Гиперпролактинемия. Анамнез

Анамнез

Повышенное содержание ПРЛ в плазме является нормой у новорожденных, у взрослых женщин в периоды беременности и лактации и как реакция на тяжелый стресс (например, гипогликемия, оперативное вмешательство).

При постановке клинического диагноза встает вопрос о том, какие симптомы и признаки чаще всего связаны с патологической гиперпролактинемией.

Поскольку большинство пролактинемических состояний встречается у женщин, мы остановимся в основном на вопросах гиперпролактинемии у женщин детородного возраста, лишь немного коснемся этого состояния у мужчин.

Аменорея

Аменореей называют отсутствие самопроизвольных менструаций в течение 90 или более дней. Так как гиперпролактинемия обычно бывает связана с гипогонадотропным гипогонадизмом, аменорея является ведущим симптомом. Хотя причиной аменореи могут быть другие заболевания (табл. 49), аменорея у молодых женщин почти в 15% случаев вызвана гиперпролактинемией.

Причины	Доля среди всех случаев аменореи, % (1)
Синдром поликистоза яичников	45—50
Гипогоиадотропная гипоталамическая аменорея	15—20
Гиперпролактинемия	10—15
Хромосомные заболевания	1—5
Прочие заболевания (идиопатическая недостаточность функции яичников, болезни надпочечников, щитовидной железы)	10—15

Аменорея в сочетании с гиперпролактинемией часто протекает хронически, и уровень эстрогенов у больной может быть значительно снижен. Характерно, что у больных этой группы не восстанавливаются менструации при назначении одних только прогестинов (прогестерон и др.).

Иногда встречаются больные с несколько повышенным уровнем пролактина и нерегулярными редкими менструациями вместо аменореи. Такое явление обычно наблюдается у больных с уровнем пролактина в плазме ниже 100 нг/мл (чаще всего 30—50 нг/мл). Такое сочетание симптомов может указывать на поликистоз яичников.

Первичная аменорея (отсутствие спонтанных менструаций до 18-летнего возраста) редко, но встречается у женщин с гиперпролактинемией. У больных с первичной аменореей и гиперпролактинемией формирование молочных желез и рост волос в подмышечных впадинах и на лобке происходят нормально. Таким образом, создается впечатление, что половое созревание началось, но не было завершено.

Гиперпролактинемия у женщин в менопаузе встречается очень редко. Авторы не наблюдали больных со сниженной функцией яичников, у которых были бы одновременно повышены уровни пролактина и гонадотропина в плазме.

Галакторея

Патологическая лактация, т. е. выделение молока в любой период, не связанный с беременностью, называется галактореей. Хотя галакторея часто бывает очень незначительной и поэтому остается незамеченной, она может быть обнаружена больной при осмотре молочных желез, во время полового акта или по пятнам на бюстгальтере.

Однако нередко больная совершенно не подозревает о наличии галактореи. Иногда после отнятия ребенка от груди выделение молока не прекращается (непрекращающаяся лактация)- если это состояние сопровождается длительной послеродовой аменореей, оно называется синдромом Киари — Фроммеля.

Важно помнить, что следует прицельно искать признаки галактореи. Отсутствие жалоб на выделение из соска недостаточно для того, чтобы исключить галакторею.

Бесплодие

Нарушение овуляции, ведущее к бесплодию, может быть основной причиной обращения к врачу больной гиперпролактинемией. Обычно бесплодие (отсутствие овуляций), связанное с гиперпролактинемией, хорошо поддается лечению.

Головная боль

Замечено, что больные гиперпролактинемией жалуются на частые головные боли. Головные боли отмечаются как при повреждениях гипофиза, так и без них. Боли носят сдавливающий характер (в отличие от мигрени), долго не проходят. Причина этих болей остается неясной.

Другие гипофизарно-гипоталамические расстройства

Поскольку секреция ПРЛ гипофизом регулируется первично с помощью подавления гипоталамусом, любое заболевание, нарушающее функциональное состояние гипоталамо-гипофизарной системы, может привести к гиперпролактинемии. Поэтому чрезвычайно важно, чтобы в анамнезе были отражены заболевания гипофиза или гипоталамуса, ранения, операции или травмы.

Лекарственные препараты

Известно, что ряд лекарственных препаратов повышает уровень ПРЛ в плазме (см. табл. 48). Получить у больного информацию о приеме лекарств обычно легко, но может оказаться крайне трудно. Чаще больные, которые в настоящее время принимают какое-либо лекарство (например, по поводу артериальной гипертензии), сразу рассказывают об этом, в то же время лица, прошедшие курс лечения несколько недель назад (возможно, по назначению психиатра), могут забыть об этом или не пожелать обсуждать этот вопрос.

Выявить прием лекарств (например, героин) у лиц с привыканием еще труднее. Если установлено, что больной принимает лекарственный препарат, повышающий уровень пролактина в плазме, следует тщательно взвесить все «за» и «против» лечения этим препаратом и в результате либо примириться с его гиперпролактинемическим действием, либо вообще отменить. У больных, наблюдаемых психиатром, мы рекомендуем провести обследование на предмет опухоли гипофиза, и если опухоль гипофиза не обнаружена, продолжать курс лечения.

Эстрогены и, следовательно, пероральные контрацептивы, в состав которых они входят, способны несколько повышать уровень ПРЛ. Замечено, что больные с пролактиномами раньше широко пользовались оральными противозачаточными средствами. Было высказано мнение, что существует связь между использованием экзогенных эстрогенов и этой патологией гипофиза. Однако по данным ретроспективных исследований установлено, что такой риск минимален или его не существует совсем.

Гирсутизм

Иногда больные с гиперпролактинемией жалуются на усиленный рост волос на лице. Волосы эти довольно тонкие и мягкие (пушковые) и отличаются от грубых темных волос, встречающихся при вирилизации. Кроме того, больные могут отмечать усиленный рост волос на руках и ногах (гипертрихоз).

Связь причины этих изменений в росте волос с. гиперпролактинемией не установлена. Предполагают, что гиперпролактинемия может быть связана с синдромом поликистозиых яичников и с нарушением секреции андрогенов надпочечниками. В целом это
явление еще не изучено.

Другие нарушения

Гиперпролактинемия может быть также связана с метаболическими расстройствами при гипертиреозе, циррозе печени, уремии, травмах грудной клетки и новообразованиях.

Гиперпролактинемия у мужчин

Гиперпролактинемия встречается у мужчин гораздо реже, чем у женщин, и только в сочетании с гипогонадизмом. У мужчин выраженный гипогонадизм часто проявляется импотенцией. Галакторея у мужчин — всегда патология, и при жалобах на гинекомастию следует также заподозрить гиперпролактинемию.

Семейный анамнез

В настоящее время нет четких данных о семейной гиперпролактинемии. Следует упомянуть случаи рака молочной железы, поскольку описана семейная предрасположенность к нему- известно также, что у некоторых грызунов эти опухоли пролактинзависимы.

Однако в настоящее время нет указаний на то, что женщины с высоким содержанием ПРЛ входят в группу повышенного риска рака молочной железы. К тому же при изучении больных раком молочной железы не получено данных об имевшихся или имеющихся нарушениях в содержании ПРЛ в плазме.