Гипотиреоз щитовидной железы, симптомы, лечение, признаки, причины

Лечение включает устранение причины и введение тироксина.

Гипотиреоз встречается в любом возрасте, но особенно часто у пожилых лиц. Хотя в относительно молодом возрасте гипотиреоз обычно диагностируется легко, у пожилых он может иметь стертые и нетипичные проявления.

Первичный гипотиреоз. Обычно к первичному гипотиреозу приводит тиреоидит Хасимото, часто ассоциирующийся с плотным зобом или - на поздних стадиях - с фиброзом щитовидной железы, сопровождающимся ее атрофией и снижением или полной потерей функции. Второй наиболее частой причиной является исход лечения гипертиреоза или зоба (радиойодтерапия или хирургическая операция). Гипотиреоз, развивающийся при передозировке пропилтиоурацила, метимазола и йода, после отмены медикаментозного лечения обычно проходит.

Большинство больных, у которых зоб не связан с тиреоидитом Хасимото, находятся в эутиреоидном или гипертиреоидном состоянии. При йодном дефиците нарушается гомогенная структура щитовидной железы. В ответ на это выделяется ТТГ, который увеличивает ее размеры и способность поглощать йод. В результате развивается зоб. После внедрения йодированной соли такая ситуация встречается редко.

Причины гипотиреоза щитовидной железы

Хронический лимфоцитарный тиреоидит

Женщины болеют им в 5—7 раз чаще мужчин. Распространенность гипотиреоза увеличивается с возрастом- по данным одного исследования, у 33% женщин старше 70 лет в сыворотке имеются анти-тиреоидные антитела. При гипертрофической (зобной) форме болезни щитовидная железа диффузно увеличена, плотная, слегка бугристая, а при атрофической имеет нормальные размеры. Аспирационная биопсия выявляет лимфоцитарную инфильтрацию. Редкая форма хронического тиреоидита — хронический фиброзный тиреоидит (тиреоидит Риделя) — характеризуется фиброзом щитовидной железы и прилежащих тканей. При этом щитовидная железа пальпируется как твердое объемное образование. Тиреоидит Риделя необходимо дифференцировать с раком щитовидной железы при помощи аспирационной биопсии.

Двадцатилетнее наблюдение показало, что у женщин частота перехода субклинического гипотиреоза в клинически выраженный составляет 4,3% в год. Чем выше титр антител, тем быстрее происходит этот переход. Важно помнить, что хронический лимфоцитарный тиреоидит часто сочетается с другими эндокринными аутоиммунными заболеваниями: сахарным диабетом типа 1 (антитела к йодидпероксидазе выявляют у 30% женщин с этим заболеванием), первичной надпочечниковой недостаточностью, болезнью Аддисона—Бирмера, преждевременной недостаточностью яичников и витилиго.

Вторичный гипотиреоз

Вторичный гипотиреоз обусловлен нарушением синтеза или высвобождения ТТГ либо тиролиберина. Дефицит ТТГ встречается при применении некоторых лекарственных средств, аденоме гипофиза, синдроме Шихана (послеродовом инфаркте гипофиза), лучевой терапии, метастазах в гипофиз, черепно-мозговой травме и хирургических вмешательствах на гипофизе. Клиническая картина такая же, как и при первичном гипотиреозе, но может дополнительно включать симптомы гипопитуитаризма (надпочечниковая недостаточность, гипогонадизм, аменорея). При гормонально активной аденоме могут наблюдаться признаки гиперсекреции гормонов — пролактина, СТГ, кортизола. При первичном гипотиреозе встречается значительное повышение уровня пролактина и даже увеличение гипофиза. После нормализации уровня ТТГ уровень и размеры гипофиза тоже возвращаются к норме.

Диагноз вторичного гипотиреоза ставят, если уровень свободного Т₄ снижен на фоне низкого или нормального уровня ТТГ. Вторичный гипотиреоз следует заподозрить и в том случае, если выявлен дефицит других гормонов или если известно, что больной страдает заболеванием гипоталамуса или гипофиза.

