Диабетический кетоацидоз и гипергликемическое гиперосмолярное состояние

Хотя ДКА встречается в 2 раза чаще, чем ГГС, но смертность в последнем случае существенно выше и достигает 11%.
ДКА характеризует сочетание трех кардинальных признаков — гипергликемия, кетоз и метаболический кетоацидоз.

Выделяют 5 критериев, сочетание которых в различных комбинациях позволяет диагностировать ДКА:

1. гипергликемия > 14,0 ммоль/л;
2. гиперкетонемия >5 ммоль/л или >+;
3. ацетонурия >++;
4. метаболический ацидоз, рН < 7,3;
5. различной степени нарушение сознания.

Термин «гипергликемическое гиперосмолярное состояние» (ГГС) в настоящее время рекомендуется использовать вместо ранее применяемых — «гиперосмолярная гипергликемическая кома» или «гипергликемическое гиперосмолярное некетотическое состояние». Уточнение термина связано с тем, что кома развивается только у 50% больных с ГГС, несмотря на высокую осмолярность плазмы, а также что кетоз может встречаться у больных с ГГС. Как ДКА, так и ГГС развиваются вследствие выраженной и длительно не-компенсируемой инсулиновой недостаточности и, вообще говоря, представляют собой крайние состояния метаболических нарушений, переходящие друг в друга через спектр промежуточных метаболических состояний.

Указывают следующие критерии ГГС:

1. гипергликемия > 35 ммоль/л;
2. высокая осмолярность плазмы (>320 мОсм/кг);
3. определяемая клинически, резко выраженная дегидратация;
4. отсутствие ацидоза;
5. кетоз отсутствует или незначительный (±).

ДКА чаще встречается при СД1, а ГГС — при СД2, но крайне выраженная степень гиперосмолярности наблюдается только у больных СД1 на фоне ДКА, причем редко.
При впервые выявленном СД1 ДКА наблюдается у 20— 30% больных, но основными провоцирующими факторами становятся инфекция и неадекватная заместительная терапия инсулином. Другие причины — бессимптомный инфаркт, панкреатит, инсульт, травма и препараты, которые нарушают углеводный обмен, в частности кортикостероиды, симпатомиметики, тиазиды и вторая генерация психотропных веществ. Повторные эпизоды ДКА наблюдаются у женщин, которые намеренно пропускают инъекции инсулина, чтобы похудеть.
Патогенетически ДКА и ГГС развиваются, с одной стороны, вследствие инсулиновой недостаточности, а с другой — из-за сопутствующей этим метаболическим нарушениям гиперпродукции контринсулиновых гормонов — глюкагона, катехоламинов, кортизола и соматотропного гормона, что повышает неоглюкогенез и подавляет утилизацию глюкозы инсулинозависимыми тканями. В результате уровень гликемии значительно повышается.

Патогенез диабетического кетоацидоза и гипергликемического гиперосмолярного состояния

