Факторы риска и их взаимосвязь с сердечнососудистыми заболеваниями

Наличие    расхождений    в частоте    сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) разных популяций обусловливает необходимость изучения этиологии и патогенеза этих болезней путем тщательного анализа внешних и внутренних условий их возникновения в отдельных группах населения.

На основании результатов сплошного обследования   значительных   контингентов,   объединенных  территориально,  выявлена  связь  между клиническими   проявлениями   ССЗ,   биохимическими  нарушениями  в организме,  особенностями   физиологических   величин   и условиями внешней  среды.  Наиболее  значимые  факторы, выраженность   которых   ассоциируется   с наибольшей     распространенностью     клинических проявлений   ССЗ,   были   названы   факторами риска.  Количество  их  постоянно  увеличивается- наиболее характерные для многих стран (АГ, гиперхолестеринемия,  курение,  ожирение  и т.п.) называют основными.

Факторы риска — чаще условия возникновения и только  иногда —  причина  заболевания.  Однако их разделение на те, которые являются причиной болезни,  и те,  что  способствуют  ее  развитию,  не всегда  удается,  поскольку  существует  очень  тонкий переход от группы «норма» к понятию «патология» как для всей популяции, так и для каждого ее  члена.  То,  что  с наибольшей  достоверностью является патологическим для значительной группы людей, может быть мало значимым для одного из ее представителей. Препятствует определению факторов риска как причины ССЗ и то, что далеко не все из них могут быть измерены и выражены в абсолютных  значениях.  Это  психоэмоциональные  нагрузки,  наследственность,  недостаточная физическая активность и т.п.

J.   Stamler   (1973)   предложил   классификацию основных  факторов  риска,  разделив  их  на  биологические,  не  подлежащие  влиянию  экзогенных условий  (возраст,  пол)-  эндогенные,  подлежащие влиянию экзогенных причин (АГ, повышенное содержание  ХС  в крови,  уровень  мочевой  кислоты, ЧСС)- факторы окружающей среды и образ жизни (курение, питание, фиизическая активность) и патологические изменения во внутренней системе самого  организма  (изменения  на  ЭКГ).  Позднее  было предложено  разделять  факторы  на  обусловливащие  заболевание  (психоэмоциональные,  генетические,  алиментарные),  способствующие  возникновению  заболевания  (особенности  конституции, возраст, профессиональная вредность), а также усиливающие  или  ускоряющие  процесс  его  развития (АГ, инфекция, интоксикация).

Таблица 1.1 Факторы риска

P.  Houpkins  (1981)  сделал  вывод  о  том,  что среди   изучаемых   факторов   риска   (а   их   свыше  240)  можно  выделить  инициаторы,  то  есть дающие  начало  болезни-  активаторы —  способствующие ее распространению- потенциаторы — усиливающие  ее  прогрессирование,  и преципитаторы — ускоряющие развитие патологии.

Доказано,   что   возникновение   ССЗ   в значительной  степени  зависит  от  образа  жизни  людей (табл. 1.1). Все разнообразие факторов, влияющих на здоровье, разделяют на 2 основные группы: внутренние (биологические) и внешние (естественные и социальные). К первой группе факторов относят пол,  возраст,  конституциональные  особенности, наследственность,  тип  высшей  нервной  деятельности. Вторая группа касается образа жизни и социальных  условий  (географические,  климатические,  экологические,  профессиональные  факторы, особенности образа жизни и т.п.).

На основании многолетних исследований установлено, что здоровье населения на 49–53% зависит от образа жизни, на 17–20% от внешней среды (экология, климат), на 18–22% от наследственных причин (генотип, биология человека) и на 8–10% от состояния системы здравоохранения.

Поскольку  для  разработки  конкретных  профилактических  мероприятий  важнейшее  значение имеют факторы, на которые можно влиять, наибольший  интерес  из  них  вызывают  АГ,  нарушение  обмена  липидов,  курение,  избыточная масса тела и прочие.

Факторы  риска  можно  разделить  на  категории  в зависимости  от  доказанности  их  влияния на возникновение и течение заболевания.

К факторам риска I категории, при уменьшении  выраженности  которых  доказано  достоверно  положительное  профилактическое  влияние на течение ИБС, относят АГ, табакокурение, повышенный уровень ХС ЛПНП в крови, тромбогенные факторы.

К  факторам  риска  II  категории,  при  уменьшении выраженности которых доказана вероятность положительного влияния на течение ИБС, относят  сахарный  диабет,  ожирение,  недостаточную физическую активность, низкий уровень ХС ЛПВП в крови.

К факторам риска III категории, уменьшение выраженности  которых,  вероятно,  положительно влияет на течение ИБС, относят повышенный уровень ТГ в крови, злоупотребление алкоголем, психосоциальные факторы.

К IV категории относят факторы риска, которые  не  модифицируются:  возраст,  пол,  наследственность.

Поиск   и определение   факторов,   частота   и уровни которых коррелируют с заболеваемостью и смертностью, — предмет эпидемиологических исследований,  проводившихся  в последнее  время.  В результате  была  сформулирована  концепция  о факторах  риска,  то  есть  привычки,  черты и отклонения  от  нормы,  связанные  со  значительным   увеличением   склонности   к развитию ССЗ,  которые  чаще  всего  регистрируют  у пока еще здоровых людей.

Эпидемиологические   исследования   с   длительным  проспективным  наблюдением  за  заболеваемостью  и смертностью  населения  показали,  что  в классическом  варианте  фактор  риска отвечает трем требованиям:

• с  повышением  его  уровня  возрастает  заболеваемость и смертность от определенной болезни-

• пациенты  с клиническими  проявлениями заболевания  имеют  более  высокие  уровни  факторов риска, чем здоровые люди-

• при  немедикаментозном  и медикаментозном  снижении  уровня  фактора  риска  уменьшается  частота  осложнений  и смертность  от  заболевания.

