Врожденная гиперплазия надпочечников у взрослых: симптомы, лечение, причины, признаки

• Аутосомно-рецессивное заболевание.
• >90% случаев возникает вследствие дефицита 21 -гидроксилазы.
• Клинические проявления очень разнообразны и зависят от тяжести мутации. Выделяют две формы в зависимости от возраста больного на момент установления диагноза:
• классическая — характерные симптомы диагностируют в неонатальном периоде или раннем детстве, они обычно ярко выражены;
• неклассическая — характерные симптомы выявляют у взрослых, и они обычно сводятся к гиперандрогении.

Распространённость врожденной гиперплазии надпочечников у взрослых

Носительство классической формы ВГН среди белого населения составляет 1:60 000—100 000. Носительство неклассической формы ВГН достаточно высоко и составляет 1:100—1000, а среди евреев Ашкенази — 19%.

Патогенез

Генетически детерминированная болезнь. Отмечена определённая связь между тяжестью болезни и выраженностью генетического дефекта. В случае неклассической ВГН мутация точечная.

Биохимическое обследование

Дефицит 21 -гидроксилазы приводит к недостаточности альдостерона и кортизола. Вследствие пониженного уровня кортизола в крови растормаживается секреция АКТГ гипофизом, что и вызывает гиперплазию надпочечников. Кроме того, активируется под действием повышенного содержания АКТГ в крови синтез субстанций, предшествующих ферментному дефекту, в частности прогестерона и 17-гидроксипрогестерона, которые используются в синтезе андрогенов в надпочечниках, что и приводит в конечном итоге к гиперпродукции тестостерона и андростендиона.

Варианты энзимопатии при врождённой гиперплазии надпочечников

Симптомы и признаки врожденной гиперплазии надпочечников у взрослых

Клинические проявления классической формы ВГН во взрослом возрасте

Видео: Патологии щитовидной железы

У большинства больных болезнь диагностируют в раннем детстве. Во взрослом периоде жизни половая дисфункция и бесплодие в разной степени выраженности проявляются у женщин, особенно при сольтеряющей форме. Для нормальной половой жизни необходима реконструктивная операция на половых органах у большинства лиц женского пола, если вирилизация присутствовала с рождения. При адекватной терапии нормальной беременности достигают 90% пациенток.

У мужчин высокий уровень андрогенов надпочечников подавляет секрецию гонадотропинов и, соответственно, функцию тестикул. Если в ткани яичка больного есть остаточная ткань надпочечников, то она гиперплазируется под действием повышенного содержания АКТГ и может по внешнему виду симулировать опухоль яичка. Иногда гиперплазированная ткань надпочечников разрушает тестикулы, что сопровождается тестикулярной недостаточностью. Если болезнь лечат неадекватно, то сперматогенез подавлен.

Риск развития надпочечникового криза у этих больных повышен.

С учётом особенностей течения болезни, качество жизни у таких пациентов снижено.

Клинические проявления неклассической формы ВГН (взрослых)

При этом варианте ВГН в результате частичного дефицита 21 -гидроксилазы секреция глюкортикоидов и минералокортикоидов нормальная, но наблюдается гиперпродукция 17-гидропрогестерона и, следовательно, андрогенов.

Клинически проявления часто развиваются в пубертатный период:

• гирсутизм (60%);
• акне (33%);
• олигоменорея (54%);
• умеренно выраженный гипогонадизм у лиц женского пола (13%);
• часто поликистоз яичников, выявляемый при УЗИ яичников;
• инциденталома надпочечников или их гиперплазия в 40% случаев;
• у мужчин может протекать бессимптомно.

Диагностика врожденной гиперплазии надпочечников у взрослых

Диагностика неклассической ВГН у взрослых

Гормональное обследование рекомендуют проводить - в утренние часы, поскольку в течение суток функция гипофизарно-надпочечниковой системы меняется.

Диагностика основана на исследовании 17-гидропрогестерона.

Время исследования.

• Обследование проводят в фоллликулярную фазу менструального цикла. В силу того, что 17-гидроксипрогестерон продуцируется жёлтым телом, возможны ложноположительные результаты в лютеиновую фазу.

Интерпретация результатов:

• <5 ммоль/л — норма;
• >15 ммоль/л — ВГН;
• 5-15 ммоль/л — для уточнения диагноза проводят тест со стимуляцией АКТГ. В 1/5 части случаев выявляют неклассическую форму ВГН.

Тест со стимуляцией АКТГ

• Определяют концентрацию 17-гидроксипрогестерона через 60 мин после введения АКТГ.
• Уровень 17-гидроксипрогестерона <30 нмоль/л после введения АКТГ исключает ВГН.
• У большинства больных ВГН содержание 17-гидрокси-прогестерона >45 нмоль/л.
• Уровень 30—45 нмоль/л указывает на гетерозитную или не классическую форму ВГН.
• При ВГН секреция кортизола после введения АКТГ находится около нижней границы нормы.

Другие методы исследования.

