Бесплодие. Недостаточность яичников

Видео: Чокракское озеро, Крым

Недостаточность яичников

Диагноз первичной недостаточности яичников (гипергонадотропный гипогонадизм) ставится при уровне ФСГ выше 40 мМЕ/мл. Этот диагноз подразумевает недостаточность половой системы с врожденным отсутствием или истощением запасов, способных к развитию онцитов.

Овуляция при этом невозможна, отмечается абсолютное бесплодие и применение средств, вызывающих овуляцию, бессмысленно. Такой процесс в норме наблюдается при менопаузе, которая может наступить даже в 35-летнем возрасте (преждевременная менопауза).

В более молодом возрасте первичная или вторичная аменорея, связанная с первичной недостаточностью яичников, чаще всего обусловлена врожденной патологией половых хромосом, например, синдромом Тернера (ХО) или другими мозаичными формами нарушения развития половых желез, такими как ХО/ХХ, XO/XY и XX/XY. Важность дифференциальной диагностики этих состояний объясняется двумя причинами.

Во-первых, хотя большинство больных с типичными клиническими проявлениями синдрома Тернера (карликовость, «куриная» грудь, перепончатая шея, вальгусная девиация коленных суставов) имеют кариотип ХО, у некоторых из них наблюдаются мозаичные формы ХО/ХХ с половыми железами типа XX. У таких женщин овуляционный потенциал бывает очень незначительным и быстро истощается.

Во-вторых, еще более важно выявить больных с мозаичными формами хромосомных нарушений (Y хромосома в половых клетках или синдром «полосатых» яичников). Такие Y-несущие половые железы легко перерождаются в злокачественные опухоли и их следует немедленно удалять, чтобы избежать злокачественного перерождения половых желез и вирилизации у лиц, которые фенотипически являются женщинами.

Определением кариотипа периферической крови не удается обнаружить все случаи мозаичных нарушений с Y хромосомой. Для того чтобы обнаружить у таких больных ткани с Y хромосомой, все чаще используют пробу с H-Y антигеном.

Синдром резистентных яичников — это редкое заболевание, при котором больная с повышенным содержанием гонадотропинов, страдающая отсутствием овуляций, имеет обычный XX кариотип. Биопсия яичников обнаруживает наличие нормальных фолликулов.

При этой редкой патологии у женщин с предполагаемой недостаточностью яичников овуляция может установиться после введения больной очень высоких доз человеческого менопаузального гонадотропина, который представляет собой смесь равных частей ФСГ и ЛГ. Предполагается, что в тканях яичников у таких больных имеется дефицит рецепторов к гонадотропинам, причем чувствительность этих рецепторов снижена

Агенезией половых желез называют полное отсутствие ткани половых желез, либо врожденное, либо приобретенное в результате перенесенных до наступления половой зрелости вирусных заболеваний, нарушения обмена веществ или иммунных поражений.

Гипоталамо-гипофизарные нарушения

Нарушения гипоталамо-гипофизарной системы (гипогонадотронный гииогонадизм) представляют собой состояния, связанные с недостаточной стимуляцией гонадотропными гормонами (ЛГ, ФСГ) нормальных в остальных отношениях яичников. Клинические проявления заболевания сходны с симптомами первичной недостаточности яичников, однако прогноз гораздо благоприятнее.



Наиболее сложным диагностическим моментом является правильная оценка этиологического фактора, который может поддаваться лечению или, наоборот, обусловливать неблагоприятный прогноз, а также дифференциальная диагностика гипофизарных и гипоталамических нарушений. Клинически у женщин с этой патологией обычно обнаруживаются только признаки дефицита эстрогенов (атрофия слизистой влагалища, атрофия молочных желез, скудная шеечная слизь, аменорея, отсутствие менструальной реакции на пробу с прогестином).

У большого числа женщин заболевание характеризуется системными проявлениями болезней гипофиза, таких как акромегалия, синдром Кушинга, Аддисонова болезнь, галакторея и гипотиреоз. При патологически низком содержании половых гормонов (ЛГ,. ФСГ) оценка недостаточности функции гипофиза заключается обычно в определении уровня пролактина в плазме, АКТГ, ТТГ и гормона роста. Патологическое повышение или понижение уровня этих гормонов указывают на опухоль гипофиза, обнаружить которую проще всего с помощью политомографии турецкого седла или, при необходимости, пневмоэнцефалографии.

После соответствующего лечения при отсутствии общих противопоказаний к беременности может быть вызвана овуляция. Овуляция обычно стимулируется введением человеческого менопаузального гонадотропина, т. е. смеси равных количеств ФСГ и ЛГ.