ДКА характеризуется тяжелыми нарушениями углеводного, липидного и белкового метаболизма, что проявляется гипергликемией, повышенным липолизом, кетогенезом и глюконеогенезом.
Высокая гипергликемия при ДКА развивается, с одной стороны, в результате повышенного гликогенолиза (пока резервы гликогена в печени сохранены) и глюконеогенеза (из липидов и аминокислот), а с другой — нарушения утилизации глюкозы инсулинозависимыми тканями (печенью, мышечной и жировой). Повышенный уровень кортизола в крови при ДКА стимулирует катаболизм белков и дополнительно способствует глюконеогенезу. Стимулирует глюконеогенные ферменты, особенно фосфоенлопируваткарбоксикиназу, не только инсулиновая недостаточность, но и повышенные уровни глюкагона, катехоламинов и кортизола. Контринсулиновые гормоны (катехоламины и кортизол), а также свободные жирные кислоты крови дополнительно усиливают инсулиновую недостаточность, снижая биологическое действие инсулина.
В нарушении липидного обмена при ДКА существенную роль играет не только инсулиновая недостаточность, но и катехоламины — они способствуют липолизу, стимулируя распад жира в адипоцитах до глицерина и свободных жирных кислот (СЖК), первый из которых является субстратом для неоглюкогенеза, а второй — кетогенеза (кетоновых тел) в печени. Повышенный уровень глюкагона благодаря своему контринсулиновому биологическому действию существенно усугубляет нарушение углеводного и липидного обмена при ДКА. Карнитин палмитол ацетилтрансфераза (КПАТ) — лимитирующий скорость кетогенеза фермент, подавляется при ДКА малонил коэнзимом А (КоА). При ДКА уровень мало-нил КоА повышен в результате повышения соотношения глюкагон/инсулин. Это ведет к стимуляции КПАТ и повышенному кетогенезу. Высокий уровень кетоновых тел при ДКА также связан с пониженным их клиренсом.
В недавних исследованиях было показано, что при ДКА повышено содержание провоспалительных цитокинов (TNF, lLp, 1L6 и 1L8), маркеров оксидативного стресса, перекисного окисления липидов, факторов сердечно-сосудистого риска, таких, как С-реактивный белок, ингибитора-1 активатора плазминогена и СЖК. Все эти параметры нормализуются после компенсации метаболических нарушений и регидратации в течение 24 часов. Им сопутствуют также повышенный уровень контринсулиновых гормонов и лейкоцитоз. Состояния прокоагуляции и воспаления могут быть неспецифическими феноменами, сопровождающими стресс, и могут отчасти объяснить состояние гиперкоагуляции, сопутствующее высокой гипергликемии.
Хотя патогенезы ДКА и ГГС совпадают, последний отличается более высокой степенью дегидратации и достаточно сохраненной инсулинизацией, которая предотвращает повышенный липолиз (для подавления липолиза достаточно 1/10 дозы инсулина, которая необходима для утилизации глюкозы).
Как при ДКА, так и при ГГС наблюдаются нарушения электролитного и водного балансов умеренной степени и тяжелой. Гипергликемия вызывает осмотический диурез, который приводит к потере минералов и электролитов с мочой (натрия, калия, кальция, магния, хлорида и фосфата). При этом потери натрия, калия и хлорида быстро восстанавливаются в процессе лечения, а для полного восстановления остальных минералов могут потребоваться недели.
Потеря воды при ДКА в среднем составляет 6—7 л при средней потере натрия и калия 400—700 мЭкв и 250—700 мЭкв соответственно. При этом в теряемой жидкости относительно больше натрия, чем калия. Кетонурия стимулирует экскрецию катионов с мочой, усиливая минеральный дисбаланс. Инсулиновая недостаточность, в свою очередь, прямо влияет на водноэлектролитный баланс, так как инсулин стимулирует реабсорбцию воды и электролитов в почечных канальцах. Повышение осмолярности плазмы за счет гипергликемии и потери воды с мочой стимулирует транспорт воды из клеток. Повышенный поток калия из клеток в интерстициальное пространство активируется ацидозом и распадом внутриклеточных белков. Кроме того, обратный транспорт калия в клетку нарушен вследствие инсулиновой недостаточности. Дополнительная потеря воды может быть связана с рвотой, лихорадкой, поносом и диуретиками. Сочетание с пожилым возрастом, более выраженной дегидратацией и наличие сопутствующих болезней приводят к большей смертности при ГГС, чем ДКА.