Андрогены

• При классической форме ВГН, если лекарственная терапия подобрана неадекватно, то у девочек уровни тестостерона и андростендиона могут быть в пределах взрослой мужской нормы.
• При ВГН концентрация дегидроэпиандростерона сульфата (ДЭАС) повышаются незначительно.
• При неклассической форме ВГН уровни тестостерона и особенно андростендиона повышены, но могут быть в пределах, которые наблюдают у больных со склерокистозными яичниками, поэтому их не используют для дифференциальной диагностики данных состояний.

Ренин

• Активность ренина плазмы повышена вследствие дефицита андростерона, а при значительном повышении указывает на недостаточную заместительную терапию минералокортикоидами.

АКТГ.

• Уровень значительно повышен при недостаточной компенсации классической формы ВГН.
• Уровень обычно нормальный при неклассической форме ВГН.

Лечение врожденной гиперплазии надпочечников у взрослых

Ведение ВГН у взрослых

Цели лечения у взрослых:

• поддержание хорошего самочувствия и массы тела, предотвращение развития надпочечникового криза;
• минимизация гиперандрогении, а также восстановление нормального менструального цикла и устранение бесплодия у женщин;
• в случае стресса — адекватная дозировка глюкокортикоидов.

Классическая форма ВГН.

Преднизолон:

• общая доза 5-7,5 мг/сут, 1/3 общей дозы принимают утром после пробуждения (около 7 ч утра), 2/3 дозы — перед сном;
• указанная схема лечения направлена на то, чтобы подавить утренний пик секреции АКТГ и тем самым снизить гиперандрогению;
• оптимальная минимальная доза глюкокортикоидов, которая нормализует уровень андрогенов в сыворотке крови;
• у некоторых больных более эффективно лечение дексаметазоном, который назначают 1 раз в сутки на ночь.

В случае стрессовых состояний, например острых болезней, доза глюкокортикоида должна быть удвоена.

В случае сольтеряющей формы назначают минералокортикоид 1 раз в день. Цель лечения — не вызвать подавление секреции ренина и артериальной гипертензии. Умеренное повышение АД приемлемо.

Иногда проводят двустороннее удаление надпочечников у женщин, которые настаивают на беременности.

Неклассическая форма ВГН

Олигоаменорея — менструальный цикл восстанавливается, когда назначают преднизолон 2,5—5 мг/сут.

Гирсутизм и акне лечат по методике, которую используют и при склерокистозных яичниках. Спиронолактон следует избегать, так как возможно провоцирование сольтеряющего синдрома и развития гипернатриемии.

Если уровень ренина повышен, назначение минералокортикоида в дозе, которая нормализует его уровень, может одновременно и уменьшить проявления гиперандрогении.

У мужчин лечение может не требоваться. Иногда назначают глюкокортикоид для лечения бесплодия.

Мониторирование у взрослых

Рекомендовано ежегодное клиническое обследование.

• Регистрация массы тела и АД.
• Оценка признаков гиперандрогенизации и передозировки глюкокортикоидов.
• Аменорея обычно бывает признаком недостаточной дозы глюкокортикоида, но дозу не всегда можно повысить, если это ведёт к его передозировке.
• Если уровни 17-гидроксипрогестерона, тестостерона и ренина понижены, это указывает на передозировку стероидов.
• Слегка повышенные или на верхней границе уровни 17-гидроксипрогестерона, тестостерона и ренина оптимальны.
• Необходимо следить за плотностью костной ткани, которая при передозировке глюкокортикоидов снижается.
• Функцию тестикул исследуют особенно тщательно.
• Сниженное содержание ЛГ — признак гиперпродукции андрогенов.
• Повышенный уровень ФСГ может быть проявлением роста атопической ткани надпочечника в яичке и тестикулярной недостаточности. В связи с этим рекомендуют УЗИ тестикул каждые 2—5 лет. При обнаружении атопии целесообразно исследование спермы. — Высока частота роста атопической ткани надпочечников в тестикулах, которая достигает 95% и сопровождается бесплодием.
• УЗИ яичников проводят при сочетании ВГН со склерокистозом яичников.

Прогноз врожденной гиперплазии надпочечников у взрослых

При адекватном лечении прогноз благоприятный и не сказывается ни на качестве, ни на продолжительности жизни. Вместе с тем есть определённые неразрешимые проблемы:

• несмотря на адекватное лечение с детства, рост обычно значительно ниже, чем можно ожидать, исходя из генетических предпосылок (роста родителей)- предполагают, что это может быть связано с передозировкой глюкокортикоидов в раннем детстве;
• бесплодием обычно страдают только мужчины, если лечение проводили неадекватно;
• доброкачественные опухоли надпочечников обнаруживают у 50% больных с классической формой ВГН;
• психосексуальные проблемы, в частности половая дисфория, у женщин встречается часто- несмотря на реконструктивные операции на половых органах, многие женщины с классической формой ВГН не ведут активной сексуальной жизни.