Гиперпролактинемия общие сведения, причины

Видео: Аутизм за 5 минут. Основные признаки аутизма. Статистика заболеваемости аутизмом. Причины аутизма

Основные сведения

Хотя пролактин давно рассматривается как самостоятельный гормон, его значение в патологии человека оставалось неясным до 1971 г., когда пролактин был выделен в чистом виде и был разработан специфический радиоиммунологический метод его определения.

В изучении физиологии и патофизиологии гипофизарного пролактина особенно плодотворным стало последнее десятилетие.

Пролактин

Человеческий гипофизарный пролактин (ПРЛ) представляет собой полипептид, состоящий примерно из 200 аминокислотных остатков, который биологически отличен, но структурно близок к гормону роста (ГР) и плацентарному лактогену человека (ПЛ).

Он секретируется лактотропными клетками передней доли гипофиза. Секреция ПРЛ регулируется гипоталамусом, который продуцирует пролактинингибирующий фактор (ПИФ). ПИФ первично обладает допаминергическими свойствами, и не исключено, что он представляет собой собственно допамин.

Таким образом, в норме ПИФ поступает в переднюю долю гипофиза и к лакто-тропным клеткам через воротную систему кровообращения гипофиза и подавляет выделение пролактина. По всей вероятности,, основной контроль за выделением пролактина в передней доли гипофиза происходит за счет допаминергического ингибирования секреции ПРЛ, хотя известно, что такие гормоны гипоталамуса, как тиреотропин-рилизинг-гормон (ТРГ) и гонадотропин-рилизинг-гормон (ГРГ), являются довольно мощными стимуляторами секреции ПРЛ в передней доле гипофиза.

Пролактин может продуцироваться не только тканями гипофиза. В частности, локальная секреция его возможна в децидуальном эндометрии, большое количество его также может синтезироваться децидуальной оболочкой во время беременности и поступать в амниотическую жидкость.

У небеременных женщин секреция ПРЛ эндометрием ничтожна и не может приниматься в расчет при поиске причин гиперпролактинемии. Описаны случаи секреции пролактина злокачественными опухолями (например, овсяноклеточный рак легкого), но вероятность этого невысока и пролактин нельзя считать достоверным маркером опухоли.

В животном мире ПРЛ имеет многообразные функции. У человека единственным, не вызывающим сомнений физиологическим эффектом ПРЛ является «запуск» лактации. Так, во время беременности вместе с другими гормонами (эстрогены, прогестерон, кортизол, инсулин, тироксин и др.)

ПРЛ участвует в подготовке молочных желез к лактации- в послеродовом периоде он играет решающую роль в инициировании лактации. В период беременности содержание ПРЛ в плазме заметно увеличивается (до 200 нг/мл по сравнению с менее 30 нг/мл до наступления беременности).

Это объясняется прямым стимулирующим воздействием высокого уровня эстрогенов, выделяемых плацентой. Несмотря на такое высокое содержание ПРЛ, лактация в период беременности не возникает. Предполагают, что она угнетается эстрогенами (и возможно, прогестероном), которые блокируют действие пролактина непосредственно на уровне молочных желез.

При родах плацента отделяется и, таким образом, устраняется причина высокого содержания стероидов- в течение 24 ч содержание эстрогенов после родов становится пониженным. Хотя после родов стимулы, повышающие секрецию ПРЛ гипофизом, сразу исчезают, уровень ПРЛ в плазме снижается до исходного только через 3—4 недели.

Именно в этот короткий период, когда наблюдается гипоэстрогенемия и гиперпролактинемии, начинается активная лактация. Лактация может продолжаться неопределенное время при постоянном сосании или раздражении молочной железы, что стимулирует повышенный выброс ПРЛ.

Другие воздействия ПРЛ на организм человека менее изучены. Полагают, что ПРЛ участвует также в формировании грудных желез в период полового созревания (маммотрофический эффект). Несмотря на то что рецепторы ПРЛ обнаружены в яичниках, вопрос о влиянии ПРЛ на функции женских половых желез требует дальнейшего исследования.

Гиперпролактинемия

Уровень пролактина в плазме можно определить при помощи радиоиммунологического анализа. Пробы обычно отбирают утром. Нормальное содержание пролактина в плазме составляет от 5 до 25 нг/мл у лиц обоего пола. Хотя иногда при гипопитуитаризме, гипоталамической гонадотропной аменорее, неврогенной анорексии и в климактерический период обнаруживается уровень ПРЛ менее 5 нг/мл, специфический синдром гипопролактинемии не выделен.

Если содержание пролактина превышает 30 нг/мл, состояние расценивается как гиперпролактинемии.

Опытные клиницисты умели распознавать многие гиперпро-лактинемические заболевания и тогда, когда не существовало надежного способа измерения уровня пролактина.

Эти синдромы, как правило, проявляющиеся галактореей и аменореей, включают синдром Форбса — Олбрайта (галакторея, аменорея и опухоль гипофиза)- синдром Киари — Фроммеля (галакторея, не прекращающаяся после рождения ребенка, и аменорея), а также синдром Агумада — Дель-Кастильо (Аргонц — Дель-Кастильо) (галакторея и аменорея, не связанные с беременностью).