Многочисленные   эпидемиологические   исследования доказали, что тремя наиболее значимыми  факторами  риска  развития  заболеваний, связанных с атеросклерозом, являются гиперхолестеринемия, повышенное АД и курение. Весьма опасна комбинация этих факторов, даже умеренно выраженных, у одного человека, поскольку их действие значительно усиливается.

Все большее распространение получает оценка суммарного риска ИБС у конкретного пациента. По результатам проведенных проспективных эпидемиологических исследований разработаны таблицы и модели риска ИБС.

Система оценки риска SCORE учитывает все варианты фатальных сердечнососудистых событий за 10-летний период и позволяет определить прогнозируемый   общий   сердечнососудистый риск и пути его снижения.

Показателями высокого общего риска ССЗ являются наличие, количество и выраженность факторов риска. Чем выше суммарный риск ИБС, тем хуже прогноз заболевания, тем более решительной должна  быть  тактика  врача  относительно  медикаментозной  коррекции  факторов  риска  с целью снижения их до наиболее низкого уровня.

Нарушение  обмена  липидов.  По  современным представлениям,  морфологические  проявления атеросклероза   связаны   с отложением   липидов в стенку сосудов.  Поэтому эпидемиологические исследования базировались в первую очередь на определении  содержания  липидов  в крови  обследованных  и изучении  их  взаимосвязи  с клиническими проявлениями атеросклероза.

Первые    точные    сведения    о повышенном уровне ХС как факторе, способствующем развитию ИБС, получены в популяционном исследовании в Фремингеме- было установлено, что при высоком  содержании  ХС  в крови  ИБС  развивается в 4 раза чаще, чем при низком.

По   результатам   кооперативного   исследования   в 7 странах   среди   мужчин   в   возрасте40–59 лет  распространенность  гиперхолестеринемии  (&ge-250 мг/ дл)  в Японии  и Югославии  составляла  7%,  в Италии —  13%,  в Греции —  14%, в Нидерландах — 32%, в США — 39%, в Финляндии —  56%.  За  4 года  проспективного  наблюдения за лицами с низким уровнем ХС ИБС развилась у 13% обследованных, а при его содержании 260 мг/ дл и выше — у 80% .

В кооперативном  исследовании  по  многофакторной  профилактике  установлено,  что  распространенность  гиперхолестеринемии  ( 260 мг/ дл) составляет  в Москве  21,1%,  в Бишкеке —  20,0%, в Минске — 23,6%, в Каунасе — 24,2%, в Ташкенте — 26,8%, в Киеве — 16,9%, в Харькове — 14,0%.

Колебания   распространенности   гиперхолестеринемии   обусловлены   генетическими   особенностями,  различиями  в характере  питания, образе жизни и т.п.

Считают,  что  употребление  пищи,  богатой ХС, поддерживает его высокое содержание в крови и способствует прогрессированию атеросклеротических изменений в сосудах. Именно благодаря  добавлению  его  в пищу  животных  можно моделировать   атеросклеротические   изменения в сосудах. У вегетарианцев наиболее низкий уровень ХС в крови, не превышающий 3,9 ммоль/ л. Благоприятное    антисклеротическое    действие растительной пищи объясняется наличием в ней бета-ситостерина, замедляющего всасывание ХС в кишечнике.  Кроме  того,  пищевая  клетчатка, адсорбируя  желчные  кислоты  и ХС,  выводит  их из организма.

Значительное   количество   эпидемиологических  исследований  продемонстрировало  наличие выраженной корреляции между содержанием  насыщенных  жиров  в рационе,  уровнем  ХС в крови и частотой ИБС.

Общее  содержание  ХС  в крови  коррелирует с риском развития ИБС в большей мере у молодых людей, чем у лиц пожилого возраста.

По  уровню  ХС  в крови  можно  в  некоторой степени   судить   о выраженности   атеросклеротических  поражений  коронарных  артерий.  При гиперхолестеринемии частота внезапной смерти повышается в несколько раз, возрастает и смертность от ИБС в целом.

Поскольку причастность ХС к развитию ИБС была подтверждена данными многих исследований, в дальнейшем его содержание было использовано как прогностический тест развития новых случаев этого заболевания.

Остается открытым вопрос, при каком уровне ХС начинается его значительное воздействие на сосудистую стенку. Распространено мнение, что при значении ХС меньше 4,2–4,8 ммоль/ л ИБС возникает редко.

Определение содержания ХС в разных возрастных  группах  показало,  что  у новорожденных  его общий  уровень  в 2,0–2,5 раза  ниже,  чем  у взрослых, и составляет 1,3–2,6 ммоль/ л. До 14 лет этот показатель  медленно  возрастает,  несколько  снижаясь в период полового созревания. Среднее содержание ХС в крови подростков — 4,5 ммоль/ л.

С возрастом его уровень повышается, составляя  к 40 годам  в среднем  5,2 ммоль/ л.  Значение этого  показателя  резко  повышается  к 50 годам и на протяжении следующих 10 лет почти не изменяется.  Однако  в возрасте  старше  65 лет  отмечается  снижение  ХС  в связи  с тем,  что  лица с высоким его уровнем не доживают до глубокой старости.  Для  долгожителей  характерен  низкий уровень ХС. У мужчин его уровень наиболее высокий в 45–54 года, у женщин он достигает наиболее высокого значения в 65–74 года.

Итак, при оценке уровня ХС как фактора, способствующего  развитию  атеросклероза  и ИБС, необходимо обязательно учитывать возраст.

Увеличение    количества    этого    показателя в крови   при   старении   обусловлено   усилением его синтеза и утилизации, изменением интенсивности  превращения  в другие  вещества  желчные кислоты,  стероидные  гормоны  и т. п.).  При  этом определенное   значение   может   иметь   развитие гипоксии,  приводящее  к накоплению  недоокисленных продуктов обмена, из которых с помощью ацетил-КоА может происходить синтез ХС в организме. С возрастом снижается надежность систем, регулирующих  его  постоянный  уровень  в крови, в том числе желчевыделительной функции печени,  поэтому  ХС  накапливается  в тканях  печени. Изменяется   чувствительность   клеток   и тканей к химическим  веществам,  в связи  с чем  даже  небольшое повышение уровня ХС может вызывать значительные метаболические изменения .Содержание ХС зависит от образа жизни человека,  прежде  всего  от  особенностей  его  питания  и  уровня  физической  активности.  Его уровень  повышается  при  ожирении,  АГ,  гипотиреозе.

