Врожденная гиперплазия коры надпочечников: симптомы, лечение, диагностика

Причины врожденной гиперплазии коры надпочечников

Термин «врожденная гиперплазия коры надпочечников» объединяет целую группу заболеваний, обусловленных дефектами ферментов стероидогенеза. Тяжелый дефицит или полное отсутствие активности этих ферментов приводят к нарушениям половой дифференцировки, артериальной гипертонии, синдрому потери соли или надпочечниковой недостаточности. Наиболее распространены мутации генов, кодирующих 21-гидроксилазу - CYP21A2 (90-95% случаев), значительно реже — 11 -гидроксилазу (CYP11B1) и 18-гидроксилазу (CYP11B2). Относительная недостаточность глюкокортикоидов ведет к повышению уровня АКТГ, что стимулирует синтез андрогенов. Уровень андрогенов возрастает, так же как и уровни предшественников кортизола. В тяжелых случаях вирилизация у девочек происходит еще внутриутробно. При неклассических формах врожденной гиперплазии коры надпочечников активность ферментов выше и секреция кортизола достаточна, однако повышенная функция надпочечников у девочек и женщин приводит к гиперандрогении после наступления полового созревания.

Выявление недостаточности 21-гидроксилазы

Клиническими признаками недостаточности 21-гидроксилазы у грудного ребенка могут быть потеря соли, наружные половые органы промежуточного типа и артериальная гипотония- для подтверждения диагноза измеряют базальный утренний (до 8:00) уровень 17-гидроксипроге-стерона в сыворотке (показатели от 6 нмоль/л и выше требуют исключить врожденную гиперплазию коры надпочечников, уровень более 300 нмоль/л однозначно указывает на классическую форму заболевания). После измерения базального уровня 17-гидроксипрогестерона выполняют тест с синтетическим аналогом АКТГ тетракозактидом.

Если в семье есть ребенок с врожденной гиперплазией коры надпочечников и родители при последующей беременности согласны в случае необходимости на проведение пренатальной терапии, проводится генодиагностика. Чтобы изолировать аллели гена и выявить мутации, требуются образцы ДНК родителей. ДНК плода, полученную из клеток ворсин хориона, анализируют на наличие мутаций, обнаруженных у отца или матери, и на наличие Y-хромосомы. Анализ должна выполнять лаборатория, имеющая большой опыт подобных исследований.

Лечение врожденной гиперплазии коры надпочечников

Детям с классическими формами врожденной гиперплазии коры надпочечников назначают заместительную терапию глюкокортикоидами, а при сольтеряющей форме или повышенной активности ренина плазмы — и минералокортикоидами. Предложены различные схемы лечения- согласованные рекомендации Международного общества эндокринологов предусматривают назначение гидрокортизона и флудрокортизона, а также дополнительно 1—2 г/сут хлорида натрия в период младенчества. Не следует пытаться полностью нормализовать уровень 17-гидроксипрогестерона ввиду риска передозировки ГКС. Нужно устранить избыток андрогенов без назначения высоких доз глюкокортикоидов зачастую очень трудно. После того как период роста организма завершится, больного часто переводят на препарат более длительного действия (преднизон, преднизолон или дексаметазон), который нужно принимать на протяжении всей жизни, хотя гидрокортизон остается терапевтической опцией.

При неклассических формах врожденной гиперплазии коры надпочечников надпочечниковой недостаточности обычно не бывает, однако прием глюкокортикодов подавляет секрецию АКТГ и тем самым способствует снижению уровней андрогенов, вызывающих ускоренное созревание скелета, угри, гирсутизм.

Цель пренатального лечения — предотвратить развитие наружных половых органов промежуточного типа- для этого матери назначают дексаметазон. Он проникает через плацентарный барьер, подавляя у плода секрецию АКТГ, а следовательно, и андрогенов. Поскольку развитие половых органов приходится на I триместр, лечение начинают, как только подтверждается наличие беременности, и прекращают, если пренатальная диагностика показывает наличие нормального плода женского или мужского пола. С точки зрения статистики необходимость продолжать лечение имеется в одном случае из восьми. Хотя этот метод успешно достигает своей цели, его долговременные побочные эффекты в отношении детей изучены слабо- кроме того, его применение сопряжено с осложнениями у матери. Таким образом, в настоящее время данный метод остается экспериментальным, и все согласны с тем, что проводить лечение должна опытная бригада, состоящая из специалистов разного профиля.

При наружных половых органах промежуточного типа многим новорожденным девочкам требуется их хирургическая коррекция. Ее обычно проводят в грудном возрасте, а в позднем подростковом или в зрелом возрасте, если нужно проводят дополнительную операцию. Здесь также крайне важно, чтобы операцию выполняли опытные врачи.