Редкие причины гипотиреоза

К редким причинам гипотиреоза относятся тиреоблокирующие антитела. Эти антитела могут проникать через плаценту и вызывать преходящий врожденный гипотиреоз у новорожденных. Примерно у 5% женщин с хроническим лимфоцитарным тиреоидитом рождаются дети с преходящим врожденным гипотиреозом, вероятно, обусловленным тиреоблокирующими антителами.

Другие причины — тиреоэктомия и лучевая терапия. После тиреоэктомии гипотиреоз развивается в течение нескольких недель, а при резекции щитовидной железы частота и скорость развития гипотиреоза зависят от объема оставшейся ткани. Гипотиреоз нередко возникает в результате лучевой терапии по поводу лимфогранулематоза и злокачественных опухолей головы и шеи. Изредка гипотиреоз наблюдается при таких заболеваниях, как гемохроматоз, склеродермия, саркоидоз и амилоидоз.

Лекарственный гипотиреоз

Гипотиреоз бывает вызван применением некоторых лекарственных средств. При высокой внутриклеточной концентрации йодида (что бывает при приеме препаратов йода в высоких дозах) наблюдается феномен Вольфа—Чайкова: йод подавляет йодирование тиреоглобулина и конденсацию йодтирозинов. У здоровых через несколько дней этот феномен исчезает, но может развиться йодный гипотиреоз. Феномен Вольфа— Чайкова могут вызвать содержащие большое количество йода амиодарон, рентгеноконтрастные средства, насыщенный раствор йодида калия, ламинария (в таблетках). Повидон-йод для местного применения (на коже и слизистых) способен оказывать системное действие и тоже приводить к преходящему йодному гипотиреозу. Литий, перхлорат, пропилтиоурацил, тиамазол, интерферон а, ИЛ-2 могут вызвать гипотиреоз вследствие подавления синтеза или секреции Т₄ и Т₃.

Патогенез

Дефицит тиреоидных гормонов сказывается на состоянии практически всех тканей организма, что определяет множественность симптомов гипотиреоза. Наиболее характерным патоморфологическим проявлением заболевания является накопление гликозаминогликанов в интерстициальном пространстве тканей. Накопление этих гидрофильных веществ, наряду с повышением проницаемости капилляров для альбумина, лежит в основе интерстициальных отеков, особенно выраженных в коже, сердечной и поперечно-полосатых мышцах. Увеличение количества гликозаминогликанов обусловлено не активацией их синтеза, а замедлением распада.

Симптомы, признаки гипотиреоза щитовидной железы

Симптомы могут включать непереносимость холода, запор, ослабление памяти и изменения личности. Некоторая прибавка веса связана в основном с задержкой жидкости и замедлением метаболизма. Часто возникают парестезии кистей и стоп, обычно вследствие карпально-тарзального туннельного синдрома, вызванного отложением белковоподобного основного вещества в связках вокруг кистевых и голеностопных суставов.

Характерно тупое выражение лица- голос становится грубым, а речь - замедленной- инфильтрация тканей мукополисахаридами - гиалуроновой кислотой и хондроитин сульфатом -придает лицу одутловатость с периорбитальными отеками- веки опущены из-за ослабления адренергических влияний- волосы редкие, грубые и сухие- кожа также становится грубой, сухой, чешуйчатой и толстой. Обычно отмечается гипотермия.

В большинстве случаев отмечается каротинемия- отложения каротина в богатых липидами эпидермальных слоях особенно заметны на ладонях и стопах. Отложение белковоподоб-ного основного вещества в языке приводит к макроглоссии. При перкуссии и на рентгеновских снимках обнаруживается увеличение размеров сердца- отчасти это связано с расширением сердечных камер, но в основном - с перикардиальным выпотом. Может выявляться также жидкость в плевральной и абдоминальной полостях.

У пожилых больных симптомов значительно меньше, и они зачастую выражены слабо и нечетко. Во многих таких случаях гипотиреоз проявляется неспецифическими гериатрическими синдромами - спутанностью сознания, анорексией, потерей веса, частыми падениями, недержанием мочи и кала и ограниченной мобильностью. Больные обычно жалуются на боли в мышцах и суставах (артралгии), но артриты встречаются редко. Боли в мышцах и слабость могут имитировать ревматическую полимиалгию или полимиозит- иногда обнаруживается повышенный уровень креатинкиназы. Гипотиреоз у пожилых можно спутать с деменцией или паркинсонизмом.