Если  все  исследователи  единодушны  относительно возрастных сдвигов общего ХС, то относительно половых изменений его уровня результаты проведенных  исследований  довольно  противоречивы:  одни  свидетельствуют,  что  его  содержание выше в мужской популяции, вторые утверждают — в женской, третьи не находят половых различий.

Нет  единодушия  во  взглядах  исследователей и относительно  распространенности  гиперхолестеринеvии  среди  городского  и сельского  населения. Так, в Канаде независимо от пола у жителей сельской местности отмечают более высокие уровни общего ХС, ХС ЛПНП, ТГ и более низкие ХС ЛПВП, чем у жителей городов. В Японии разница в концентрации ХС плазмы крови среди представителей  сельских  и городских  регионов незначительная, а в Беларуси, Казахстане, Узбекистане,  Китае  и Венесуэле  гиперхолестеринемия  больше  распространена  среди  городского населения.

Приведенные  данные  свидетельствуют  о необходимости  регионального  изучения  липидного  профиля  отдельных  популяций  с целью  его дальнейшего  учета  при разработке  профилактических программ.

Таким образом, исследователи, занимающиеся проблемой атеросклероза, приходят к выводу, что  именно  ХС  имеет  отношение  к процессам, которые  в конечном  итоге  являются  причиной изменений в сосудистой стенке.

Общий ХС плазмы крови разделяют на 3 класса: ХС, входящий в ЛПНП, ЛПОНП и ЛПВП. ЛПНП и ЛПОНП  транспортируют  ХС  к тканям,  обусловливая его накопление в сосудах, и способствуют развитию атеросклероза. ЛПВП отвечают за обратное транспортирование ХС из тканей в печень, где ХС катаболизируетс до желчных кислот, выводящихся через  кишечник.  Следовательно,  ЛПВП  обладают антиатерогенными свойствами

Повышение  уровня  ХС  ЛПНП  повышает  риск развития ИБС, а обратная зависимость между количеством ЛПВП и ИБС свидетельствует об их защитных  свойствах.  Повышенный  уровень  ХС  в крови является основным показателем риска ИБС.

С момента  получения  данных  о наличии  связи между уровнем ХС и частотой возникновения ИБС возникло   стремление  идентифицировать   другие липидные  фракции  относительно  риска  развития ИБС.  Сопоставление  показателей  смертности  от ИБС  и липидных  фракций  в 19 странах  продемонстрировало,  что  32%  смертей  обусловлены  уровнем ХС ЛПВП и 55% — соотношением общего ХС и ХС  ЛПВП.  Выявлена  отрицательная  корреляционная связь между содержанием ХС ЛПВП и показателем суммарного атеросклеротического поражения коронарных артерий по результатам коронарографии. По данным десятилетнего проспективного наблюдения за больными  ИБС, смертность от этого заболевания  повышается  в 5,9 раза  при  уровне  ХС ЛПНП  более  4,13 ммоль/ л  по  сравнению  с больными,   уровень   ХС   ЛПНП   которых   cоставляет 3,35 ммоль/ л.

У больных  ИБС  с нарушенным  обменом  липидов  отмечали  прогрессирование  стенозов:  через  2  года  в 39%  случаев,  через  3 —  в 48%.  При повышении  содержания  общего  ХС  в крови  на 10 мг/дл стеноз повышался на 1%. Интенсивность процесса коррелирует с увеличением cодержания ХС ЛПНП и снижением уровня ХС ЛПВП.

Методическими  рекомендациями  Украинского  общества  кардиологов  (2007)  предложены такие уровни ХС:

• желаемый  (меньше  5,2  ммоль/л)  или  нормальный-

• погранично повышенный (5,2–6,1 ммоль/л)-

• высокий (выше 6,2 ммоль/л).

Целевым   уровнем   ХС   для   общей   популяции  является  стойкая  его  концентрация  ниже 5,2 ммоль/л.

Повышенный  уровень  ХС  в крови —  один  из мощнейших факторов риска развития ИБС. В эпидемиологических исследованиях, базирующихся на длительных наблюдениях за популяциями, доказано, что частота новых случаев ИМ и смерти от ИБС выше  у лиц  с более  высоким  уровнем  ХС  в крови. Смертность от ИБС возрастает вдвое с повышением уровня ХС от 5,2 до 6,5 ммоль/л и втрое при уровне ХС 7,8 ммоль/ л и выше. У больных  ИБС и другими заболеваниями,  обусловленными  атеросклерозом, повышенный уровень ХС выявляют чаще, чем в общей популяции. ИБС отмечают реже в тех странах, где среднепопуляционный уровень ХС в крови низкий, и чаще там, где средний уровень ХС превышает 5,2 ммоль/л.

Общий риск ИБС значительно возрастает, если повышенный уровень ХС сочетается с другими факторами риска: АГ, курением, ожирением, сахарным диабетом, нарушенной толерантностью к глюкозе.

Снижение  уровня  ХС  в крови  способствует снижению риска ССЗ.

После работ G. Wigand (1960), которому удалось воспроизвести атеросклероз, вводя кроликам не ХС, а ТГ, большое внимание в механизме атеросклеротических поражений сосудов стали уделять и гипертриглицеридемии.

По данным клинических наблюдений и популяционных  исследований,  доказано,  что  содержание  ТГ  в сыворотке  крови  выше  2,1 ммоль/ л способствует быстрому развитию атеросклероза.

В проспективном  исследовании,  проведенном в Стокгольме (Швеция), выявлено, что именно ТГ плазмы крови, а не ХС, — значимый и независимый фактор  риска  развития  ИБС.  С повышением  их уровня возрастает показатель смертности от ИБС.

