Вторичная профилактика ибс. Дислипидемия как фактор риска

Видео: Атеросклероз

К атеросклерозу приводят различные ФР, среди них первостепенную роль играют нарушения процессов синтеза, прямого и обратного транспорта ХС.

Формирование атеросклеротической бляшки в артериях напрямую связано с повышением в крови содержания ЛНП, способных композиционно модифицироваться (в окисленные, мелкие и плотные частицы) и доставлять в сосудистую стенку избыточное количество ХС.

При появлении гиперхолестеринемии (ГХС) вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений увеличивается в 1,6 раза, но если ГХС выявляется у пациента с ССЗ, то вероятность развития осложнений возрастает до 6 раз.

Во многих исследованиях подтверждена прогностическая значимость гипертриглицеридемии как независимого риск фактора развития ИБС и фактора повышенного риска развития ИМ. Установлено, то на каждые 100 мг/дл (1,12 ммоль/л) повышения концентрации триглицеридов риска ИМ увеличивался на 28%. ХС ЛВП рассматривается как фактор, противодействующий атерогенезу и при уровне более 1,56 ммоль/л, расценивается как антириск-фактор ИБС.

Судить о характере нарушений в липидном спектре крови у пациента позволяет классификация ВОЗ (табл. 24). У больных ИБС чаще всего выделяется IIа и IIб типы ГЛП.

Примечание: " " - повышение концентрации- " " - снижение концентрации- ХМ - хиломикролипопротеиды очень низкой плотности- ЛПП - липопротеиды промежуточной плотности- ЛНП - липопротеиды низкой плотности- * - IV фенотип является атерогенным ему сопутствует низкая концентрация ХС ЛВП, а также метаболические нарушения (гипергликемия, инсулинорезистентность, нарушенная толерантность к глюкозе).

В связи с важной ролью липидных нарушений в развитии серьезных сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС, в том числе после успешного ЭВВ на КА, уровни липидов и липопротеидов крови должны актив определяться и жестко контролироваться посредством и медикаментозных, и немедикаментозных средств.

Анализ липидного спектра крови у больных ИБС желательно выполнять не только в крови, взятой натощак, но и в периоды после приема пищи, т.е. в постпрандиальный период. Известно, что у 30% больных ИБС признаки коронарного атеросклероза обнаруживаются при нормальном уровне общего ХС в крови.

Поэтому надо стремиться к более тонкому анализу изменений в липидном спектре крови, например в условиях однократного теста с жировой нагрузкой.

У больных ИБС, не принимающих гиполипидемические препараты и имеющих исходно низкие уровни общего ХС (3,5 ммоль/л) и ХС ЛНП (1,9 ммоль/л), после перорального теста с жировой нагрузкой (в виде 20% сливок) выявляется скрытая атерогенная ДЛП.

Такая постпрандиальная дислипидемия у больных ИБС сопряжена, по определению Бубновой Л.Г. (2000 год), «синдромом нарушенной толерантности липид-транспортной системы к пищевым жирам» и требует активного медикаментозного лечения.

Высокий уровень в плазме крови триглицеридов после приема пищи вследствие нарушений метаболизма и катаболизма ремнантов хиломикронов и липопротеидов очень низкой плотности (ЛОНП) есть показатель повышенного риска развития «коронарных эпизодов» у больных ИБС независимо от других факторов.

В настоящее время для коррекции нарушений в липидном спектре крови применяются несколько классов гиполипидемических средств:
- Ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглютарил-коэнзим А (ГМГ-КоА) - редуктазы - статины (ловастатин, симвастатин, правастатин, аторвастатин, флувастатин, розувастатин);
- Секвестранты желчных кислот - ионообменные смолы (холестирамин, колестипол, колесевелам);
- Производные фиброевой кислоты - фибраты (гемфиброзил, безафибрат, ципрофибрат, фенофибрат);
- Никотиновая кислота и ее производные - ниацин, зндурацин;
- Ингибитор кишечного всасывания ХС - эзетимиб.

Перечисленные гиполипидемические препараты по-разному влияют на концентрацию липидов и липопротеидов крови и могут назначаться в виде моно- или комбинированной терапии (табл. 25).



Примечание: " " - снижение-" " - повышение- 0 - отсутствие изменения показателя.

По влиянию на патологические отклонения в крови концентраций липидов и липопротеидов у больных ИБС после ЭВВ на КА может быть полезной следующая стратегия:
- первый шаг - назначение препаратов первого выбора статинов;
- второй шаг для достижения выбранной цели лечения - уровня ХС менее 1,8 ммоль/л - титрование дозы статинов (для минимизирования побочных эффектов);
- следующий шаг - если уровень ХС ЛНП ниже 1,8 ммоль/л не достигается на средних дозах статинов, то следует перейти к терапии высокими дозами (например, аторвастатин 80 мг, розувастатин 20=40 мг) или рассмотреть переход на комбинированную ХС ЛНП-снижающую терапию.

