиды или при невозможности снизить дозу этих препаратов необходимо назначить азатиоприн, 6-меркаптопурин или метотрексат. Инфликсимаб некоторые эксперты рассматривают как препарат второй линии после кортикостероидов, другие отдают ему предпочтение как препарату первой линии- инфекции в активной форме служат противопоказанием к назначению данного средства.

При развитии непроходимости вначале проводится лечение методом аспирации через назогастральный зонд и внутривенное введение растворов. Обструкция при неосложенном течении болезни Крона разрешается в течение нескольких дней, и проведения парентерального питания не требуется- при отстутствии быстрого эффекта следует исключить осложнения другого типа, и необходимо неотложное хирургическое вмешательство.

Фульминантное течение или формирование абсцессов. При наличии признаков интоксикации, высокой лихорадки, продолжающейся рвоты, феномена рикошетной болезненности, болезненного пальпируемого образования показаны госпитализация, внутривенное введение растворов и антибиотиков. Абсцессы подлежат дренированию чрескожным или хирургическим доступом. Кортикостероиды внутривенно назначают только при исключении инфекции или ее эффективном контроле. При отсутствии ответа на введении кортикостероидов и антибиотиков в течение 5-7 дней, как правило, показано хирургическое вмешательство.

Фистулы. При фистулах вначале назначают метронидазол и ципрофлоксацин. При отстутствии эффекта в течение 3-4 нед можно назначить иммуномодулятор (азатиоприн, 6-меркапто-пурин) одновременно с или без индукционной терапии инфиликсимабом для достижения более быстрого ответа. Альтернативу представляет циклоспорин, однако после проведенного курса лечения фистулы часто рецидивируют. При выраженных, рефрактерных к лечению перианальных фистулах может возникнуть необходимость в проведении временной «диверсионной» колостомии, однако после устранения колостомы почти всегда наблюдается рецидив- поэтому колостомию лучше проводить как этап подготовки к определенному вмешательству или как дополнение к терапии инфликсимабом, но не к другим способам лечения.

Поддерживающее лечение. Если для достижения ремиссии показано назначение только 5-АСК или антибиотиков, данные препараты можно оставить в качестве поддерживающего лечения. Если в острой фазе необходимо назначение кортикостероидов или инфликсимаба, то для поддержания ремиссии, как правило, применяются азатиоприн, 6-меркаптопурин, метотрексат или инфликсимаб. Длительная терапия кортикостероидами системного действия несет риск нежелательных явлений и не отличается высокой эффективностью- в отношении будесонида показано, что он удлиняет периоды ремиссии и реже вызывает нежелательные явления. При хорошем ответе на инфликсимаб в остром периоде и недостаточной эффективности антиметаболитов в качестве поддерживающей терапии в периоде ремиссии можно продолжать введение инфликсимаба. Наблюдение в период ремиссии проводят по клиническим и лабораторным парамерам, специального проведения рентгенографии или колоноскопии не требуется (в отличие от регулярного наблюдения на предмет выявления дисплазии по истечении 7-8 лет течения болезни).

Хирургическое лечение. Несмотря на то что в целом прибегать к оперативному лечению приходится почти у 70% пациентов, вмешательства всегда проводятся только в действительно необходимых случаях. Как правило, к ним прибегают при рецидивирующей кишечной непроходимости или не поддающихся лечению фистулах, абсцессах. Резекция пораженной части кишки способствует уменьшению выраженности симптомов, но не ведет к полному излечению- рецидивы вероятны даже после резекции всех пораженных областей. Частота рецидивов, определяемая по данным эндоскопии как появление изменений в месте анастомоза, составляет > 70% за 1 год и > 83% за 3 года- определяемая по клиническим симптомам - примерно 25-30% за 3 года и 40-50% за 5 лет. В последующем необходимость в хирургическом вмешательстве составляет примерно в 50%. Однако частота рецидивов снижается при проведении профилактики 5-меркаптопурином, метронидазолом и, возможно, инфликсимабом или 5-АСК в раннем послеоперационном периоде. Если хирургическое вмешательство проведено по обоснованным показаниям, практически у всех пациентов качество жизни повышается.