У женщин с гипотиреозом на вторичный его характер указывает аменорея (а не меноррагия) в анамнезе. При вторичном гипотиреозе кожа и волосы сухие, но не очень грубые, кожа депигментирована, язык увеличен лишь в минимальной степени. Сердце сохраняет небольшие размеры, а перикардиальный выпот отсутствует.

Микседематозная кома. Микседематозная кома - угрожающее жизни осложнение гипотиреоза- она обычно развивается у больных с длительным гипотиреозом и характеризуется коматозным состоянием с резкой гипотермией (температура тела 24-32,2 °С), отсутствием рефлексов, судорогами и угнетением дыхания с задержкой С02. Тяжелую гипотермию можно обнаружить только с помощью термометра с увеличенной шкалой низких температур. Диагноз необходимо устанавливать очень быстро, поскольку в отсутствие немедленного лечения больной может умереть. К факторам, провоцирующим микседематозную кому, относятся заболевания, инфекции, травмы, медикаментозные средства, угнетающие ЦНС, и холод.

Клиническая картина гипотиреоза многообразна и зависит от длительности и выраженности дефицита тиреоидных гормонов. Многообразие проявлений обусловлено возможностью поражения любых органов и систем. Однако благодаря широкому распространению измерения сывороточного уровня ТТГ гипотиреоз обычно диагностируют до появления классических симптомов.

• ЦНС. Больные жалуются на ухудшение памяти, и депрессию. Накопление в коже гидрофильных гликозаминогликанов приводит к сдавлению нервных стволов, в результате чего могут развиться парестезия и туннельные синдромы.
• Сердечно-сосудистая система. У большинства больных наблюдается брадикардия, которая может сочетаться с легкой артериальной гипертонией. На ЭЭГ обнаруживают уплощение зубца Т и удлинение интервала PQ. При наличии перикардиального выпота снижается амплитуда зубцов R и Р и увеличивается тень сердца на рентгенограмме. Интервал QT может удлиняться, что ведет к желудочковой экстрасистолии. Возможно снижение сократимости миокарда. Сердечная недостаточность развивается редко, поскольку сердечного выброса обычно бывает достаточно для обеспечения сниженной потребности тканей в кислороде.
• Костно-мышечная система и соединительная ткань. При гипотиреозе гликозаминогликаны могут откладываться в подкожной клетчатке, вызывая одутловатость лица и отеки ног. Кожа обычно сухая, волосы грубые и ломкие- иногда встречается выпадение наружной половины бровей. Больных часто беспокоят боли в мышцах и суставах.
• Репродуктивная система. Характерны нарушения менструального цикла, а также меноррагии на фоне ановуляторных циклов. При тяжелом гипотиреозе в результате стимуляции лактотропных клеток аденогипофиза тиролиберином повышается уровень пролактина и развивается галакторея.
• ЖКТ. Вследствие снижения моторики ЖКТ возникают запоры. Наблюдается небольшая (не более 5%) прибавка в весе.
• Изменения лабораторных показателей. "В анализах крови обнаруживают нормоцитарную анемию, гипонатриемию, повышение активности КФК и уровня холестерина ЛПНП в сыворотке.

Новорожденные (кретинизм)

Термин «кретинизм» исходно был предложен для обозначения состояния умственно отсталых и низкорослых детей из регионов с тяжелым дефицитом йода- такие дети отличались одутловатостью лица и отечностью конечностей. Часто отмечались также глухонемота и признаки нарушений пирамидных и экстрапирамидных проводящих путей. В США среди новорожденных белой расы программы неонатального скрининга обнаруживают 1 случай «спорадического» гипотиреоза на 5000, а среди новорожденных афроамериканцев — лишь 1 на 32 000. В регионах с достаточным потреблением йода гипотиреоз у новорожденных, как правило, обусловлен нарушением миграции эмбриональной закладки щитовидной железы (от корня языка на нижне-переднюю поверхность шеи). Функция такой «эктопической железы» снижена. Поступление тиреоблокирующих антител от матери с тиреоидитом Хашимото к плоду может быть причиной агенезии щитовидной железы и «атиреоидного кретинизма», но в большинстве таких случаев гипотиреоз у новорожденных оказывается транзиторным. К другим возможным причинам неонатального гипотиреоза относятся воздействие на плод йодида или антитиреоидных средств, принимаемых матерью, или лечение тиреотоксикоза или рака щитовидной железы у матери радиоактивным йодом.