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Клинические симптомы ДКА развиваются быстро, в течение суток или менее, причем у четверти больных диабет выявлен впервые. С другой стороны, симптомы ГГС нарастают медленно, в течение нескольких дней и даже недель. Общие для обоих состояний симптомы, обусловленные гипергликемией, — полиурия, полидипсия. Из-за инсулиновой недостаточности при этих состояниях повышена потеря энергосубстратов, что сопровождается повышенным аппетитом, слабостью и потерей веса. Физикальные признаки дегидратации — сухость слизистых, пониженный тургор кожи, мягкие глазные яблоки, тахикардия, гипотония и в тяжелых случаях кардиогенный шок. При ДКА могут наблюдаться тошнота, рвота, дыхание Куссмауля, запах ацетона в выдыхаемом воздухе и иногда боль в животе, которая коррелирует с выраженностью ацидоза. Боль может быть столь выраженной, что ошибочно принимается за признак «острого живота». Температура тела может быть нормальной или субфебрильной, несмотря на сопутствующую инфекцию. Примерно у 30% больных с ДКА развивается гиперосмолярность различной степени выраженности. Состояние сознания зависит от эффективной осмолярности сыворотки, и если она превышает 330 мОсм/кг, то оно нарушается и развивается кома. Также на развитие коматозного состояния влияют возраст, уровень гликемии, бикарбонатов, азота мочевины, но не рН или кетонемия. Вместе с тем при осмолярности ниже 330 мОсм/кг больные в сознании и обычно возбуждены. Следовательно, если у больного сознание нарушено, а осмолярность при этом нормальна или незначительно повышена, то следует искать другие, кроме декомпенсации диабета, причины этого, например инсульт.
Лабораторное обследование включает в себя на первом этапе общий анализ крови и мочи, а также биохимические параметры крови — глюкоза, азот мочевины, креатинин и электролиты (с вычислением анионного интервала), осмолярность, газовый состав. В моче исследуют тест-полоской кетоновые тела, и если они присутствуют, то проводят их исследование и в сыворотке крови. К дополнительным обследованиям относятся ЭКГ, рентгенография грудной клетки и, если необходимо, посевы на микробный рост жидкостей тела. ДКА разделяется на легкий, средний и тяжелый в зависимости от уровня ацидоза и состояния сознания. Более чем у трети больных имеются признаки ДКА и ГГС. По определению к типичным проявлениям ГГС относятся рН>7,3, уровень бикарбонатов >20 мЭкв/л и отсутствие кетоновых тел в моче и крови. Лейкоцитоз часто встречается при обоих состояниях. Он может быть связан с повышенным уровнем кортизола и катехоламинов в ответ на стрессорное действие гипергликемии и дегидратации. Лейкоцитоз неспецифичен для этих состояний, поскольку наблюдается и у здоровых лиц, у которых вызывают стресс, индуцируя инсулином гипогликемию. Но если число лейкоцитов превышает 25 000, то поиск сопутствующей инфекции обязателен. В начале метаболических нарушений уровень натрия в крови снижен из-за осмотического движения воды из тканей в циркуляцию, что стимулирует высокая гликемия. Если у больного одновременно наблюдаются высокая гликемия и натриемия, это указывает на тяжелую дегидратацию. Если у больного с ДКА липемическая сыворотка (повышено содержание хиломикронов), то это может вызывать псевдонормо-гликемию и псевдогипонатриемию. Поскольку дефицит инсулина при ДКА вызывает повышение калия в крови вследствие активации транспорта калия из клетки, то уровень калия крови на нижней границе нормы или явно сниженный свидетельствует о его выраженном недостатке в организме. В этом случае проводят активное замещение дефицита калия под контролем сердечной деятельности, поскольку возможно развитие аритмии. Обычно при ДКА дефицит калия составляет 3—5 мЭкв/кг массы тела, но описаны случаи его дефицита и до 10 мЭкв/кг. Повышенный уровень амилазы сыворотки наблюдается у 25% больных ДКА, но ее источником могут быть и непанкреатические ткани, например слюнные железы. По этой причине уровень панкреатических ферментов сыворотки не является надежным диагностическим признаком панкреатита при ДКА. Другим источником диагностических ошибок может стать искусственно завышенный уровень сывороточного креатинина как вследствие дегидратации, так и из-за вмешательства в метод его определения кетоновых тел, если применяют колориметрический метод. В большинстве лабораторий для определения кетоновых тел используют нитропруссид, с помощью которого выявляют ацетоацетат, но не -гидроксибутират (БГБ). В этом случае не рекомендуется оценивать динамику кетоацидоза по уровню кетоновых тел, потому что ацетоацетат продолжает в больших количествах образовываться из БГБ, несмотря на успешное лечение, и это может вызвать ложное заключение о недостаточной эффективности лечения. Другой источник ошибок — лекарственные препараты, такие, как ингибитор ангиотензинпревращающего фермента каптоприл, сульфгидрильная группа которого, взаимодействуя с нитропуссидом, дает ложноположительную реакцию на кетоновые тела. Альтернатива — мониторинг рН венозной крови и БГБ и расчет анионного интервала (АИ):