Почти все ретроспективные исследования показывают, что больные ИБС имеют более высокий уровень ТГ по сравнению с лицами без ее проявлений.

Однако возникает вопрос — обусловлены ли атеросклероз и ИБС повышенным содержанием ТГ  независимо  от  уровня  ХС?  С практической точки  зрения  эта  проблема  не  имеет  большого  значения,  так  как  изолированную  гипертриглицеридемию  выявляют  редко,  в большинстве случаев  происходит  одновременное  повышение этих двух показателей. Кроме того, гипертриглицеридемия часто сочетается с избыточной массой тела или сахарным диабетом.

В 14  из  15 исследований,  посвященных  изучению  взаимосвязи  между  повышенным  уровнем ТГ в крови у мужчин и возникновением ИМ или  стенокардии,  подтверждена  линейная  зависимость  между  уровнем  ТГ  и частотой  ИБС.

Результаты  пошагового  логистического  анализа свидетельствуют, что уровни ТГ крови являются предикторами обширности поражений коронарных сосудов.

Для  изучения  распространенности  дислипопротеинемии  в украинской  популяции  при  проведении  эпидемиологических  обследований  городских  и  сельских  жителей  определяли  частоту гиперхолестеринемии  и   гипертриглицеридемии в каждой возрастно-половой группе.

Результаты свидетельствуют, что 36,8% мужчин  в возрасте  18–64 лет  имеют  повышенный ( 5,2 ммоль/ л) уровень ХС в плазме крови.

Наименьшая распространенность гиперхолестеринемии  определяется  в  возрасте 18–24 лет, а в 55–64 года ее регистрируют у каждого второго. Аналогичная динамика выявлена и по распространенности гипертриглицеридемии (табл. 1.2).

В женской  популяции  у  каждой  второй  отмечен  повышенный  уровень  ХС  в крови.  С возрастом  повышается  частота  гиперхолестеринемии, причем наибольший ее прирост (на 21,7%) происходит между 25–34 и 35–44 годами. Изменения    распространенности    гипертриглицеридемии по возрасту почти аналогичны.

Среди  сельских  мужчин  в возрасте  18–64 лет повышенный  уровень  ХС  выявлен  у  33,6%,  а повышенное  содержание  ТГ  в плазме  крови  — у 37,5%. Наименьшая распространенность гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии отмечена  в  возрасте  18–24 лет.  С возрастом  она  постепенно увеличивается.

Частота гиперхолестеринемии среди сельских женщин составляет 45,3%, а распространенность гипертриглицеридемии —  43,9%.  Динамика  распространенности  этих  показателей  по  возрасту аналогична.

Среди   мужчин,   проживающих   в сельской местности, гипертриглицеридемию регистрируют в 1,4 раза, а среди женщин, проживающих в сельской местности, — в 2,5 раза чаще, чем среди обследованных городских жителей. Такие отличия в определенной степени обусловлены особенностями характера питания населения. Ведь основу пищевого рациона сельских жителей составляют молоко, мясо, яйца, картофель и хлеб. Удельный вес овощей и фруктов не превышает 15,0%. Калорийность  рациона  жителей  села  значительно превышает  соответствующие  показатели  жителей города за счет достоверно большего потребления жиров и сахара.

АГ — один из ведущих факторов риска болезней системы кровообращения.

Чем  выше  АД,  тем  выше  риск  мозгового  инсульта  и ИБС.  У  лиц  с АГ  в 3–4 раза  выше  риск возникновения  ИБС  и в 7 раз —  мозгового  инсульта  по  сравнению  с  имеющими  нормальные показатели АД.

Прогностическое  значение  АГ  относительно возникновения   ССЗ   повышается   с возрастом. Среди лиц с умеренной АГ риск их возникновения  колеблется  от  1%  в возрасте  25–34  года  до 30% — в 65–74 года. В экономически    развитых    странах    почти у каждого  третьего  выявляют  повышенное  АД, чаще — у лиц негроидной расы и у жителей Скандинавских стран.

Таблица 1.2

В Украине   стандартизованный   по   возрасту показатель  распространенности  АГ  в городской популяции  составляет  29,3%,  в том  числе  32,5% среди мужчин и 25,3% среди женщин (рис. 1.1).

Рис. 1.1. Возрастно-половая распространенность АГ в городской популяции, %

В сельской   популяции   распространенность АГ выше — 36,3%, в том числе среди мужчин — 37,9%, среди женщин — 35,1% (рис. 1.2).

Рис. 1.2. Возрастно-половая распространенность АГ в сельской популяции, %

В структуре  по  уровню  АД  доминирует  АГ I степени, ее регистрируют у половины лиц с повышенным уровнем АД (рис. 1.3).

У  каждого  третьего  больного  выявляют  АГ II степени, а у каждого шестого — АГ III степени. Различий  по  удельному  весу  АГ  разной  степени в городской и сельской популяциях не выявлено.

Анализ структуры АГ по ее отдельным формам свидетельствует,  что  в обеих  популяциях  наиболее распространенная форма — смешанная АГ, которую отмечают у  2 / 3  лиц с повышенным АД (рис. 1.4).

Рис. 1.3. Структура АГ по уровню АД (%)

Рис. 1.4. Структура АГ в зависимости от формы, %

В городской популяции почти одинаково часто   выявляют   изолированную   систолическую (16,6%)  и диастолическую  (15,2%)  формы  АГ. В сельской  популяции  удельный  вес  изолированной систолической АГ, наличие которой способствует развитию осложнений и обусловливает высокий уровень индивидуального риска смерти вследствие  ССЗ,  в 3,6 раза  превышает  частоту изолированной диастолической АГ и выявляется в 1,6 раза чаще, чем в городской популяции.

В наше время не вызывает сомнения тот факт, что АГ — патологическое состояние, подлежащее коррекции, иначе возможно развитие серьезных осложнений в виде нарушения мозгового кровообращения, сердечной или почечной недостаточности. Кроме того, исследования подтверждают ведущую роль АГ в возникновении и прогрессировании атеросклероза, а значит и ИБС.