Практически у всех детей с весом при рождении более 2500 г уже сформированы проксимальные эпифизы большеберцовых и дистальные эпифизы бедренных костей. Их отсутствие заставляет подозревать гипотиреоз. Внедрение в развитых странах программ скрининга новорожденных с определением уровней ТТГ или Т₄ явилось значительным достижением здравоохранения, поскольку ранняя диагностика гипотиреоза позволяет предотвратить постоянную умственную отсталость. Каплю крови, полученную путем укола пятки ребенка через 24-72 часа после рождения, наносят на фильтровальную бумагу и отсылают в центральную лабораторию. На неонатальный гипотиреоз указывает уровень Т₄ в сыворотке ниже 6 мкг% или ТТГ выше 25 мЕд/л. Диагноз подтверждают повторным исследованием и рентгенологическими признаками отставания костного возраста. Следует помнить, что у новорожденных даже с эутиреозом, если их матери во время беременности получали недостаточное лечение по поводу гипотиреоза, позднее обнаруживают некоторую умственную отсталость, что подчеркивает необходимость поддержания эутиреоза у беременных женщин.

Субклинический гипотиреоза щитовидной железы

Субклинический (скрытый) гипотиреоз диагностируют, если уровень ТТГ в сыворотке повышен, а уровень свободного Т₄ находится в пределах нормы. При этом часто выявляют антитела к йодидпероксидазе. В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно, хотя возможны слабо выраженные признаки гипотиреоза. Обследованию подлежат больные с отягощенным по заболеваниям щитовидной железы или другим аутоиммунным заболеваниям (особенно сахарному диабету типа 1) семейным анамнезом, а также больные с зобом, бесплодием, депрессией и гиперлипопротеидемией. Лечение позволяет предотвратить переход в клинически выраженную форму, снизить уровень холестерина ЛПНП, уменьшить некоторые симптомы (если они есть), уменьшить зоб, восстановить овуляцию, снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний. Частота перехода субклинического гипотиреоза в клинически выраженную форму составляет 5— 10% в год, при наличии антител к йодидпероксидазе и высоких уровнях ТТГ (более 12 МЕ/л) этот показатель выше.

Диагностика гипотиреоза щитовидной железы

В крови снижено содержание тироксина, трийодтиронина и повышена концентрация тиреотропина. Характерно также повышение содержания холестерина, креатинфосфокиназы и аминотрансфераз. В анализах крови определяют анемию, лейкопению, лимфоцитоз.

Наиболее чувствительным показателем является уровень ТТГ в сыворотке- среди отдельных групп населения целесообразно проводить его массовое определение. При первичном гипотиреозе отсутствует угнетение гипофиза.

У многих больных с первичным гипотиреозом содержание трийодтиронина (Т₃) в сыворотке сохраняется нормальным, что связано, вероятно, с усиленной стимуляцией дефектной щитовидной железы тиреотропным гормоном, приводящей к преимущественному синтезу и секреции более активного гормона - Т₃ Поэтому по уровню Т₃ в сыворотке не всегда можно диагностировать гипотиреоз.

У больных часто развивается анемия, обычно нормоцитарная нормохромная неизвестной этиологии, но из-за меноррагии она может быть и гипохромной, а также (при сочетании гипотиреоза с пернициозной анемией или нарушением всасывания фолата) - макроцитарной. Анемия редко бывает тяжелой (с уровнем гемоглобина <9 г%) и по мере коррекции гипометаболизма исчезает. Иногда это требует 6-9 мес.

При первичном гипотиреозе уровень холестерина в сыворотке обычно повышен- при вторичном гипотиреозе его повышение выражено в меньшей степени.