Комбинация холестеринснижающих препаратов (в первую очередь статина с эзетимибом) полезна пациентам:
- получающим липидкоррегирующую терапию, не приводящую к снижению уровня ХС ЛНП до целевого значения;
- с исходно высоким уровнем общего ХС в крови (более 7 ммоль/л);
- требующим достижения низкого значения ХС ЛНП (менее 1,8 ммоль/л)
- у которых после приема начальной дозы статина не достигнут целевой уровень ХС ЛНП и требуется длительный период титрования дозы тина.

Комбинация статина с эзетимибом (эзетролом) в силу своего двойного механизма действия - контроля за эндогенным синтезом ХС и его экзогенным поступлением в организм - при низком риске развития миопатии нежелательных явлений со стороны печени - одна из перспективных в терапии больных с гиперхолестеринемией, особенно выраженной.



Эзетимиб уменьшает абсорбцию ХС в щеточной кайме эпителия кишечника на 54%, что снижает его синтез в энтероцитах. Уменьшением доставки кишечного ХС в печень на фоне эзетимиба повышает активности рецепторов печени к ЛНП.

Это ведет к падению уровня ХС ЛНП в крови до 25%. Добавление эзетимиба (рекомендуемая доза 10 мг в день) к любому из статинов дополнительно снижает уровень ХС ЛНП в крови на 18-23%.

Примером фиксированной комбинации гиполипидемических препаратов является препарат инежди, состоящий из симвастатина и эзетимиба (эзетрола в дозе 10 мг).

Тактические подходы к применению гиполипидемических препаратов у больных ИБС, в том числе после ЭВВ, согласно рекомендациям АКК (2007), представлены в табл. 26.

	ммоль/л	Препараты
ЛНП	22.6	Первично: начать терапию статином в оптимальной дозе Рекомендуемая интенсивность терапии - первоначальное снижение уровня ХС ЛНП на 30-40% Далее при недостаточном гипохолестеринемическом эффекте: - титрование дозы стати на до максимально разрешенной к применению, т.е. терапия высокими дозами - или комбинация с другими классами препаратов, например с эзетимибом 10 мг (фиксированная комбинация симвастатин + эзетрол - препарат Инеджи)
	1,8-2.6	Начать терапию статином в оптимальной дозе-
	<1,8	Дополнительного снижения ХС ЛНП не требуется: пациент принимает прежнюю дозу статина
три; глице; риды	2.28; 5.7	Первично: снижать уровень ХС ЛНП до целевого уровня с помощью статинов; далее при недостаточном влиянии на триглицериды добавить никотиновую кис­лоту или фибраты* (можно рассмотреть присоединение к терапии омега-3-ПНЖК) При коррекции гипергриглицеридемии ориентироваться на уровень ХС не-ЛВП** в крови
		Первично: снижение уровня триглицеридов посредством никотиновой кисло­ты или фибратов с целью уменьшения риска панкреатина Терапия этими классами препаратов должна быть начата до начала терапии, снижающей ХС ЛНП далее присоединение статина для достижения целевого уровня ХС ЛНП При коррекции гипертриглицеридемии ориентироваться на уровень ХС не-ЛВП* в крови
ХСЛВП	<1.0	Первично: снижать уровень ХС ЛНП до целевого уровня с помощью статинов далее при недостаточном повышении ХС ЛНП добавить фибраты или никотино­вую кислоту

* - комбинация высокой дозы статина с фибратами можетувеличить риск развития серьезной миопатии, в данной комбинации дозы статина должны быть низкими- ** - Определение показателя по формуле: ХС не ЛВП - общий XC-XC ЛВП.

При ведении больного ИБС, в том числе после ЭВВ на КА, следует, прежде всего, снижать и активно контролировать уровни общего ХС и ХС ЛНП, которые рассматриваются как первичная цель в профилактике сердечно-сосудистых осложнений. При этом важно инициировать терапию статинами после ЭВВ еще до выписки больного из стационара.

Вторичной целью профилактики при ИБС является снижение и контроль в крови уровня ХС не-ЛВП. Уровни триглицеридов и ХС ЛВП, не входящие в предел желательных значений, расцениваются как маркеры повышенного риска развития у больного ИБС сердечно-сосудистых осложнений.

Рекомендуемые целевые уровни липидов и липопротеидов крови у больных ИБС представлены в табл. 27.

Препараты	Уровни, ммоль/л
Общий ХС	<4,5 целесообразно снижение до уровня менее 3,5, прежде всего, у пациентов с им или транзиторной ишемической атакой, или мозговым ишемическим инсультом в анамнезе
ХС ЛНП	<2,5 целесообразно снижение ХС ЛНП до уровня менее 1,8, прежде всего, у пациентов с им, или транзиторной ишемической атакой, или мозговым ишемическим инсультом в анамнезе
ХС ЛВП	>1,0 для мужчин >1,2 для женщин
ТГ	<1,7
не-ХС ЛВП	<3,3 ммоль/л целесообразно дальнейшее снижение до уровня менее 2,6

Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Красницкий В.Б.