Гиперпролактинемия. Физикальное обследование

Физикальное обследование

У женщин с гиперпролактинемией полный осмотр включает в себя оценку неврологического статуса больной, исследование щитовидной железы, а также тщательный осмотр молочных желез и исследование органов таза.

Общий осмотр подразумевает оценку общего физического состояния, роста и массы тела, признаков гирсутизма (гипертрихоза) и следов внутривенных инъекций.

Следует оценивать неврологический статус больного, в частности, чтобы исключить нарушения зрения (битемпоральная гемианопсия), а также осмотреть шрамы на голове после предшествующих травм или операций.

Необходимо определить величину и консистенцию щитовидной железы. Травмы грудной клетки и опоясывающий лишай также должны быть исключены.

Как правило, молочные железы у больных гиперпролактинемией развиты хорошо. Исследование молочной железы с целью обнаружения галактореи заключается в сцеживании ее движениями от краев ареолы к центру соска. Появление молока указывает на галакторею. Наша практика подтверждает, что если выделения похожи на молоко, то это оно и есть, и посылать пробу на цитологический анализ, определение жира или какие-либо другие анализы нецелесообразно.

Галакторея всегда бывает двусторонней, количество выделяемого молока не имеет значения. Даже совсем незначительные выделения могут вызываться очень высоким содержанием ПРЛ.

Впрочем не все выделения из соска являются галактореей. Другими секретами могут быть кровь (указывает на возможную внутрипротоковую папиллому или рак), гной (предположительно, вследствие внутрипротоковой инфекции) и очень часто чистая прозрачная жидкость (не имеет большого значения и часто встречается у рожавших женщин).

При исследовании органов таза обычно не обнаруживается патология, но матка может быть довольно маленькой- придатки обычно не увеличены, безболезненны. Увеличение матки указывает на возможную беременность, которая и обусловливает повышение уровня ПРЛ.

У большинства больных данные физикального исследования не обнаруживают патологию, за исключением того, что у % гиперпролактинемических больных бывает обнаружена галакторея.

Диагностические исследования

Лабораторные исследования

Уровень пролактина в плазме. Содержание гипофизарного ПРЛ измеряется непосредственно в плазме при помощи высокочувствительного радиоиммунологического анализа. Как уже упоминалось, в норме содержание ПРЛ примерно одинаково у мужчин и у женщин и, как правило, не превышает 20—25 нг/мл- уровень 30 нг/мл и выше расценивается как гиперпролактинемия.

Если концентрация близка к норме (между 20 и 29 нг/мл), анализ повторяют, прежде чем ставить окончательный диагноз гиперпролактинемии. Несмотря на то что попытки найти причину гиперпролактинемии, исходя из содержания пролактина, трудоемки и ненадежны, ряд общих соображений может оказаться полезным.



При гиперпролактинемии, связанной с приемом лекарств, стрессом, поликистозом яичников, гипертиреозом, а также несекретирующими гипофизарными и внегипофизарными опухолями, содержание ПРЛ невысоко, т. е. чаще всего ниже 100 нг/мл. Уровень пролактина, обусловленный пролактиномами гипофиза, обычно высок (намного выше 100 нг/мл) и нередко составляет тысячи нг в 1 мл или более.

При последующих осмотрах больных гиперпролактинемией частота измерений уровня ПРЛ диктуется тем, насколько успешно проходит лечение. Если врач придерживается тактики выживания, разумным будет повторять исследование каждые 6 месяцев.

Исследование динамики ПРЛ. Для дифференцирования ПРЛ-секретирующих аденом гипофиза от других неопухолевых причин гиперпролактинемии был разработан ряд проб со стимуляцией и подавлением секреции пролактина. К сожалению, ни одна из этих проб не выдержала проверки временем и в диагностике микроаденом гипофиза все они значительно уступают по точности и надежности рентгенологическому исследованию.

Ниже приведены тесты динамики ПРЛ:
1. Проба со стимуляцией ТРГ:ПРЛ плазмы повышается в ответ на внутривенное введение ТРГ. Считается, что у больные с микроаденомами эта реакция «смазана».



2. Проба с аминазином: реакция на эту пробу, стимулирующую переднюю долю гипофиза, также описывается как «смазанная» при наличии микроаденомы.