Осложнения гипотиреоза щитовидной железы

Микседематозная кома

Микседематозная (гипотиреоидная) кома — крайне редкое состояние, являющееся конечной стадией нелеченого гипотиреоза. Она характеризуется нарастающей слабостью, ступором, гипотермией, гипогликемией и гипонатриемией и в конце концов приводит к смерти. Микседематозная кома обычно развивается в зимнее время у пожилых людей с исходными заболеваниями легких и сосудов.

В анамнезе обычно имеют место заболевания щитовидной железы, радиойодтерапия, тиреоидэктомия или облучение области шеи. Характерно постепенное нарастание сонливости, переходящей в ступор. При обследовании обнаруживают брадикардию и выраженную гипонатриемию- температура тела может падать до 24°С. Микседематозная кома обычно регистрируется у тучных пожилых женщин- кожа имеет желтоватый оттенок, голос хриплый, язык увеличен, волосы истончены, глаза опухшие. В типичных случаях имеют место динамическая кишечная непроходимость и замедление рефлексов. Возможны признаки пневмонии, инфаркта миокарда, тромбоза мозговых артерий или желудочно-кишечного кровотечения. Иногда наблюдаются судороги, кровоизлияния, гипо- или гиперкальциемия. Диагноз микседематозной комы подтверждает молочного вида сыворотка, высокие концентрации в ней каротина и холестерина, а также повышенный уровень белка в спинномозговой жидкости. Содержание свТ₄ в сыворотке снижено, а ТТГ резко повышено. Обычно обнаруживаются антитиреоидные аутоантитела в высоких титрах, что указывает на тиреоидит Хашимото как на причину тяжелого гипотиреоза. На ЭКГ регистрируют синусовую брадикардию с низким вольтажом зубцов. В случае невозможности быстрых лабораторных исследований (что бывает довольно часто) диагноз устанавливают на основании клинических признаков.

В основе проявлений микседематозной комы лежат три основных фактора:

1. задержка СO₂ и гипоксия;
2. нарушение водно-электролитного обмена;
3. гипотермия.

Первый из них обусловлен главным образом резким угнетением реакции на гипоксию и гиперкапнию, хотя играют роль также ожирение, сердечная недостаточность, кишечная непроходимость, неподвижность, пневмония, плевральный или перитонеальный выпот, угнетение ЦНС и слабость дыхательной мускулатуры. Нарушения дыхания часто достигают крайне тяжелой степени, и почти всегда приходится прибегать к искусственной вентиляции легких. Тиреоидные гормоны устраняют гипотермию и улучшают вентиляторную реакцию на гипоксию. Основное нарушение водно-электролитного обмена — водная интоксикация, обусловленная снижением перфузии почек и задержкой свободной воды. Это приводит к гипонатриемии, которую легче всего устранить ограничением потребления свободной воды. Гипотермия часто остается нераспознанной, так как в обычном термометре ртуть не опускается ниже 34°С. Поэтому необходимо использовать термометры с более широкой шкалой. Быстрое согревание больных с микседематозной комой противопоказано. Терапия Т₄ обычно сопровождается повышением температуры тела.

К факторам, провоцирующим развитие микседематозной комы у больных с тяжелым гипотиреозом, относятся сердечная недостаточность, пневмония, а также прием седативных или наркотических средств. До получения лабораторных данных о нормальной функции надпочечников рекомендуется вводить больным не только тиреоидные гормоны, но и глюкокортикоиды. Микседематозную кому вследствие первичной недостаточности щитовидной железы необходимо отличать от комы, обусловленной центральным гипотиреозом. В последнем случае заместительная глюкокортикоидная терапия приобретает особое значение.

Гипотиреоз и заболевания сердца

Раньше лечение больных с тяжелым гипотиреозом и сердечно-сосудистыми заболеваниями сталкивалось с большими трудностями, поскольку заместительная терапия левотироксином иногда приводила к обострению стенокардии, сердечной недостаточности или к развитию инфаркта миокарда. В настоящее же время -адреноблокаторы, коронарная ангиопластика или коронарное шунтирование позволяют вначале, устранять ишемическую болезнь сердца, что обеспечивает лучшую переносимость последующей заместительной терапии тироксином.