В наше время состояния, протекающие с аменореей и галактореей, классифицируют по причинам гиперпролактинемии, а традиционные названия этих синдромов представляют по большей части исторический интерес.

Обычно гиперпролактинемические состояния сочетаются с пониженным выделением ФСГ и ЛГ гипофизом. Существует много гипотез относительно природы связи повышенного уровня ПРЛ со сниженной секрецией ФСГ и ЛГ. Теоретически высокий уровень циркулирующего ПРЛ может оказывать влияние на эффекты гонадотропинов на уровне яичников, однако клиническое значение такого периферического механизма остается неясным.



Введение гонадотропинов извне (человеческий ФСГ и ЛГ, пергонал) эффективно стимулирует яичники и вызывает овуляцию у больных с высоким содержанием пролактина. Другим возможным объяснением сниженного выделения гонадотропинов является предположение, что высокое содержание ПРЛ тормозит секрецию гонадотропинов на уровне гипофиза- однако доказательств этого недостаточно.

Третий механизм — нарушение образования ГРГ на уровне гипоталамуса — наиболее вероятен. Это нарушение можно объяснить одним общим дефектом, вызывающим дефицит ГРГ и ПИФ, что ведет к гиперпролактинемии и снижению уровня гонадотропинов.

И наоборот, повышение уровня ПРЛ может вызвать по механизму обратной связи дефицит ГРГ на уровне гипоталамуса. Обычно, если содержание ПРЛ становится нормальным или почти нормальным, гонадотропная функция восстанавливается.

Причины гиперпролактинемии

Причины, вызывающие увеличение содержания пролактина в плазме, приводятся в табл. 48.

Физиологическая гиперпролактинемия	Беременность Послеродовое состояние (3—4 нед) Раздражение сосков, кормление грудью Период новорожденности Ночной подъем (фаза не-REM сна) Стресс (анестезия, операция, гипогликемия, физи­ческие нагрузки)
Патологическая гиперпролактинемия	Идиопатическая Центральные органические поражения Гипофиз Аденомы гипофиза Микроаденома Макроаденома Синдром «пустого турецкого седла» Травма гипофиза (операция, пересечение ножки) Парагипофизарные причины Краниофарингиома Саркоидоз Глиома Аневризма Метаболические причины Гипотиреоз Уремия Цирроз печени Синдром поликистоза яичников Неврогенная стимуляция Повреждения грудной стенки Повреждения спинного мозга Раздражение молочных желез Эктопическая секреция пролактина Новообразования
Лекарственная	Гормоны Эстрогены Тиротропин-рилизинг-гормон Гонадотропин-рилизинг-гормон Транквилизаторы Тиокстантены Бутирофеноны Наркотики Морфин Героин Аитидепрессанты Ингибиторы МАО Гипотензивные а-Метилдопа Гуанетидин Резерпин Прочие Сульпирид Циметидин Верапамил

Физиологическая гиперпролактинемия

Повышенное содержание ПРЛ в плазме отмечается во время беременности, после родов и в период кормления грудью. Уровень пролактина в норме также бывает высоким в период внутриутробного развития, у новорожденных, а затем у детей становится чрезвычайно низким.

К периоду полового созревания уровень ПРЛ повышается до нормы взрослых (5—25 нг/мл). Описан циркадный ритм колебания концентрации ПРЛ в плазме, при этом пики наблюдались ночью, в фазе не-REM сна. Содержание ПРЛ также может временно увеличиться, как и ГР, и АКТГ в ответ на стресс (оперативное вмешательство, интенсивная физическая нагрузка или гипогликемия).

Патологическая гиперпролактинемия

Наиболее важной причиной патологической гиперпролактинемии является наличие структурных дефектов гипофиза и парагипофизарной области. Поэтому при обследовании больных гиперпролактинемией (необходимо искать прежде всего аденому гипофиза.

Пролактинсекретирующие опухоли гипофиза разделяют на микроаденомы и макроаденомы. Микроаденомы (опухоли диаметром менее 1 см) представляют собой небольшие новообразования (или узелки), состоящие из лактотропных клеток, которые, по-видимому, специфически секретируют пролактин- они не распространяются далее турецкого седла и не сопровождаются существенными нарушениями костной структуры (хотя на рентгенограмме часто заметно «двойное дно» седла), при этом секреция других гормонов гипофиза нарушается редко. Пролактинсекретирующие макроаденомы могут сопровождаться значительной патологией турецкого седла и не ограничены областью сердца.

Образования в гипофизе и вне его, которые сами по себе не секретируют ПРЛ, могут нарушить регуляцию секреции ПРЛ, о чем всегда нужно помнить при диагностике (см. табл. 40).

К другим причинам патологической гиперпролактинемии относят первичный гипотиреоз, лекарственные препараты, специфически влияющие на регуляцию допаминергических медиаторов, уремию, патологические рефлексы и эктопическую секрецию. Несколько повышенное содержание пролактина отмечается у некоторых больных с поликистозом яичников.

Наиболее распространена «идиопатическая» гиперпролактинемия. Этот диагноз ставят только после того, как исключены перечисленные выше заболевания. Возможно, «идиоматическая» гиперпролактинемия имеет в своей основе нарушения гипоталамо-гипофизарной регуляции секреции шролактина. Однако в эту группу могут попасть больные с небольшими, а также пока не обнаруженными пролактиномами.