Видеоэндоскопическая хирургия пищевода

Использование видеоэндохирургической техники в лечении заболеваний пищевода началось несколько позже, чем операции на других органах, что обусловлено анатомическими особенностями расположения пищевода и тесной взаимосвязью с жизненно важными органами в заднем отделе средостения и верхнем этаже брюшной полости.

История видеоэндоскопической хирургии пищевода

Широкое внедрение малоинвазивных технологий в хирургию пищевода происходит с начала 90-х годов XX века.

В 1991 году первые результаты лечения ахалазии кардии путем выполнения лапароскопической эзофагокардиомиотомии сообщили S. Shimi, L.K. Nathanson и A. Cuschien в статье: «Laparoscopic cardiomyotomy for achalasia».

С 1992 года в мировой печати появляются сообщения о применении в лечении ахалазии кардии торакоскопического подхода (Pellegrini C.A. et al.).

Первые сообщения о выполнении видеоэндоскопической фундопликации относятся к 1991 году (Dallemagne В. et al.).

К этому же периоду относятся первые видеоэндохирургические операции при дивертикулах, диффузном спазме, доброкачественных новообразованиях пищевода.

Дальнейшее совершенствование техники, накопление опыта видеоэндохирургических операций позволило приступить к более сложным оперативным вмешательствам, таким как экстирпации и резекции пищевода.

В 1992 году техника оперативного вмешательства и результаты лечения этой категории пациентов описаны в статье A. Cuschien, S. Shimi и S. Banting «Endoscopic oesophagectomy through a right thoracoscopic approach». В этом же году сообщение о субтотальной экстирпации пищевода под контролем торакоскопии и лапароскопии сделали В. Dallemagne с соавт.

Первые торакоскопические экстирпации и резекции пищевода были выполнены по поводу рака и рубцовых стриктур, в дальнейшем появились сообщения о применении таких операций и при запущенных формах ахалазии кардии.

В России первые видеоэндохирургические операции при заболеваниях пищевода начали выполняться в середине 90-х годов XX века.

Значительную роль в развитие этого направления эндоскопической хирургии внесли А.Л. Андреев, А.С. Балалыкин, Ю.И. Галлингер, А.А. Гуляев, С.И. Емельянов, В.А. Кубышкин, В.А. Марийко, В.И. Оскретков, Е.И. Сигал, И.В. Федоров, М.Ф. Черкасов и др.

Анатомия пищевода

Пищевод представляет собой полую мышечную трубку, соединяющую глотку с желудком (рис. 1). Верхняя граница пищевода находится на уровне нижнего края перстневидного хряща, что соответствует расположению VI шейного позвонка.

На уровне XI грудного позвонка пищевод переходит в желудок. Длина пищевода зависит от возраста, пола, анатомических особенностей и составляет в среднем у мужчин 24,5—26 см, у женщин 23,5—24 см. Вход в пищевод отстоит от переднего края верхних резцов на 14— 16 см — «рот пищевода».

Рис. 1. Расположение пищевода в средостении

По топографическому признаку различают три отдела пищевода: шейный, грудной и брюшной.
Шейный отдел пищевода (длина его составляет 5—8 см) начинается на уровне VI шейного позвонка и простирается до уровня II грудного позвонка.

Грудной отдел пищевода протяженностью 15— 18 см заканчивается у диафрагмы. Различают верхнюю треть — от II грудного позвонка до верхнего края дуги аорты, среднюю треть, соответствующую дуге аорты и бифуркации трахеи, и нижнюю треть — от бифуркации трахеи до диафрагмы (X грудной позвонок).

Брюшной отдел протяженностью 1—7 см расположен между пищеводным отверстием диафрагмы и входом в желудок и соответствует расположению X—XI грудных позвонков, отличается наибольшей изменчивостью как длины, так и топографии.

Различают три физиологических сужения пищевода и расположенные между ними два расширения. Верхнее (глоточно-пищеводное) сужение находится в месте перехода глотки в пищевод. Среднее (бифуркационное, аортальное) сужение соответствует уровню бифуркации трахеи и месту перекрещивания пищевода с дугой аорты.

Нижнее (диафрагмальное) сужение располагается в области прохождения пищевода через диафрагму. Ширина просвета пищевода в области сужений у взрослых составляет 15—20 мм, в других отделах пищевода — 25—30 мм.

Физиологические сужения являются местами наиболее частой локализации патологических процессов (дивертикулы, рубцовые стенозы, рак, нервно-мышечные заболевания).

Во фронтальной плоскости пищевод занимает срединное положение только в своем начальном отделе и на уровне IV—V грудных позвонков. В шейном отделе пищевод располагается позади трахеи. На уровне VII шейного позвонка пищевод отклоняется влево и левым краем выступает из-за трахеи.