Гипотиреоз и нервно-психические заболевания

Гипотиреоз часто сопровождается депрессией, которая может достигать значительной степени. Реже при тяжелом гипотиреозе наблюдается спутанность сознания, параноидальный бред и даже маниакальное состояние («микседематозный психоз»). Определение уровней свТ₄ и ТТГ в сыворотке психически больных людей — надежный способ выявления таких случаев. Эти больные нуждаются в терапии Т₄, а не только в психофармакологических средствах. Некоторые авторы рекомендуют прием тиреоидных гормонов при депрессии, даже в отсутствие гипотиреоза, но эффективность такого лечения остается недоказанной.

Лечение гипотиреоза щитовидной железы

Для заместительной терапии доступны различные препараты тиреоидных гормонов, включая синтетические Т₄ (L-тироксин), Т₃ (лиотиронин), сочетание обоих синтетических гормонов и экстракты высушенной щитовидной железы животных. Рекомендуется использовать L-тироксин.

Однако у пожилых лиц и при наличии заболеваний сердца лечение начинают с меньших доз -обычно с 25 мкг 1 раз в сут. Терапию корректируют, пока не будет достигнута поддерживающая доза. У пожилых пациентов поддерживающая доза должна быть ниже, а у беременных женщин - выше. При использовании средств, снижающих всасывание Т₄ или усиливающих его экскрецию с желчью, может потребоваться увеличение дозы. Применять следует наименьшую дозу, обеспечивающую поддержание нормального уровня ТТГ (этот критерий нельзя использовать при вторичном гипотиреозе). При вторичном гипотиреозе назначают L-тироксин в таких дозах, которые поддерживают содержание свободного Т₄ на высоконормальном уровне.

Лиотиронин сам по себе для длительной заместительной терапии использовать не следует, поскольку он обладает малым периодом полужизни и его прием обусловливает подъемы уровня Т₃ в сыворотке. Он всасывается практически полностью, и после его введения в стандартных заместительных дозах уровень Т₃ в сыворотке в первые 4 ч возрастает, достигая 300 и даже 1000 нг%. Нормализация уровня Т₃ требует 24 ч. Таким образом, пациенты, принимающие лиотиронин, по меньшей мере несколько часов в сут находятся в состоянии медикаментозного гипертиреоза, что может увеличивать риск сердечных приступов.

Сходные изменения уровня Т₃ в сыворотке происходят и при приеме внутрь смеси Т₃ и Т₄, хотя из-за меньшего количества Т₃ его пиковая концентрация в сыворотке ниже, чем при приеме одного лиотиронина. При заместительной терапии синтетическими препаратами Т₄ уровень Т₃ в сыворотке изменяется иначе. Его увеличение происходит постепенно, и при использовании адекватных доз Т₄ концентрация Т₃ удерживается на нормальном уровне.

При вторичном гипотиреозе L-тироксин нельзя назначать, пока не будет доказана нормальная секреция кортизола (или не будет назначен кортизол), так как прием L-тироксина может спровоцировать адреналовый криз.

Лечение микседематозной комы

При микседематозной коме используют следующие лечебные мероприятия:

• в/в введение Т₄;
• ведение кортикостероидов;
• все необходимые поддерживающие меры;
• при стабилизации состояния пациента - перевод на пероральный прием Т₄.

Больные нуждаются в больших начальных дозах Т₄. Применяют также кортикостероиды, поскольку сразу невозможно исключить центральный гипотиреоз. Больного не следует согревать быстро, иначе могут развиться артериальная гипотония и аритмия. Обычно имеет место гипоксемия, и поэтому необходимо контролировать насыщение артериальной крови кислородом (РаО₂). При нарушении дыхания требуется немедленная искусственная вентиляция легких. Необходимо быстро устранить провоцирующий фактор и тщательно контролировать жидкостный баланс, так как при гипотиреозе нарушена экскреция воды. Наконец, все лекарственные средства следует применять с осторожностью, поскольку при гипотиреозе они метаболизируются медленнее, чем в норме.