АИ = (натрий сыворотки) — (хлориды сыворотки + бикарбонат).

АИ дает представление о состоянии большого числа неизмеряемых анионов в плазме, что принципиально важно при ДКА. Нормализация АИ при ДКА указывает на устранение кетоацидоза.
Дифференциальную диагностику диабетических ком проводят в первую очередь с алкогольным кетоацидозом, который легко дифференцируется от диабетического по уровню гликемии. Однако когда алкогольный кетоацидоз возникает у больного диабетом, то это может составить дифференциально-диагностическую проблему. При длительном голодании также повышается уровень кетоновых тел, но при этом бикарбонаты сыворотки >14 мЭкв/л, а анионный интервал <10 мЭкв/л и, естественно, уровень гликемии не повышен. Некоторые больные диабетом настолько ограничивают углеводы в диете, что у них активируется липолиз и развивается кетонурия. Общее самочувствие и кислотно-щелочное равновесие при этом обычно не нарушены.
Ацидоз с высоким анионным интервалом следует дифференцировать с другими случаями высокого метаболического анионного интервала. Они включают в себя молочно-кислый ацидоз, который может вызываться метформином (но редко у лиц без почечной недостаточности), аспирином, метанолом и этилен-гликолем, а также наблюдается на фоне тяжелой почечной недостаточности. Ни в одном из этих случаев не развивается кетоацидоз.

Лечение

Цели лечения выраженного гипергликемического синдрома, как ДКА, так и ГГС, следующие:

• восстановление объема циркулирующего русла и перфузии тканей;
• стабильное, но постепенное снижение гликемии и осмолярности плазмы;
• коррекция электролитных нарушений;
• устранение кетоацидоза при ДКА;
• установление и лечение спровоцировавших кому состояний или заболеваний.

{module директ4}

Мониторирование глюкозы крови следует проводить каждые 1—2 часа в процессе лечения, а электролиты, фосфат и рН венозной крови исследуют каждые 2—6 часов в зависимости от состояния больного. Хотя рН артериальной крови на 0,03 ниже венозной, рекомендуется исследовать рН в последней, поскольку венозная пункция не так болезненна и потенциально опасна, как артериальная. Перед назначением лечения должно быть проведено начальное обследование, которое включает в себя исследование капиллярной гликемии, кетоновые тела в сыворотке/моче, чтобы подтвердить наличие гипергликемии и кетонемии/кетонурии. Также берут кровь на биохимические параметры, после чего начинают неотложные лечебные мероприятия — возмещение жидкости, инсулинотерапию и введения калия.

Инструментальное мониторирование включает в себя:

1. контроль диуреза ежечасно;
2. центральное венозное давление, АД, пульс и температура тела не реже 1 раза в сутки;
3. ЭКГ-мониторинг или ЭКГ не реже 1 раза в сутки;
4. пульсоксиметрия.

Дополнительное обследование — общий анализ крови и мочи, рентгенография легких, посев на микрофлору мочи и, при показаниях, крови.