3. Проба с nomifensin: номифензин вызывает избирательное повышение допаминергической активности гипоталамуса за счет подавления связывания допамина рецепторами ЦНС. Высказано предположение, что введение препарата способствует снижению уровня ПРЛ у больных с гиперпролактинемией, вызванной функциональными причинами, однако это не относится к больным с микроаденомами.

4. Проба с леводопа и карбидопа- карбидопа ингибирует периферическую декарбоксилазу и, таким образом, стимулирует активность допамина. Предполагается, что этот тест может вызвать снижение уровня ПРЛ при дисфункциональной гиперпролактинемии, но не при гиперпролактинемии опухолевого происхождения.

Из-за низкой специфичности эти пробы не применяются в повседневной клинической практике. Тем не менее поиск новых тестов для дифференцирования опухолей гипофиза от других причин гиперпролактинемии, несомненно, будет продолжаться.

Определение ФСГ и ЛГ в плазме. У женщин с аменореей содержание гонадотропинов в плазме может быть определено в любое время, но у больных с сохраненной менструальной функцией (регулярные или нерегулярные менструации) измерения следует производить в период между 1-м и 3-м днем цикла, также используя радиоиммунологический метод.

Обычно у гиперпролактинемических больных с аменореей уровень ФСГ и ЛГ колеблется от низкого (<5 мМЕ/мл) до нормального (5— 20 мМЕ/мл). Иногда у больных с поликистозом яичников можно обнаружить незначительное повышение уровня ПРЛ (30— 40 нг/мл), нормальное или пониженное содержание ФСГ в плазме и повышенный уровень ЛГ (>20 мМЕ/мл). В таких случаях основное внимание следует обратить не иа гиперпролактинемию, а на поликистоз яичников.

В целом определение концентраций гонадотропинов в плазме служит лишь для-дифференцирования типичного для гиперпролактинемии снижения уровня гонадотропинов с несколько повышенным уровнем ЛГ при синдроме поликистозных яичников и с яичниковой недостаточностью, при которой отмечается высокий уровень ФСГ и ЛГ.

Проба на наличие беременности. Так как для ранних сроков беременности характерны несколько увеличенное содержание ПРЛ и аменорея, ясно, что в таких случаях следует провести пробу на наличие беременности (определение ЧХГ в моче или плазме, определение бета-субъединицы ЧХГ), особенно если гиперпролактинемия сочетается с увеличением матки.

Определение уровня андрогенов в плазме. Как уже указывалось, иногда у больных гиперпролактинемией отмечается усиленный рост волос на лице и туловище. В таких случаях обычно определяют уровень тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭАС) и кортизола в плазме.

Наш опыт показал, что единственный андроген, содержание которого в этих случаях иногда повышается, это ДГЭАС. Как уже упоминалось, природа связи чрезмерного оволосения с гиперпролактинемией не установлена.

Определение гормона роста. Как правило, у всех больных с гиперпролактинемией следует определять содержание гипофизарного гормона роста, поскольку у лиц с ПРЛ-секретирующими опухолями гипофиза оно может увеличиваться.

Природа связи между повышенным уровнем пролактина и гормона роста, вероятно, многообразна и до конца не изучена. В некоторых случаях одновременное повышение уровня ПРЛ и гормона роста при аденомах гипофиза является, вероятно, простым совпадением, иногда оно объясняется перекрестной реакцией ПРЛ и ГР с антителами при радиоиммунологическом анализе, а в некоторых случаях увеличение содержания ПРЛ отражает не специфическую секрецию пролактина ГР-секретирующей опухолью, а скорее выход передней доли гипофиза из-под контроля гипоталамуса, обусловленный аденомой (в частности, аденомой ножки гипофиза).

Исследование функции надпочечников. Измерение уровня кортизола и ДГЭАС в плазме целесообразно приводить больным с признаками гиперкортицизма или макроаденомы гипофиза.

Исследование функции щитовидной железы. Поскольку иногда первичная недостаточность функции щитовидной железы сочетается с гиперпролактинемией, определяется уровень ТТГ, Т3 и Т4 в плазме. Наш опыт показал, что гиперпролактинемия редко вызывается первичной недостаточностью функции щитовидной железы.

Исследование функции почек. Следует определить содержание азота мочевины или креатинина в плазме, чтобы исключить серьезные заболевания почек. Уремия очень редко проявляется гиперпролактинемией.