Для лечения гипотиреоза используют Т₄, который выпускается в чистой форме, стабилен и недорог. Поскольку Т₄ превращается на периферии в Т₃, лечение одним Т₄ обеспечивает организм обоими тиреоидными гормонами. От применения препаратов высушенной щитовидной железы в настоящее время отказались, поскольку они содержат не только Т₄, но и Т₃, а последний не подходит для терапии в силу своего быстрого всасывания, короткого периода полужизни и преходящего эффекта. Период полужизни Т₄ составляет примерно 7 суток. Он хорошо всасывается, и его уровень в крови легко оценивать путем определения свТ₄ и ТТГ. Прием только Т₄ обеспечивает стабильное содержание Т₄ и Т₃ в сыворотке на протяжении суток, и хотя через несколько часов после приема препарата уровень свТ₄ слегка повышается, это не имеет клинического значения.

При приеме внутрь левотироксин хорошо всасывается, преимущественно в тонкой кишке, биодоступность составляет около 80%. Прием один раз в сутки обеспечивает поддержание постоянной концентрации препарата в крови, так как его Т_1/2 равен 7—10 сут. В периферических тканях левотироксин (Т₄) превращается в активную форму — Т₃. В зависимости от дозировки (25—300 мкг) применяется различная цветовая маркировка. Если суточная доза должна быть выше 150 мкг, рекомендуется комбинировать таблетки с различным содержанием левотироксина.

Реже в качестве заместительной терапии назначают лиотиронин (L-трийодтиронин). Вследствие короткого Т_1/2 и весьма изменчивой сывороточной концентрации лиотиронин приходится принимать намного чаше, чем левотироксин.

Цель лечения первичного гипотиреоза — уменьшение уровня ТТГ в плазме до нормальных значений. У больных старше 55 лет лечение начинают с низких доз, а если у них к тому же имеются сердечно-сосудистые заболевания. У большинства больных с гипотиреозом и ИБС левотироксин уменьшает частоту приступов стенокардии либо не влияет на этот показатель. Однако потребность миокарда в кислороде на фоне такого лечения увеличивается, поэтому у некоторых больных возможно ухудшение. Постоянная сывороточная концентрация достигается через 6—8 нед после изменения дозы, поэтому увеличивать дозу следует именно с таким интервалом на 12,5—25 мкг под контролем уровней Т₄ и ТТГ.

Дозировки левотироксина

Заместительные дозы Т₄ для взрослых больных колеблются от 0,05 до 0,2 мг/сутки, составляя в среднем 0,125 мг/сутки. Они зависят от возраста больного и его веса. У новорожденных и маленьких детей метаболизм Т₄ протекает с большей скоростью, и поэтому они нуждаются в гораздо большей заместительной дозе гормона, чем взрослые больные, для которых эта доза составляет в среднем 1, 7 мкг/кг в сутки. Пожилым людям требуется несколько меньшая доза — примерно 1,6 мкг/кг в сутки. В большинстве случаев гипотиреоза лечение можно начинать с полной расчетной заместительной дозы гормона, но через 4-6 недель ее пересматривают и определяют окончательную дозу, ориентируясь на уровень ТТГ в сыворотке. Задача заключается в нормализации уровня ТТГ. У пожилых больных или при наличии исходных заболеваний сердца лучше начинать лечение с низкой дозы Т₄ (например, с 0,025 мг в сутки), а затем, ориентируясь на уровень ТТГ в сыворотке, через каждые 4-6 недель повышать ее. При нарушении процессов всасывания в кишечнике или при потреблении соевых продуктов, приеме антацидов на основе гидроксида алюминия, средств, связывающих желчные кислоты (холестирамин, колестипол), кальция, сукральфата или соединений железа всасывание Т₄ снижается. В таких случаях Т₄ следует принимать натощак, а остальные препараты — через 4 часа после этого. Ряд препаратов (например, противосудорожное средство карбамазепин) ускоряет метаболизм Т₄, и поэтому повышает потребность в нем. Заместительная эстрогенная терапия также повышает потребность в Т₄ из-за увеличения его связывания с ТСГ. Т₄ довольно долго сохраняется в организме (t_1/2 = 7 суток), и поэтому пропуск его приема в течение нескольких дней не сказывается на состоянии больного. Некоторые госпитализированные больные полностью находятся на парентеральном питании- в этих случаях парентеральная доза Т₄ должна составлять примерно 75-80% от обычной пероральной дозы.