Потерю жидкости возмещают внутривенным введением физиологического раствора (0,9%-ный NaCl), объем и скорость введения которой зависят от степени дегидратации:

• при тяжелой гиповолемии вводят 0,9%-ный NaCl со скоростью 1,0—1,5 л/час в течение первого часа, затем во 2-й и 3-й часы — 0,5—1 лив последующие часы — по 250—500 мл/час под контролем ЦВД и с учетом того, что объем вводимой жидкости не должен превышать часовой диурез на 0,5—1,0 л;
• при умеренной дегидратации оценивается концентрация Na+, и если уровень натрия высокий или нормальный, то вводится 0,45%-ный NaCl (250—500 мл/час), а если Na+ низкий, то вводится 0,9%-ный NaCl (250—500 мл/час);
• когда уровень гликемии достигает 10 ммоль/л при ДКА или 15 ммоль/л при ГГС, тогда вместо физиологического раствора начинают вводить 5%-ный раствор глюкозы со скоростью 150—250 мл/час.

На тяжесть дегидратации влияют длительность гипергликемии, функциональное состояние почек, сопутствующие рвота и понос, а также повышение температуры тела. Дефицит жидкости должен быть восстановлен в ближайшие 36 часов. Общий объем жидкости, введенной за первые 12 часов, не должен превышать 10% массы тела.

Используется нижеследующий перечень растворов для регидратации:

1. Физиологический раствор (0,9%-ный NaCl) вводят в зависимости от уровня скорректированного натрия (cNa), который рассчитывают по формуле:

cNa = (измеренный Na+) + 1,6 (глюкоза — 5,5)/5,5

— при cNa > 165 мЭкв/л солевые растворы противопоказаны, вместо них вводят 2%-ную глюкозу;
— при cNa 145—165 мЭкв/л регидратацию проводят 0,45%-ным раствором NaCl;
— при cNa < 145 мЭкв/л можно вводить 0,9%-ный NaCl.

2. При уровне гликемии < 13 ммоль/л — 5—10%-ный раствор глюкозы.
3. При тяжелой гиповолемии — коллоидные плазмоза-менители.
4. Преимущество кристаллоидных растворов (Рингера и т.п.) по сравнению с 0,9%-ным NaCl при диабетических комах не доказано.