Результаты   Фремингемского   исследования продемонстрировали четкую зависимость между уровнем  АД  и частотой  возникновения  новых случаев мозгового инсульта, СН, всех форм ИБС и атеросклероза  сосудов  нижних  конечностей. Независимо от того, сопровождается АГ субъективными  жалобами  или  протекает  бессимптомно, — прогноз, как правило, одинаков.

На  основании  анализа  смертности  мужчин в возрасте  40–59 лет  в 6  странах  доказано  приоритетное  значение  АГ  в формировании  уровня смертности  от  ИБС.  На  основании  9  проспективных исследований, которые суммарно включали 42 тыс. лиц со средним сроком наблюдения 10 лет, выявлено наличие линейной связи между уровнем  ДАД  в пределах  90–110 мм рт. ст.  и частотой  возникновения  ИБС.  При  стойком  повышении среднего ДАД на 5 мм рт. ст. риск ИМ увеличивается на 21%, а при повышении ДАД на 10 мм рт. ст. —  соответственно  на  37%.  В исследовании  MRFIT  установлено,  что  относительный  риск  возникновения  ИБС  повышается  от 1,0 при САД <120 мм рт. ст. и ДАД <80 мм рт. ст. до  3,23  при  повышении  САД  и ДАД  более  160 и 110 мм рт. ст. соответственно.

По   данным   проведенных   нами   эпидемиологических  исследований,  распространенность ИБС  возрастает  с повышением  АД.  Ее  частота среди  лиц  с АГ  в 3,5 раза  выше,  чем  у обследованных без АГ. Среди больных с ИБС у каждого второго регистрируют повышенное АД.

Чаще всего ИБС ассоциируется с систолической  и смешанной  АГ.  Для  характеристики  выраженности  факторов  риска  ИБС  используют понятие относительного риска, который определяют как отношение частоты ИБС при высоком уровне  фактора  (верхняя  дециль)  к ее  частоте при низком его уровне (нижняя дециль). Вероятность развития ИБС при высоком САД у мужчин 40–49 лет в 4,0 раза, а 50–59 лет — в 6,0 раз выше, чем  при  низких  его  значениях.  Аналогично  для ДАД риск развития ИБС при высоких значениях  в 40–49 лет  в 3,0 раза,  а в  50–59 лет —  в 5 раз выше,  чем  при  низких  его  значениях.  Для  женщин относительный риск для САД соответственно составляет 2,7 и 5,0- для ДАД — 2,0 и 3,0.

Итак, относительный риск развития ИБС повышается с возрастом и является более высоким для САД, чем для ДАД.

У больных  ИБС  средний  уровень  АД  значительно выше, чем среди лиц без ИБС. Приведенные данные убедительно подтверждают, что АГ, безусловно, влияет на риск развития ИБС.

Анализ уровня смертности среди лиц с разными формами АГ показывает, что наличие изолированной АГ повышает риск общей смертности у мужчин в 4,5 раза и в 2,0 раза — у женщин.

Независимо  от  пола,  наиболее  неблагоприятный   отдаленный   прогноз   определяется   для больных  со  смешанной  формой  АГ.  Так,  среди мужчин  с этой  формой  АГ  показатели  смертности от всех причин и от ССЗ соответственно в 2,4 и 1,9 раза выше, чем среди лиц с диастолической АГ,  и в  1,2  и 1,3 раза  выше,  чем  среди  пациентов  с систолической  АГ.  У женщин  при  наличии  смешанной  формы  АГ  общий  риск  смерти от болезней системы кровообращения в 1,6 раза выше, чем у лиц с систолической формой АГ.

Сочетание повышенного САД и ДАД не только повышает риск общей смерти, но и значительно влияет на среднюю продолжительность жизни. Среди умерших со смешанной формой АГ средняя  продолжительность  периода  от  обследования до смерти составила у мужчин 11,9±4,1 года, у женщин —  12,7±3,8  года,  тогда  как  для  лиц с диастолической АГ — соответственно 14,3±3,4 и 15,4±2,7 года, а с систолической АГ — 15,7±1,4 и 16,0±2,4 года.

Показатель  общей  смертности  мультипликативно  возрастает  соответственно  количеству  сопутствующих АГ факторов риска. Относительный риск   сердечнососудистой   смерти   повышается у мужчин  от  1,0  при  изолированной  АГ  до  7,9 в случае,  если  АГ  сочетается  с тремя  факторами риска- у женщин — соответственно от 1,0 до 3,4. Возникновение  и течение  АГ  тесно  связано с наличием следующих факторов риска:

Возраст. Существует положительная зависимость  между  АД  и возрастом.  В целом  уровень ДАД  повышается  до  55 лет,  потом  изменяется мало. САД с возрастом постоянно повышается.

Пол.  Средний  уровень  АД  и распространенность АГ у женщин молодого и среднего возраста несколько ниже, чем у мужчин. Позже эта зависимость изменяется вплоть до реверсии.

Расовые и этнические особенности. У лиц негроидной расы частота АГ несколько выше, чем в других  расах.  Различия  в уровнях  АД  у американцев негроидной  и  европеоидной  расы  и африканцев составляют около 5 мм рт. ст. во второй возрастной декаде  и около  20 мм рт. ст. —  в шестой,  то есть имеет  место  больший  повозрастной  прирост  АД у лиц  негроидной  расы.  У них  же  отмечают  более высокий риск осложнений со стороны почек.

Наследственность —  один  из  наиболее  значимых факторов для будущего развития АГ. Выявлена тесная корреляция между АД ближайших родственников (родители, братья и сестры).

Генетические   аспекты.   Экспериментальные исследования  подтвердили  генетическую  основу высокого  АД  и  хотя  описаны  некоторые  моногенные  гипертензивные  нарушения  у человека, в основном АГ является полигенным заболеванием. В настоящее время изучается целый ряд генов, которые,  возможно,  отвечают  за  возникновение АГ. Вероятно, в будущем с помощью методов молекулярной биологии станет возможным выявление лиц, предрасположенных к развитию АГ.

