Гиперпролактинемия. Рентгенорадиологические исследования и оценка

Видео: Диагностика и рентген

Рентгенорадиологические исследования

Для больных с гиперпролактинемией очень важна рентгенография области гипофиза. Хотя разработан целый ряд методов исследования турецкого седла, выбор их определяется доступной техникой, которой располагает исследователь, размером и природой предполагаемого повреждения.

Компьютерная томография

Первоначальные методики компьютерной томографии (КТ) не позволяли определить небольшие повреждения гипофиза, но в дальнейшем КТ была усовершенствована и стала самым чувствительным рентгенографическим методом.

Наряду с высокой разрешающей способностью (рис. 33) КТ имеет ряд других преимуществ: возможность определить распространение патологии гипофиза за пределы турецкого седла (рис. 34), выявление определенных симптомов (например, «пустого седла») без дополнительных нейрорентгенологических процедур. К недостаткам КТ следует отнести высокую стоимость и рентгеновское облучение.

Политомография

Политомография возникла в 70-е годы как метод выбора с высокой разрешающей способностью для исследований гипофиза. В последнее время этот метод вытесняется КТ. Политомограммы обходятся дешевле, чем томографические снимки, и обычно могут обнаружить распространение процесса за пределы турецкого седла.

Недостатками политомографии являются вероятные ошибки в интерпретации снимков и трудности в обнаружении совсем маленьких повреждений гипофиза.

Рентгенография турецкого седла

Целесообразность фронтальных и боковых снимков турецкого седла остается под вопросом. Крупные повреждения на них обычно заметны, но можно легко пропустить мелкие дефекты, а также патологию вне области седла. Рентгенограммы турецкого седла используют в основном при дальнейшей оценке в динамике, когда диагноз поставлен с помощью более точных методов. Стоимость и доза облучения сравнительно невелики.

Другие методы рентгенологического исследования. Если поставлен диагноз патологии турецкого седла, может потребоваться дальнейшее рентгенологическое обследование- так, ангиография может помочь уточнить распространение и размеры опухоли и отвергнуть диагноз внутричерепной аневризмы. Прежде для диагностики синдрома «пустого седла» применялась главным образом пневмоэнцефалография, но в последнее время ее заменила компьютерная томография.

Выбор метода исследования

До сих пор нет единого мнения относительно того, какие из методов рентгенологического исследования следует считать наиболее точными и надежными при изучении патологии турецкого седла. Как правило, простые снимки седла могут быть недостаточно чувствительными, политомограмма дает значительное число ложноположительных и ложноотрицательных результатов, а компьютерные томограммы, по нашему мнению, часто неквалифицированно интерпретируются с тенденцией к гипердиагностике.



Не следует слишком полагаться на достоверность обнаруженных исследованием очень мелких (менее 0,5 см диаметром) внутричерепных дефектов. В последнее время для начальной оценки мы используем компьютерную томографию, а при последующем наблюдении за больным либо обычные рентгеновские снимки седла, либо политомографию.

Выбор метода, интервалы между исследованиями определяются индивидуально. Больным, гипофиз которых был тщательно обследован с самого начала, повторные снимки делают обычно приблизительно каждые 1,5 года.

Оценка

Гиперпролактинемия чаще всего сочетается с гипогонадотропным гипогонадизмом. У женщин это нарушение обычно проявляется в виде галактореи, аменореи и гипоэстрогенемии. Предметом настоящего обсуждения является в основном гиперпролактинемия у женщин. Поставив диагноз гиперпролактинемии, следует по приведенному алгоритму (рис. 35) предпринять целый ряд последовательных действий, направленных на выявление причины заболевания.




Приведенная схема удобна, однако она всего лишь учебное пособие, поэтому не следует пользоваться ею бездумно, не усвоив основных принципов диагностики.

По очевидным причинам в схеме не отражен ряд факторов:
1. С самого начала предполагается, что речь идет только о женщинах. В этом случае диагностика чаще всего начинается с оценки жалоб на аменорею или нерегулярные менструации с возможным бесплодием. За исключением этого начального этапа, схему можно использовать у мужчин.

2. Предполагается, что рассматриваемая аменорея вторична и другие причины аменореи, такие как маточные спайки (синдром Ашермана) и гистерэктомия, заранее отвергнуты. Обычно это можно сделать с помощью клинического осмотра, эхографии органов таза или назначения эстроген-прогестиновых препаратов, провоцирующих метроррагию.

3. Исследование уровня ПРЛ в динамике редко используется в клинической практике и поэтому не включено в схему.

4. Важным аспектом при постановке диагноза является дифференцирование микро- и макроаденом. Если поставлен диагноз макроаденомы функционирующей (например, выделяющей гормон роста) или нефункционирующей, следует провести дополнительное исследование гипофиза. Такими исследованиями могут быть проба на непереносимость инсулина, проба с сухоядением или проба с метопироном. Они не включены в схему.

5. В схеме не отражено исследование полей зрения. В принципе его можно проводить всем больным, за исключением тех случаев, когда КТ обнаруживает микроаденому. В то же время, если больная собирается забеременеть, исследование полей зрения показано (см. ниже).

В табл. 50 приведены характерные черты наиболее распространенных заболеваний, сопровождающихся гиперпролактинемией. Настоящая таблица носит общий, схематический характер. Концентрации ПРЛ указаны приблизительно и у отдельных больных могут весьма существенно колебаться. Судя по нашему опыту, выделить физиологическую и патологическую природу гиперпролактинемии довольно просто.


Гораздо сложнее бывает решить, связана ли патологическая гиперпролактинемия с наличием анатомического дефекта области гипофиза или просто с нарушением его функции. Ответить на этот вопрос иногда легко, иногда довольно трудно, а порой почти невозможно.

Вполне приятна необходимость прицельного поиска анатомических дефектов гипофиза, т. к. макроаденомы гипофиза и другие объемные образования области турецкого седла могут угрожать жизни и обычно требуют хирургического лечения.

Напротив, микроаденомы гипофиза обычно лечат консервативно, без хирургических вмешательств и облучения. Кроме того, имеются и другие, менее очевидные, но столь же важные основания для тщательного исследования зоны гипофиза.

У больных с гиперпролактинемией очень часто удается успешно вылечить бесплодие, но зато во время беременности у них обычно увеличиваются микроаденомы гипофиза, вызывая более или менее серьезную неврологическую симптоматику. С клинической точки зрения важнее всего, пожалуй, помнить о такой возможности и знать причины этой патологии.

По нашему опыту, приолизительно у 25% беременных женщин с микроаденомами гипофиза появлялись выраженные головные боли, а иногда у них развивались двусторонние нарушения полей зрения. За такими больными, разумеется, нужно тщательно наблюдать, но обычно неврологические симптомы не достигают значительной степени выраженности- головные боли и нарушения полей зрения исчезают после родов.

Синдром гиперпролактинемии является довольно новой диагностической единицей, хотя он связан с давно известными заболеваниями. Исследование концентрации ПРЛ в плазме является весьма сложным и специфическим методом исследования полноценности гипоталамо-гипофизарных взаимодействий.