Инсулинотерапия проводится исключительно непролонгированным инсулином, который вводится или как обычно, подкожно (особенно если ДКА не тяжелый и неосложненный), или внутривенно инфузионно (при ГГС и в тяжелых и осложненных случаях ДКА), или внутримышечно (редко).
При подкожных инъекциях первая доза короткого инсулина составляет 0,3 ед./кг массы тела, а следующая вводится через час в дозе 0,2 ед./кг, и эту дозу повторяют каждые 2 часа.
При внутривенном инфузионном введении инсулина стартовую его дозу — 0,1 ед./кг — вводят в виде внутривенного болюса (быстрой однократной инъекции) непосредственно перед началом внутривенной непрерывной инфузии инсулина со скоростью 0,1 ед./кг/час. Предпочтительно вводить инсулин специальным устройством (инфузомат), которым обычно обеспечены отделения интенсивной терапии. Для инфузомата готовят раствор инсулина: 50 ед. инсулина + 2 мл 20%-ного альбумина в 50 мл физиологического раствора, т.е. в концентрации ~1 ед./мл. Например, если вес больного 80 кг и необходимая скорость введения инсулина 0,1 ед./кг/час, то ему следует за 1 час вводить 8 ед. инсулина (0,1x80 = 8 ед./час). Но поскольку скорость работы инфузомата рассчитывается в мл/час, а концентрация инсулина в приготовленной смеси составляет 1 ед./мл, то очевидно, что скорость подачи раствора инсулина должна в этом случае составить 8 мл/час, чтобы обеспечить подачу инсулина со скоростью 8 ед./час.
Если инфузомата нет, непрерывное инфузионное введение инсулина можно осуществить с помощью обычной капельницы, но желательно со штатно установленным на ней регулятором подачи раствора (Exadrop, например). Для капельной инфузии инсулина готовят раствор — в 200 мл физиологического раствора добавляют 20 ед. инсулина, получая раствор с концентрацией 0,1 ед./мл, т.е. в 10 раз меньшей концентрацией, чем для инфузомата. В этот раствор также добавляют 4 мл 20%-ного альбумина или 2 мл крови больного. Следовательно, если больному, как в вышеприведенном примере, нужно вводить инсулин со скоростью 8 ед./час, то за 1 час капельно должно быть введено 80 мл приготовленного раствора с инсулином, что и выставляется на регуляторе подачи раствора Exadrop.
Если на капельнице нет штатного дозатора, то объем подачи раствора можно рассчитать исходя из объема одной капли, который составляет 0,05 мл. Следовательно, в 80 мл раствора 80/0,05 = 1600 капель. Отсюда скорость введения раствора инсулина 1600/60 = 26 капель/мин.
Очевидно, что точность дозирования инсулина при капельном его введении меньше, чем введение инфузоматом, но она вполне достаточна, чтобы получить прогнозируемый положительный эффект заместительной инсулинотерапии. Альбумин или кровь больного, содержащую альбумин, вводят с целью повышения точности дозирования инсулина. Альбумин блокирует связывание инсулина на стенках трубок катетеров и других емкостей с раствором инсулина, что снижает его непрогнозируемый расход. Однако следует заметить, что связывающие инсулин технические элементы быстро насыщаются молекулами инсулина из раствора, и через несколько минут после начала инфузии инсулина его сорбция на стенках емкостей какого-либо существенного влияния на дозу введенного инсулина не оказывает. Так что, если альбумин (кровь) не будет добавлен в раствор с инсулином, он все равно окажет нужное сахароснижающее действие.
Если при любом из выбранных режимов введения инсулина (подкожном или внутривенном) в течение первого часа уровень гликемии не снижается как минимум на 10%, то дозу подкожного или внутривенно вводимого инсулина удваивают на следующий час. С другой стороны, полагают, что скорость снижения гликемии, не превышающая 4 ммоль/час, не вызывает опасного для развития отека мозга перепада концентраций между кровью и цереброспинальной жидкостью. Если скорость снижения гликемии превышает 4 ммоль/час, то скорость инфузии инсулина снижают на 0,05 ед./кг, а при подкожном введении — пропускают очередную дозу инсулина и исследуют гликемию через 1 час.
В случае ДКА, когда уровень гликемии достигает 10 ммоль/л, дозу простого инсулина снижают в случае подкожных инъекций до 0,1 ед./кг каждые 2 часа, а при внутривенной непрерывной инфузии — до 0,05—0,1 ед./кг/час. При этом уровень гликемии следует поддерживать в пределах 8—10 ммоль/л до тех пор, пока не будут нормализованы другие метаболические параметры.
В случае ГГС, когда уровень гликемии достигает 15 ммоль/л, дозу простого инсулина снижают при внутривенной непрерывной инфузии до 0,05—0,1 ед./кг/час. При этом уровень гликемии нужно поддерживать в пределах 10— 15 ммоль/л до тех пор, пока эффективная осмолярность не снизится < 325 мОсм/кг и больной не придет в сознание.

Эффективная осмолярность (ЭО) вычисляют по формуле:

ЭО = 2(Na+) + глюкоза плазмы (ммоль/л)