К числу наиболее распространенных заболеваний этой группы относятся нарушения функции гипоталамуса, однако такой диагноз ставится лишь после исключения болезней гипофиза. Большинство нарушений гипоталамуса связано с преходящими стрессовыми состояниями, например временное отсутствие овуляций или аменорея, случающаяся у молодых женщин при поступлении в среднее или высшее учебное заведение.



Чаще всего такое состояние является временным и через несколько месяцев после устранения причины стресса овуляции возобновляются. Гораздо большее беспокойство вызывают случаи нервной анорексии — психического расстройства, проявляющегося в значительной потере массы тела, которое может закончиться кахексией и даже смертью.

В таких случаях овуляцию нельзя стимулировать половыми гормонами до купирования основного психического заболевания. Успешное лечение и восстановление массы тела обычно сопровождается спонтанным возвращением овуляций.

Дисбаланс гонадотропных гормонов

Среди этой группы заболеваний, включающей нарушения овуляции у женщин с ранее нормальной функцией яичников, наиболее распространенным является синдром поликистозных яичников. Точная этиология поликистоза яичников (синдром Штейна—Левенталя) неизвестна.

Многие исследователи полагают, что при этом заболевании постепенно разрушается сложная система обратной связи между стероидными гормонами яичников, в частности эстрадиолом, и гипоталамическими центрами, регулирующими и стимулирующими секрецию гонадотропинов.

Регуляция эстрогенами (эстрадиолом) гипоталамо-гипофизарной системы по принципу обратной связи захватывает как «тоническую», так и «циклическую» секрецию гонадотропинов. Таким о`бразом, отсутствие колебаний уровня эстрогенов или нарушение циклической секреции гонадотропинов могут стать причиной патологического постоянного уровня секреции гонадотропинов гипофизом. Между тем предполагают, что именно колебания этой секреции «запускают» овуляцию.

Вне зависимости от типа первичной патологии у больных развивается гиперсекреция лютеинизирующего гормона (ЛГ) на фоне нормального или низкого содержания фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). При этом за счет действия ФСГ многие фолликулы одновременно увеличиваются и чрезмерно лютеинизируютея под действием ЛГ.

Вследствие хронической стимуляции ЛГ стромы яичников такие поликистозные яичники секретируют большое количество эстрогенов и андрогенов, в частности андростендиона и тестостерона. Периферическое превращение андрогенов надпочечников и яичников в эстрогены еще больше способствует (постоянному росту уровня эстрогенов.

Отсутствие изменений или цикличности в уровне эстрогенов поддерживает постоянной секрецию гонадотропинов и хронически препятствует овуляции. Длительное избыточное выделение андрогенов может постепенно вызвать симптомы вирилизации (угри, увеличение массы тела, усиленный рост волос).

Успех лечения зависит от восстановления цикличности секреции эстрогенов и гонадотропинов. Клиновидная резекция функционирующей ткани яичников вызывает резкое понижение уровня эстрогенов и андрогенов и способствует восстановлению менструального цикла и овуляций у большинства больных.

Кломифенцитрат, обладающий довольно слабым эстрогенным действием, способствует восстановлению менструального цикла и овуляции за счет связывания с эстрогенными рецепторами гипоталамуса, что увеличивает его чувствительность к пониженному уровню эстрогенов.

Гипоталамус реагирует на это выбросом гонадотролин-рилизинг-гормона, который вызывает секрецию ФСГ гипофизом, нормальное созревание фолликула и, в конечном итоге, овуляцию. Любой физиологический или патологический процесс, связанный с повышением уровня эстрогенов и способный нарушить нормальные циклические колебания уровня эстрогенов, может стать причиной заболевания или осложнить его течение.

Увеличение продукции андрогенов за счет умеренной гиперплазии надпочечников и обилия жировой ткани у полных женщин также может быть одной из причин заболевания, В результате наблюдается та же картина: постоянный повышенный уровень эстрогенов и андрогенов и хроническая ановуляция.

Если уровни ЛГ и ФСГ соответствуют диагнозу ановуляции (повышенное содержание ЛГ, низкое или на нижней границе нормы содержание ФСГ), следует определить уровни тестостерона и дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭА—С) в плазме. Патологически повышенный уровень тестостерона (>2,0 нг/мл) указывает на вероятность опухоли яичников или надпочечников.

Повышенное содержание ДГЭА—С означает, что высокий уровень андрогенов связан с надпочечниками. Гиперфункция надпочечников неопухолевого происхождения подтверждается пробой с подавлением дексаметазоном, который способен временно понизить уровень андрогенов до нормального.