Особенности  неонатального  периода.  Неблагоприятная   окружающая   среда   в критические периоды  внутриутробного  развития  и преждевременные   роды   являются   факторами   риска возникновения  ССЗ,  в частности  высокого  АД. Наличие  обратной  зависимости  между  уровнем АД и массой тела при рождении доказано в проспективных  исследованиях,  проведенных  среди детей и взрослых.

Центральное  ожирение  и метаболический  синдром. Ожирение положительно коррелирует с уровнем   АД.   Сочетание   ожирения,   резистентности к инсулину, гиперинсулинемии, сниженной толерантности к глюкозе, нарушений липидного обмена и АГ — предмет пристального внимания исследователей. Установлена связь между повышением уровня инсулина и ростом АД.

Масса  тела.  Корреляция  между  массой  тела и уровнем АД прямая, сильная и стойкая. Избыточная  масса  ассоциируется  с 2–6-кратным  повышением риска возникновения АГ.

Алиментарные факторы

• NaCl —  поваренная  соль.  Ее  употребление выше   физиологической   нормы  положительно коррелирует с АГ.

• Другие  макроэлементы.  Существует  обратная  связь  между  потреблением  К + ,  Са 2+ ,  Mg 2+  и уровнем АД.

• Другие  компоненты:  белки,  жиры,  углеводы,  пищевые  волокна.  Преобладание  в рационе овощей  и фруктов, рыбы,  куриного  мяса,  ограничение  употребления  насыщенных  жиров,  ХС и сладостей способствует снижению АД.

• Кофе.  Восстановление  прессорного  эффекта кофеина происходит через несколько часов после употребления кофе. АГ возникает втрое чаще среди тех, кто употребляет от 1 до 5 чашек кофе в день по сравнению с теми, кто не употребляет кофе вообще. Кофеин, содержащийся в крепком кофе, повышает ДАД у мужчин с повышенным АД на 8 мм рт.  ст., а у лиц с нормальным АД — на 3 мм рт.   ст.

• Алкоголь. Употребление алкоголя прямо коррелирует с уровнем АД, причем как эпизодическое, так и хроническое. Зависимость между употреблением  алкоголя  и распространенностью  АГ  имеет вид  J-образной  кривой.  Частота  АГ  минимальная среди лиц, употребляющих алкоголь эпизодически в невысоких  дозах,  и постепенно  возрастает  в зависимости  от  частоты  и ежедневного  количества употребляемых алкогольных напитков.

Курение.  Никотин  при  курении  резко  повышает  АД  даже  у заядлых  курильщиков.  Гипертензивный эффект каждой сигареты длится около 30 мин. Уже на 1- й минуте после выкуривания сигареты САД повышается на 15 мм рт.  ст., а на 4- й —  на  25 мм рт.   ст.  При  одинаковых  уровнях АД мозговой инсульт и ИБС среди курящих возникают в 2–3 раза чаще, чем у некурящих.

Психосоциальные   факторы.   Стресс   способствует повышению АД, хотя до настоящего времени неизвестно, приводит ли продолжительный стресс к длительному повышению АД.

Социально-экономический   статус.   В странах постпереходного   периода   отмечают обратную связь между уровнем АД и образованием, доходами  и профессиональным  статусом.  Вместе  с тем в странах  переходного  и допереходного  периода выявляют  значительную  распространенность  АГ среди обеспеченных слоев населения. Опыт большинства стран свидетельствует, что по мере роста экономики  в обществе  регистрируется  неуклонное повышение уровня АД и распространенности АГ среди мало обеспеченных слоев населения.

Физическая  активность.  У лиц,  ведущих  малоподвижный образ жизни, риск возникновения АГ на 20–50% выше, чем у физически активных. Физические  нагрузки  в часы  выполнения  профессиональных  обязанностей  способствуют  повышению АД, а физическая активность во время досуга —  наоборот.  Регулярные  аэробные  физические  нагрузки  —  достаточно  эффективное средство немедикаментозного лечения АГ.

Факторы окружающей среды. Шум, загрязнение воздуха, плохое качество питьевой воды являются факторами риска возникновения АГ.

Таким  образом,  на  уровень  АД  влияет  множество  факторов:  возраст,  пол,  степень  физической    нагрузки,    эмоциональное    состояние, температура  окружающей  среды,  атмосферное давление. Значение АД колеблется во время сна и бодрствования, в рабочие и выходные дни, при изменении  положения  тела,  в зависимости  от методов и условий его измерения. С учетом этого становится понятным, что критерии нормального  и повышенного  АД  в определенной  мере являются условными.

Установление  критериев  АД  базируется  на результатах  обследования  больших  групп  населения  и соотношении  уровня  АД  с  риском  возникновения  сердечных,  мозговых  осложнений, а также риском преждевременной смерти.

Для определения степени эпидемиологического неблагополучия  в популяции  необходимо  оценить частоту сочетаний АГ с другими факторами риска. С этой целью нами проанализирована качественная и количественная  ассоциативность  АГ  в зависимости от возраста. Полученные данные свидетельствуют, что в обследованной популяции АГ имеет высокий уровень сочетания с другими факторами риска. Уже в 20–29 лет у каждого второго обследованного АГ сочетается с одним или двумя факторами риска. В 30–39 лет изолированную АГ регистрируют только  у 21,7%  пациентов.  Больше  половины  (55,6%) лиц  этой  возрастной  категории  курят,  у 33,3%  АГ сочетается  с дислипопротеинемией,  27,8%  имеют избыточную массу тела и 16,7% ведут малоподвижный  образ  жизни.  Сочетание  АГ  с двумя  и больше факторами риска выявляют у 39,2% обследованных. В следующем  возрастном  десятилетии  количество лиц  с изолированной  АГ  уменьшается  до  10,7%. Удельный вес мужчин с АГ, которые курят, составляет  46,4%-  сочетание  АГ  и дислипопротеинемии регистрируют   у 39,3%,   АГ   и избыточной   массы тела —  у  42,9%-  АГ  и низкой  физической  активности —  у  35,7%.  В  возрасте 50–59 лет  сочетание АГ и указанных выше факторов риска определяют у 88,9%  лиц  с повышенным  АД:  АГ  с курением — у 50,0%- АГ с дислипопротеинемией — у 48,9%- АГ с избыточной  массой  тела —  у 36,4%-  АГ  с низкой физической  активностью —  у 36,4%.  В возрастной группе  60–64 лет  чаще  всего  регистрируют  сочетание АГ с низкой физической активностью — 34,2%- среди лиц с повышенным АД курят 21,1%, у 18,4% отмечают нарушения обмена липидов (табл. 1.3).