После того как больной пришел в сознание, его переводят на режим частых подкожных инъекций, но внутривенное введение инсулина при этом сохраняется еще 1—2 часа, чтобы предотвратить быструю декомпенсацию диабета в случае немедленного перехода от внутривенного к подкожному введению инсулина. Суточную дозу подкожного инсулина определяют из расчета 0,5—0,8 ед./кг массы тела и вводят в зависимости от показателей гликемии и питания больного.
Хотя время выведения больного из комы ДКА при любом типе введения инсулина (подкожном, инфузионном внутривенном или внутримышечном) совпадает, но при внутривенном инфузионном введении уровень кетоновых тел и гликемии в первые 2 часа снижается быстрее.
При замещении жидкости уровень гликемии может снижаться и за счет эффекта разведения крови, а также стимулирования глюкозурии на фоне восстановления перфузии почек. Поскольку дегидратация при ГГС выражена больше, то за счет разведения уровень гликемии снижается в этом состоянии в большей степени.
Быстродействующие аналоги инсулина (аспарт или лизпро) при внутривенном введении не были эффективнее простого человеческого инсулина, но они существенно удорожают лечение.
При внутримышечном введении инсулин всасывается быстрее из-за лучшего кровоснабжения мышц, чем подкожно-жировой клетчатки, и этот метод лечения был достаточно распространен до широкого внедрения внутривенных инфузии инсулином. Обычно его рекомендовали на фоне выраженного снижения перфузии периферических тканей, когда всасывание инсулина из подкожно-жировой ткани заметно снижается. Схема лечения обычно такая же, как и в случае подкожных инъекций.
Регуляцию уровня калия в крови начинают только после выяснения функционального состояния почек (скорость клубочковой фильтрации должна быть более 50 мл/мин), и лечебные мероприятия зависят от уровня сывороточного калия:

• если К+ <3,3 мЭкв/л, то его вводят внутривенно со скоростью 20—30 мЭкв/К+ /час, пока он не станет выше 3,3 мЭкв/л;
• если К+ 3,3—5,3 мЭкв/л, то вводят по 20—30 мЭкв/К+ на каждый литр вводимой внутривенно жидкости, поддерживая его в пределах 4—5 мЭкв/л;
• если К+ >5,3 мЭкв/л, то калий не вводят, но измеряют в сыворотке каждые 2 часа.

Следует заметить, что нормальный или повышенный уровень калия в крови может маскировать клеточную гипокалиемию, поскольку при дефиците инсулина он интенсивно выводится из клеток.
Используется расчет введения калия в граммах и в зависимости не только от его концентрации в плазме, но и уровня рН.
Если уровень калия плазмы неизвестен, то внутривенную инфузию калия начинают не позднее чем через 2 часа после начала инсулинотерапии ДКА с минимальной скоростью (1,0 г/час) с одновременным контролем ЭКГ и диуреза.
Бикарбонат натрия в последних международных рекомендациях не рассматривается как средство лечения ДКА по следующим соображениям:

• внутривенное введение щелочных растворов, особенно в больших количествах, может вызвать быстрое повышение рС02, снижая компенсаторную гипервентиляцию. Этот феномен является следствием парадоксального снижения церебрального рН, поскольку растворимый в жирах С02 может легко проникать через гематоэнцефалический барьер. Вместе с тем это редкое осложнение лечения;
• бикарбонаты могут вызывать метаболический алкалоз, так как эффективная инсулинотерапия ДКА стимулирует образование в организме бикарбонатов и быстро устраняет проявления ацидоза;
• введение бикарбонатов усиливает риск развития гипокалиемии;
• бикарбонаты противопоказано вводить, когда неизвестно рН крови. Однако, несмотря на указанные предостережения, тяжелый ацидоз сам по себе представляет угрозу жизни больного, например понижая сократимость миокарда. Поэтому у взрослых больных с рН между 6,9 и 7,0 целесообразно ввести 50 ммоль бикарбоната в 200 мл стерильной воды с 10 мЭкв хлорида калия в течение 2 часов (или 4 г бикарбоната в виде 200 мл 2%-ного раствора внутривенно медленно в течение 1 часа). Если же рН < 6,9, то вводят 100 ммоль бикарбоната в 400 мл стерильной воды с 20 мЭкв хлорида калия со скоростью 200 мл/час в течение двух часов (или 8 г бикарбоната в виде 400 мл 2%-ного раствора в течение двух часов). рН венозной крови оценивают при этом каждые 2 часа и продолжают вводить бикарбонат до тех пор, пока уровень рН не превысит 7,0;
• дефицит в организме фосфата хотя и развивается при ДКА, его уровень в крови может быть нормальным и даже повышенным перед началом лечения, так как его выход из клеток повышен. Дефицит фосфата быстро устраняется после начала эффективной инсулинотерапии. Редко развивающаяся гипофосфатемия на фоне лечения ДКА обычно умеренная и не сопровождается угрожающими жизни больного нарушениями. В проспективных рандомизированных исследованиях заместительная терапия фосфатом калия при ДКА не повлияла на исходы лечения. Более того, введение фосфата может вызвать гипокальциемию и гипомагнеземию, поэтому лечение фосфатом при ДКА не рекомендуется. Вместе с тем при ДКА очень редко развивается тяжелая гипофосфатемия, когда уровень сывороточного фосфата снижается < 1,0 мг% (0,32 ммоль/л), особенно при сочетании с гемолитической анемией, кардиальной дисфункцией или респираторным дистрессом, и в этих случаях введение фосфата возможно в виде раствора фосфата калия, 20—30 мЭкв/л.

