Болит грудь при выделениях из соска. Анамнез

Видео: Симптомы фиброзной мастопатии

Анамнез

В данном случае принцип сбора анамнеза определяется основной задачей диагностики — дифференцированием общего эндокринного заболевания и местного процесса в молочной железе.

История настоящего заболевания

Большое значение имеет точное описание характера выделений: цвет, консистенция, периодичность. Важно также узнать, из одного или обоих сосков имеются выделения, появляются ли они только из одного протока, возникают ли выделения самопроизвольно или провоцируются сдавливанием или стимуляцией.

Врач должен выяснить, меняется ли объем и характер выделений в зависимости от менструального цикла, не предшествовали появлению выделений беременность, лактация, хирургические вмешательства, какие-либо заболевания, медикаментозное лечение, имелась ли у больной какая-либо патология молочных желез и какое лечение она получала.

Следует обратить внимание на какие-либо другие симптомы со стороны молочных желез, следы раздражения кожи груди или соска, если они имеются, от ношения грубой спортивной или рабочей одежды или слишком частого самообследования на предмет выделений.

Вопросы, касающиеся нейроэндокринной системы

Врач должен выяснить, имеются ли нарушения мышления или внимания, жалобы на головную боль, отмечалось ли ухудшение зрения, слуха, обоняния, нарушения равновесия, походки, бывают ли головокружения, может ли больная передвигаться в своей комнате в темноте.

Следует выяснить, нет ли у больной симптомов эндокринопатии, таких как недавнее изменение размера головного убора или перчаток, непереносимость холода или жары, а также изменение эластичности кожи и распределения волосяного покрова на теле.

Нужно спросить больную, не было ли у нее необъяснимых приступов тахикардии, приливов крови, сильного сердцебиения, эмоциональной неуравновешенности, изменения полового влечения или функции, нарушения аппетита, изменения веса и частоты мочеиспускания.

Следует учесть предшествующие беременности, роды и лактацию, а также нарушения любой из этих функций. Очень важное значение имеет характер менструального цикла.

Эмоциональная сфера и прием лекарственных препаратов

Может показаться, что эти вопросы не отличаются от обычного анамнеза, однако они оправданы здесь потому, что многие больные, получающие лечение по поводу депрессии или других эмоциональных расстройств, не упоминают о приеме лекарств, если их прямо об этом не спросить.

Кроме того, многие эндокринные заболевания, особенно патология щитовидной железы, сопровождаются таким эмоциональным состоянием, которое вообще затрудняет сбор анамнеза, что само (по себе должно насторожить врача.

И, наконец, изредка причиной галактореи может быть хронический стресс. Некоторые женщины постоянно выдавливают жидкость из соска и этим поддерживают галакторею, у других она сохраняется из-за частого раздражения сосков половым партнером.

Обязательные вопросы

1. Какого точно цвета, из какой области соска и как часто замечаете Вы выделения? Обычно выделения напоминают молоко, но могут быть прозрачными, тягучими. Геморрагические, серозно-кровянистые и обильные водянистые выделения указывают на серьезный местный патологический процесс. Скудные зеленоватые выделения из обоих сосков обычно вызываются кистозной мастопатией. Густые серые выделения указывают на расширение молочных протоков.

Повторные выделения определенной локализации обычно обусловлены местным патологическим процессом.


Периодичность выделений более или менее соответствует тяжести заболевания: обильные, частые выделения требуют немедленного тщательного обследования.

2. Замечали ли Вы когда-либо выделения из другого соска? Двусторонние выделения практически исключают диагноз рака грудной железы как возможную причину галактореи.

3. Имеются ли у Вас жалобы со стороны груди, помимо выделений из соска? Если наряду с выделениями определяется уплотнение, следует заподозрить рак. Если у больного или больной в течение многих лет имеются множественные уплотнения в обеих молочных железах и скудные зеленоватые выделения, вероятнее всего диагноз хронической кистозной мастопатии.

4. Были ли у Вас нарушения со стороны молочных желез до появления выделений? Пролактин-стимулированной галакторее может предшествовать нагрубание молочных желез или сильные боли в них. Рак молочных желез, так же как и внутрипротоковая папиллома, может протекать бессимптомно. У больных с расширением молочных протоков может выделяться сразу большое количество секрета, после чего проходит боль, уменьшается нагрубание и уплотнение молочных желез.

