Акушерство и гинекология- простая вирилизирующая форма врожденной гиперплазии коры надпочечников

Врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВГКМ) - это группааутосомно-рецессивных наследственных болезней, обусловленных генетическимидефектами ферментов стероидогенеза. Главное звено патогенеза всехформ ВГКН - нарушение синтеза кортизола.
В практике детского гинеколога чаще всего встречаетсяпростая вирилизирующая форма ВГКН, обусловленная дефицитом фермента21-гидроксилаза. Ее частота составляет, по данным литературы,90% [1].
Постоянный дефицит кортизола по принципу отрицательнойобратной связи стимулирует секрецию АКТГ, что и служит причинойгиперплазии коры надпочечников. Кроме того, избыток АКТГ приводитк усилению стероидогенеза. При этом возрастает уровень не толькотех стероидов, которые образуются на этапах, предшествующих заблокированному,но и тех, путь синтеза которых минует заблокированный этап [2].При многих формах ВГКН усиливается секреция надпочечниковых андрогенов,что приводит к вирилизации больных женского пола. Поэтому ВГКНранее называли врожденным адреногенитальным синдромом [3].
Для ВГКН характерно многообразие метаболическихнарушений и клинических проявлений. Симптомы зависят от того,каких именно кортикостероидов в организме недостаток, а какихизбыток.

Клиническая картина

В связи с тем,что вирилизация у девочек начинается еще во внутриутробном периоде,ее степень может быть разной: от гипертрофии клитора с частичнымсращением губно-мошоночных складок до полного формирования урогенитальногосинуса и уретры, открывающейся в тело полового члена.
Характерным является ускоренный рост больных,начиная с 2-3 лет, наряду с этим формирование скелета происходитбыстрее и к 5-7 годам костный возраст опережает календарный на5-7 лет. К 9-12 годам больные перестают расти вследствие раннегозакрытия зон роста костей. Конечный рост нелеченных больных составляетот 120 до 150 см. С момента закрытия зон роста костей больныедети начинают отставать от сверстников в росте, что значительноугнетает их психику. Ввиду более длительного роста плоских костейчерепа и позвоночника скелет развивается непропорционально: большаяголова с грубыми чертами лица, длинное туловище и относительнокороткие конечности, происходит постепенное изменение пропорцийтела в сторону маскулинизации.
Таблица 1. Экскреция 17-кетостероидов в норме и при ВГКН

Таблица 2. Дозы (в мг/сут, 5дней) глюкокортикоидов при проведении пробы

Это связано стем, что анаболическое влияние андрогенов на мышечную ткань вызываетее усиленное развитие, что еще больше подчеркивает атлетическоетелосложение: широкие мощные плечи, узкие бедра, мускулистые ягодицы,развитые грудные мышцы и мускулатура конечностей. Нередко такихдевочек называют “маленькими геркулесами”.
С 5-6 лет на коже лица и спины появляются acnaevulgaris. Характерно раннее оволосение лобка.
Ближе к пубертатному возрасту появляется гирсутизмс характерным избыточным оволосением конечностей, тела и лица.Одновременно грубеет голос, что обусловлено гипертрофией голосовыхсвязок. У девочек пубертатного возраста без лечения не развиваютсямолочные железы, отсутствуют менструации.
Существует еще так называемая “мягкая” или поздняяформа ВГКН, которая обусловлена незначительным дефицитом фермента21-гидроксилаза.
Для этойформы ВГКН характерна несколько иная клиническая картина заболевания.Чаще встречается гипертрихоз, а не выраженный гирсутизм, незначительноеувеличение клитора, как правило, без урогенитального синуса. Удевочек с ВГКН отмечается раннее оволосение лобка при недоразвитиимолочных желез и позднем менархе или вторичной аменорее. В детородномвозрасте, как правило, больные страдают бесплодием или невынашиваниембеременности.
Основные диагностические критерии ВГКН Половой хроматин - (+) положительный
Кариотин 46 ХХ
Тип оволосения - мужской
Наружные гениталии - бисексуальные (различнаястепень маскулинизации)
Гонады - яичники
Внутренние гениталии - матка, трубы, влагалище
Характер менструальной функции - первичная аменорея
Уровень 17-кетостероидов - повышен
Костный возраст - опережает календарный
Рост - низкий
Патогномоничным признаком ВГКН является увеличениеконцентрации в плазме крови 17-ОП (гидроксипрогестерон). Определениеего в крови новорожденных радиоиммунологическим методом способствуетранней диагностике заболевания, однако в практике родовспомогательныхучреждений этот метод не нашел должного распространения.
Для подтверждения диагноза наряду с клинико-анамнестическимиданными применяются следующие методы обследования:определение костного возраста (зоны роста закрываются к 10-11годам), УЗ-исследование органов малого таза (матка меньше возрастнойнормы) и определение экскреции суммарных 17-кетостероидов в суточнойпорции мочи, так как с первых месяцев жизни количество их в 2-3раза выше, чем в норме (табл. 1).
При проведении пробы с преднизолоном или дексаметазономэкскреция 17-кетостероидов в суточной порции мочи снижается вдвоеи больше. В этом случае проба считается положительной (табл. 2).
В настоящее время для диагностики надпочечниковойгиперандрогении проводится проба с АКТГ [4]. Для этой пробы применяетсясинактен - синтетический полипептид, обладающий свойствами эндогенногоАКТГ, т.е. стимулирующий в надпочечниках начальные фазы синтезаиз холестерина стероидных гормонов.

Проба с синактеном (аналогомАКТГ)

Подкожно вводятв плечо 1 мл (0,5 мг) синактена, предварительно определяют исходноесодержание 17-ОП и кортизола в утреннем 9-часовом образце плазмыкрови. Контрольный забор крови производят через 9 ч после инъекциидля определения уровня 17-ОП и кортизола. В дальнейшем проводятподсчет индекса детерминации (D) по формуле

Если коэффициентD меньше или равен 0,069, это свидетельствует об отсутствии надпочечниковойгиперандрогении. При коэффициенте D > 0,069 следует считать,что гиперандрогения обусловлена нарушением функции надпочечников.
Основным методомлечения больных с простой вирилизирующей формой ВГКН, обусловленнойдефицитом фермента 21-гидроксилаза, является терапия глюкокортикоидамис целью компенсации надпочечниковой недостаточности и подавленияизбыточной секреции андрогенов.
После пробы с дексаметазономиндивидуально подбирают лечебную дозу преднизолона или метипреда,учитывая уровень экскреции 17-кетостероидов в суточной порциимочи, костный возраст ребенка, степень вирилизации к началу лечения.Дозу глюкокортикоидов необходимо увеличивать лишь при стрессовыхситуациях, операциях и инфекционных заболеваниях.
Пластика наружных половых органов должна проводиться в2 этапа: ампутация клитора до 3 лет, рассечение урогенитальногосинуса в 10-12 лет, в периоде полового созревания.
Литература:
1. Левин Л. Врожденная гиперплазия коры надпочечников.Эндокринология. Под редакцией Лавина. М., 1994- 222-39.
2. Cutler G.B., Lane L. Congenital adrenol hyperplasiadue to 21-hydroxylase deficiency. N Engl J. Med. 1990- 323-1806.
3. Bongiovanni A.M. Acguiud adrenol hyperplasia,with special reference to 3 beta-hydroxysteroid dehydrogenase/Fertilsteril 1981- 35: 599.
4. ДзенисИ.Г. Современные пути диагностики и профилактики наследственнойнедостаточности 21-гидроксилазы. Автореф. дисс. … докт. мед. наук.М., 1995.