Разрешение кетоацидоза и гиперосмолярного состояния

Выделяют следующие признаки разрешения ДКА и ГГС:

• в двух из трех анализов снижение анионного интервала менее 12 мЭкв/л или исчезновение бета-гидроксимасляной кислоты из крови в прямых тестах;
• у больных с ГГС осмолярность должна быть ниже 320 мОсмол/кг и восстановлено сознание;
• больной может есть.

В этом случае внутривенная инфузия инсулина должна быть заменена на частые подкожные инъекции непролон-гированного инсулина в дневное время, но в ночное можно назначить небольшую дозу инсулина (10—12 ед.) средней продолжительности действия (НПХ, например) и «подколки» простого инсулина делать в зависимости от гликемии в ночные часы. Введение пролонгата в данном случае предотвращает рецидив ДКА к утру, который, как показывает опыт, может возникать из-за пропуска контроля гликемии медицинским персоналом в ночные часы, особенно в клиниках, не имеющих достаточного опыта лечения ДКА. В частности, Американская диабетическая ассоциация приводит следующие критерии начала подкожного введения инсулина, три последние из которых имеют отношение только к ДКА:

• уровень гликемии менее 11 ммоль/л при ДКА или 14— 17 ммоль/л при ГГС;
• сывороточный анионный интервал < 12 мЭкв/л (или ниже верхней границы нормы, если верхняя граница нормы лаборатории отличается от указанного уровня);
• бикарбонаты сыворотки > 18 мЭкв/л;
• венозное рН > 7,3.

После подкожного введения короткого инсулина внутривенную инфузию инсулина следует проводить еще 1—2 часа, чтобы исключить рецидив ДКА или высокую гипергликемию: прекращение инфузии сопровождается немедленным падением инсулинемии до нуля, а достаточная концентрация инсулина в крови достигается только через 1—2 часа после подкожного его введения. Если больной не в состоянии принимать пищу, то, несмотря на устранение кетоацидоза, инфузию инсулина следует продолжить, что упрощает регулирование гликемии.
После восстановления глотания в первые 1 —2 суток питание дробное и щадящее, с преимущественным содержанием углеводов и ограничением белка- переход на Обычное питание — на 3-й день на фоне адекватной дозы подкожно вводимого инсулина.
Антибиотики широкого спектра действия обязательно назначают больным с ДКА и ГГС, поскольку основным провоцирующим эти комы фактором является инфекция, поиск которой в критическом состоянии больного затруднен.
Прямые антикоагулянты (нефракционированные или низкомолекулярные гепарины) назначают только при ГГС, при котором высока вероятность тромбозов и тромбоэмболии.