Таблица 1.3

Сочетание  АГ  +  дислипопротеинемия  +  курение,  которое  по  данным  многочисленных  проспективных  исследований  имеет  наиболее  неблагоприятный   жизненный   прогноз,   регистрируют у каждого пятого пациента. В целом, среди всех обследованных с АГ распространенность этой триады в 30–39 лет  составляет  1,1%,  в 40–49 лет —  12,5%, в 50–59 лет — 14,8%.

Следует подчеркнуть, что высокая частота факторов риска среди лиц с АГ, большинство из которых связано  с образом  жизни  и может  из меняться, — свидетельство неудовлетворительной работы врачей первичных структур здравоохранения относительно вторичной профилактики АГ.

Известно,   что   несбалансированное   питание, чрезмерное  употребление  поваренной  соли,  недостаточная  физическая  активность,  злоупотребление  алкоголем  способствуют  развитию  АГ.  Осведомленность  населения  о значении  этих  факторов в большой степени определяет успех ее первичной профилактики.  Однако  74%  опрошенных  лиц  не могут  назвать  ни  одного  фактора  риска  АГ.  Чаще всего причинами ее развития считают употребление алкоголя и стрессы. Употребление поваренной соли и переедание  отмечают  соответственно  8,3  и 7,6% респондентов-  14,3%  опрашиваемых  считают,  что физическая культура снижает АД, и почти столько же (12,9%) считают физкультуру фактором, способствующим развитию АГ, остальные вообще не могли ответить, как влияет физкультура на уровень АД.

В литературе  имеются  сообщения  об  эффективности    санитарно-профилактической    работы при  АГ.  Американские  исследователи  отмечают повышение  информированности  населения  страны  вследствие  проведения  Национальной  образовательной  программы  борьбы  с АГ.  Так,  за  9 лет количество  лиц,  знающих  о гипертензивном  действии  поваренной  соли,  увеличилось  с  5  до  31%, а осведомленных  о значении  несбалансированного  питания  и переедания —  с 9  до  35%.  В Молдове вследствие проведения образовательных мероприятий среди населения за 4 года осведомленность о гипертензивном действии поваренной соли возросла от 8,0 до 32,3%, а об избыточной массе тела — от 2,6 до 18,1%. Степень эффективности образовательных мероприятий зависит от интенсивности и форм их проведения,  от  социальных  и культурологических характеристик популяции, определяющих ее готовность воспринять такое вмешательство, но, несомненно,  существует  принципиальная  возможность повышения уровня знаний об АГ и улучшения отношения больных к ее лечению.

Мировой  опыт  по  контролю  АГ  в популяции убедительно   доказывает,   что   население должно знать  свое  АД,  понимать,  повышено  оно  или  нет, а при наличии АГ — лечить ее. Проведенные нами исследования показали, что знают о наличии у себя АГ 80,8% городских жителей нашей страны и 67,8% жителей  сельской  местности.  Принимают  какие-либо антигипертензивные препараты соответственно 48,4 и 38,3% больных, а эффективность лечения составляет  лишь  18,7%  в городской  и 8,1%  в  сельской популяциях (табл. 1.4).

Известно, что женщины больше внимания уделяют  своему  здоровью,  более  добросовестно  относятся  к рекомендациям  врача,  тщательнее  выполняют  его  назначения.  Поэтому  среди  них,  по сравнению  с мужчинами,  достоверно  больше  лиц, знающих о повышенном АД, значительно больший процент охвата медикаментозным лечением и выше показатель его эффективности.

Информированность населения о повышенном АД, а также распространенность АГ зависят от образовательного уровня обследованных: с повышением уровня образования снижается частота АГ и возрастает информированность населения о заболевании.

Осведомленность  больных  о наличии  АГ  и количество  лиц,  получающих  лечение,  независимо от пола увеличиваются с возрастом, в то время как эффективность лечения во всех возрастных группах изменяется мало.

Для снижения риска развития тяжелых осложнений АГ важным является своевременное назначение антигипертензивной терапии, которая обязательно должна включать и мероприятия по изменению образа  жизни.  Проведенные  исследования  показали, что на уровне первичных структур здравоохранения почти полностью игнорируются случаи мягкой АГ, в лечении  отмечается  явная  недооценка  важности использования  немедикаментозных  методов  коррекции  повышенного  АД,  акцент  делается  на  назначении лекарственных средств.

Согласно  современным  представлениям  в  лечении  АГ  преимущество  следует  отдавать  медикаментозным  препаратам  первой  линии,  к которым относят    диуретики,    блокаторы    &beta-- адренорецепторов,   ингибиторы   АПФ,   антагонисты   кальция длительного   действия   и антагонисты   рецепторов ангиотензина ІІ.   Блокаторы  &alpha--адренорецепторов, алкалоиды  раувольфии,  центральные  2 -агонисты, вазодилататоры,  составляя  группу  препаратов  второй линии, не рассматриваются как препараты выбора, поскольку они часто не отвечают требованиям длительной терапии и могут назначаться лишь в отдельных случаях.

Проведенные   исследования   свидетельствуют, что стереотипы медикаментозной терапии АГ не отвечают  современным  концепциям:  16,6%  горожан и 29,1% селян с повышенным АД в качестве моноерапии используют препараты второй линии.