5. Принимаете ли Вы какие-либо лекарственные препараты? Подробный расспрос о принимаемых лекарственных средствах может помочь избежать дорогостоящих эндокринологических анализов (см. табл. 27).



6. Отмечали ли Вы нарушения менструального цикла? Галакторея в сочетании с аменореей часто бывает связана с опухолью гипофиза. Длительная вторичная аменорея, не связанная с беременностью, может указывать на поликистоз яичников. Менорра-гия бывает проявлением опухоли яичников.

7. Как проходили у Вас периоды беременности и вскармливания, если они были? Врач должен быть уверен, что больная не беременна и не кормит. Беременность иногда вызывает гипертрофию небольшой аденомы гипофиза и галакторея может продолжаться после прекращения беременности и лактации. Беременность и лактация также могут вызывать «доброкачественную» галакторею, не сопровождающуюся какими-либо анатомическими изменениями и обычно прекращающаяся самостоятельно.

8. Считали ли бы Вы себя здоровой, если бы не выделения? Местные заболевания молочных желез, даже серьезные, обычно не сопровождаются общими нарушениями. Галакторея как следствие приема лекарственных препаратов или гормональных заболеваний обычно типична для больных, у которых отмечаются и другие нарушения самочувствия.

9. Как часто Вы обращаете внимание на выделения? Доброкачественные, безопасные двусторонние выделения иногда продолжаются годами, если больной (больная) из беспокойства каждый день выдавливает из соска немного жидкости.

Физикальное обследование

Результаты местного физикального обследования молочных желез сами по себе могут предопределить диагноз. Осмотр проводят в положении больного сначала сидя, потом лежа, с вытянутыми, а затем опущенными руками. Ошибочно просить больного класть руки на голову, их следует вытянуть, чтобы максимально напрячь связки, соединяющие ткань грудной железы с дермой.

Пока больной лежит на спине, следует через лупу рассмотреть выделения. Если кровянистые или серозно-кровянистые выделения по капле выступают лишь из одного протока, это почти всегда является безусловным признаком внутрипротоковой папилломы. Затем необходимо внимательно осмотреть грудь в области ареолы и найти точку, при надавливании на которую появляются выделения (рис. 20).


Повторные выделения при надавливании в определенном месте помогают обнаружить папиллому- практически все папилломы расположены не далее 20 мм от устья протока.

Исследование экссудата при помощи лупы осуществляют после тщательного удаления всех корочек с соска. Затем смотрят, нет ли каких-нибудь изменений на зернистой поверхности эпителия. При повреждениях эпителия, излишней гладкости его или появлении грануляций нужно после обработки лидокаином (ксилокаином) взять тонкий слой поверхностной ткани для морфологического исследования на предмет болезни Педжета.

Часто при осмотре выявляются двусторонние скудные, прозрачные или бледные зеленоватые выделения, причем обе молочные железы деформированы и содержат уплотнения, характерные для хронической кистозной мастопатии.

В случае интенсивной обильной двусторонней галактореи по внешнему виду молочных желез трудно сделать какие-либо выводы и необходимо всестороннее обследование. Нередко при доброкачественных нарушениях секреции пролактина такое обследование не обнаруживает патологии, но в случае серьезных эндокринных заболеваний весьма вероятно, что какой-нибудь необычный клинический симптом может подсказать правильный диагноз.

Опухоли области турецкого седла (краниофарингиомы и менингиомы) часто сопровождаются параличом мышц глазного яблока. При подозрении на такую опухоль или другую патологию гипофиза необходимо исследовать ноля зрения.

Исследование глазного дна позволяет установить, нет ли у больного повышения внутричерепного давления- внимательный осмотр также выявляет экзофтальм и другие глазные симптомы тиреотоксикоза. Следует, хотя бы поверхностно, оценить мышечную силу, двигательную активность, координацию и равновесие.

Классические симптомы акромегалии, синдрома Кушинга, микседемы или тиреотоксикоза заметить нетрудно, если врач помнит о возможности этих заболеваний- столь же легко обнаружить признаки феминизации у мужчин и опухоли таза у женщин. Детей следует тщательно осматривать для выявления опухолей таза и подвздошной области.