Лечение микседематозной комы

Микседематозная кома — острое критическое состояние, и ее лечение проводят в отделениях интенсивной терапии. Необходимо регулярно определять газовый состав крови. Как правило, требуется интубация и искусственная вентиляция легких. В случае сопутствующих заболеваний (например, инфекций или сердечной недостаточности) применяют соответствующие лекарственные средства. Внутривенное введение растворов требует осторожности- поступление избытка свободной воды в организм необходимо исключить. Поскольку всасывание в кишечнике может быть нарушено, Т₄ вводят внутривенно. Резкое снижение общего содержания гормона в организме требует введения вначале нагрузочной дозы Т₄ (300-400 мкг)- затем ежедневно вводят 80% от расчетной полной заместительной дозы. При недостаточном эффекте такой терапии некоторые рекомендуют через несколько дней дополнительно к Т₄ внутривенно вводить по 5 мкг Т₃ каждые 6 часов. Клиническими показателями улучшения состояния больного являются повышение температуры тела и нормализация сознания и дыхания. Возможность одновременной надпочечниковой недостаточности (вследствие аутоиммунного поражения надпочечников или нарушения функций гипофиза) исключают с помощью пробы с тетракозактидом (синтетическим аналогом АКТГ). Внутривенно введение кортикостероидов (например, гидрокортизона гемисукцината) начинают с дозы 100 мг, а затем вводят по 50 мг каждые 6 часов, постепенно в течение недели снижая дозировку. Если концентрация кортизола в плазме превышает 20 мкг% или реакция на тетракозактид нормальна, то кортикостероиды отменяют. Следует помнить, что у пожилых больных с исходной ишемической болезнью сердца внутривенное введение больших доз Т₄ повышает риск обострения стенокардии, сердечной недостаточности или аритмий.

Раньше смертность от микседематозной комы превышала 80%. Применение искусственной вентиляции легких и внутривенное введение Т₄ намного улучшило прогноз. В настоящее время исход зависит в основном от эффективности лечения сопутствующих заболеваний и осложнений тяжелого гипотиреоза.

Микседема на фоне заболеваний сердца

У пожилых больных лечение следует проводить менее интенсивно. Т₄ назначают в суточной дозе 0,025 мг в течение 2-4 недель, а затем каждые 2-4 недели ее увеличивают на 0,025 мг до 0,075 мг. Прием этой дозы продолжают в течение примерно 6 недель. В дальнейшем дозу изменяют в соответствии с уровнем ТТГ в сыворотке. Обычно на подбор полной дозы уходит 2-4 месяца. У некоторых больных сердце очень чувствительно к уровню Т₄ в сыворотке, и при возникновении стенокардии или сердечных аритмий дозу препарата необходимо сразу же снизить.

Побочные эффекты терапии Т₄

Аллергические реакции на чистый Т₄ не описаны, но они могут возникать на красители или некоторые компоненты таблеток. Симптомы и признаки передозировки Т₄ включают сердцебиения, аритмии (особенно пароксизмальную предсердную тахикардию или мерцательную аритмию), бессонницу, тремор, раздражительность и ощущения жара. Все это устраняется простым трехдневным пропуском приема Т₄ с последующим уменьшением его дозы.

Длительный гипертиреоз сопровождается усилением резорбции костей и остеопорозом, что особенно характерно для хронической передозировки Т₄ у женщин в период постменопаузы. Это осложнение можно предотвратить, поддерживая нормальный уровень ТТГ в сыворотке.

Течение и прогноз гипотиреоза щитовидной железы

В отсутствие лечения состояние больного гипотиреозом медленно ухудшается- в конце концов развивается кома и больной погибает. Однако при правильном лечении долгосрочный прогноз весьма благоприятен. В силу длительного периода полужизни Т₄ (t_1/2 - 7 суток) равновесие между его распадом и поступлением в фиксированной дозе достигается не сразу. До достижения этого равновесия необходимо каждые 4-6 недель определять содержание свТ₄ и ТТГ в сыворотке- затем такие определения можно проводить через каждые 6-12 месяцев. При беременности дозу Т₄ в большинстве случаев нужно повышать примерно на 50%. С возрастом метаболизм Т₄ замедляется, и поэтому его дозы постепенно снижают.