Адекватное  антигипертензивное  лечение  способствует увеличению средней продолжительности жизни  больных  на  8 лет  и значительному  изменению  структуры смертности,  прежде  всего  за  счет уменьшения  количества  летальных  мозговых  инсультов и ИМ почти в 2 раза.

Таким  образом,  на  современном  этапе  необходимо  продолжать  повышение  информационного уровня  населения  об  АГ  и мотивацию  больных  к контролю  и лечению  АГ  общими  усилиями  медицинских работников и средств массовой информации.

Установленные  факты  обусловили  необходимость проведения национальных программ по выявлению и борьбе с АГ. В наше время такие программы активно разрабатываются и успешно внедряются во многих странах мира, в том числе и в Украине.

Указом Президента Украины от 4 февраля 1999 г. №  117/99  утверждена  Программа  профилактики и лечения АГ в Украине. Цель программы — снижение заболеваемости населения АГ, ИБС, сосудистыми поражениями мозга, смертности от осложнений АГ,  увеличение  продолжительности  и повышение качества жизни больных сердечнососудистыми заболеваниями.

Задачи программы таковы:

• пропаганда здорового образа жизни-

• укрепление здравоохранения кадрами и ресурсами,  необходимыми  для  осуществления  медико-санитарного   образования   населения,   выявление больных АГ, профилактика АГ и ее осложнений-

• создание  стандартов  диагностики  и лечения на  основании  научных  данных,  обеспечение  эффективной диагностической, лечебной, реабилитационной помощи при АГ и ее осложнениях-

• обеспечение населения эффективными антигипертензивными средствами и приборами для измерения АД.

Выполнение     программы     рассчитано     на 1999—2010 гг.

Реализация    мероприятий,    предусмотренных программой,  позволит  добиться  повышения  показателей общественного здоровья и экономического эффекта, а именно:

• повышения   информированности   населения о наличии АГ до 90%-

Таблица 1.4

• увеличения  до  70–75%  количества  больных АГ, регулярно принимающих антигипертензивные препараты-

• снижение  заболеваемости  цереброваскулярными  болезнями  при  АГ  на  20–30%,  а ИБС —  на 10%-

• снижение  смертности  от  мозгового  инсульта на 20–30%, от ИБС — на 10%-

• уменьшение потери трудоспособности вследствие снижения временной и стойкой нетрудоспособности и преждевременной смерти.

Учитывая  распространенность  АГ  и ее  осложнений,  эффективное  проведение  профилактических  и лечебных  мероприятий  будет  способствовать  увеличению  общей  продолжительности  жизни населения.

Реализация программы предусматривает не только постоянное расширение знаний врачей о новых наиболее эффективных антигипертензивных лекарственных  средствах,  но и обучение  индивидуальному  подходу  к их  назначению  больному  с учетом стоимости  и финансовых  возможностей  пациента, а также  активному  контролю  эффективности  назначенного  лечения  и корригированию  сопутствующих  факторов  риска.  Это  требует  значительных усилий  со  стороны  медицинских  работников  первичных  структур  здравоохранения,  поскольку  подавляющее  большинство  больных  все  еще  лечатся неэффективно и, таким образом, остаются в группе повышенного риска развития осложнений АГ.

Табакокурение.   Связь   табакокурения   с развитием  болезней  системы  кровообращения  сильная, стойкая  и доказана  результатами крупных  эпидемиологических,   клинических   и экспериментальных  исследований.  Наиболее  распространенными заболеваниями   и патологическими   состояниями сердечнососудистой  системы,  вызванными  курением табака, являются ИБС, в частности ИМ, внезапная  коронарная  смерть,  церебральные  сосудистые нарушения и т.п.

Среди  возможных  связей  курения  с атеросклерозом  выделяют  4 основных механизма  поражения  сердечнососудистой  системы:  гиперкоагуляция,  нарушение  транспорта  кислорода монооксидом углерода,   сужение   коронарных сосудов,    неблагоприятные    гемодинамические эффекты никотина. Биологические эффекты курения зависят от компенсаторных возможностей сердечнососудистой системы и подвержены индивидуальным колебаниям.

Многочисленные эпидемиологические обследования населения разных стран не только установили связь  курения  с развитием  ИБС,  возникновением ИМ или внезапной коронарной смертью, но и продемонстрировали значительное снижение риска коронарной смерти у лиц, отказавшихся от курения.

По  данным  Фремингемского  исследования,  курение в 2 раза повышает риск развития стенокардии и ИМ  и в 4,9 раза —  внезапной  смерти.  Результаты 5 проспективных исследований в США показали, что среди  мужчин  в возрасте  40–64 лет,  выкуривающих не менее 20 сигарет в день, в 2,5 раза чаще регистрируют ИБС и в 3,2 раза — приступы ее обострения.

Установлено,  что   табакокурение   обусловливает  более  80%  всех  случаев  смерти  от  ИБС у мужчин в возрасте 35–44 лет и 27% — в возрас-те 45–64 лет. В целом, около  1 / 3  случаев смерти от этого  заболевания  среди  лиц  среднего  возраста связано с курением.

Относительный риск  развития  ИБС  особенно высокий  в молодых  возрастных  группах  курящих мужчин  и женщин.  Так,  нефатальный  ИМ  у курящих мужчин в возрасте 30–49 лет возникает в 5 раз, в возрасте     50–59 лет —     в 3 раза,     в 60–79 лет — в 2 раза  чаще,  чем  у некурящих  ровесников.  Результаты  международного  исследования  MONICA свидетельствуют,  что  65%  случаев  нефатального ИМ среди мужчин и 55% среди женщин в возрасте 35–39 лет  обусловлены курением.  Среди  курящих мужчин  молодого возраста  фатальный  ИМ  регистрируют в 4 раза чаще, чем среди тех, кто не курит.

С помощью  многочисленных  эпидемиологических  и клинических  исследований,  проведенных на протяжении последних 30 лет, доказано, что все формы  потребления табака  (курение  сигарет,  сигар, трубок, жевательный или нюхательный табак), а также продукты его сгорания, влияя на тех, кто не курит (пассивное или вынужденное курение), значительно  повышают  их