Как справа, так и слева в пищеводно-трахеальных бороздах располагаются возвратные нервы. По бокам от пищевода проходят общие сонные артерии, причем левая непосредственно прилежит к пищеводу, правая отделена от него слоем жировой клетчатки.

На небольшом протяжении с пищеводом соприкасается левая доля щитовидной железы. Сзади пищевод прилежит к предпозвоночной фасции и рыхлой жировой клетчатке (позадиорганное клетчаточное пространство). Позади предпозвоночной фасции проходит симпатический ствол.

Через верхнюю апертуру грудной клетки на уровне II грудного позвонка пищевод входит в грудную полость, где располагается в заднем средостении, приходя в тесное соприкосновение с расположенными там жизненно важными органами. На этом уровне более выражено отклонение пищевода влево.

Слева непосредственно у пищевода находятся левая подключичная и левая общая сонная артерии, возвратный нерв, грудной лимфатический проток, снизу— дуга аорты. Справа пищевод отграничен от медиастинальной плевры непарной веной, которая впадает в верхнюю полую вену.

На уровне III—IV грудных позвонков пищевод делает незначительный изгиб вправо, располагаясь вначале позади дуги аорты, а затем, занимая правую позицию по отношению к нисходящей части дуги аорты, опять приближается к срединной линии.

Здесь он расположен позади трахеи, затем после ее деления перекрещивается с левым главным бронхом. На уровне IV—VI грудных позвонков пищевод отклоняется вправо от срединной линии.

Этот отдел пищевода отделен от позвоночника непарной и полунепарной венами, грудным лимфатическим протоком, правыми межреберными венами, проходящими позади грудного протока.

Слева и сзади к пищеводу прилежит нисходящая часть аорты, справа и сзади — непарная вена. На уровне VIII грудного позвонка пищевод располагается впереди аорты, затем проходит впереди и левее аорты.

В нижней трети грудного отдела кпереди от пищевода располагаются перикард и небольшой участок задней стенки левого предсердия, не покрытый перикардом. В этом отделе пищевод на значительном протяжении соприкасается с правой плеврой, которая покрывает его правую и частично заднюю поверхность.

Левая плевра прилежит к пищеводу только в самом нижнем его отделе. На уровне X грудного позвонка через одноименное отверстие диафрагмы пищевод проникает в брюшную полость. Пищевод фиксирован к отверстию диафрагмы с помощью соединительнотканных связок, проходящих спереди и сзади пищевода и охватывающих его в виде футляра.

Абдоминальный отдел пищевода спереди и с боков покрыт брюшиной, справа и спереди к нему прилегает левая доля печени, слева может прилегать верхний полюс селезенки.

Стенку пищевода образуют четыре слоя: слизистая, подслизистая, мышечная и наружная соединительнотканная (адвентициальная) оболочка.

Слизистая оболочка представлена многослойным плоским неороговевающим эпителием, который переходит в цилиндрический желудочный эпителий, образуя зубчатую линию.

Подслизистый слой представлен рыхлой подвижной эластичной соединительной тканью, в которой находятся сосуды и нервы.

Мышечная оболочка состоит из внутренних циркулярных и наружных продольных волокон, между которыми располагаются сосуды и нервы. В верхней трети пищевода оба слоя состоят из поперечно-полосатой мускулатуры, в средней трети — из поперечно-полосатой и гладкой, в нижней трети они представлены гладкими мышцами.

Снаружи пищевод окружен рыхлой соединительной тканью (адвентициальная оболочка), в которой проходят лимфатические, кровеносные сосуды и нервы.

Артериальное кровоснабжение пищевода в шейном отделе осуществляется из нижних щитовидных артерий и дополнительно из подключичных, глоточных артерий и щитошейного ствола. Артерии верхней трети грудного отдела пищевода являются ветвями нижних щитовидных артерий, спускающихся из области шеи, подключичных артерий и верхней бронхиальной артерии.

В среднегрудном отделе кровоснабжение осуществляется ветвями бронхиальных и межреберных артерий, а также собственными артериями пищевода, отходящими непосредственно от аорты.

Нижнегрудной отдел пищевода кровоснабжается собственно пищеводными артериями и ветвями межреберных артерий. К абдоминальному отделу ответвляются сосуды от левой желудочной и нижней диафрагмальной артерий, часть веточек которых участвует также в кровоснабжении стенки пищевода на протяжении 1—2 см выше диафрагмы.

Отток крови происходит по венам, соответствующим питающим пищевод артериям: в шейном и верхнегрудном отделах — по нижним щитовидным, бронхиальным и межреберным венам, впадающим в безымянные и верхнюю полую вены- в средней трети грудного отдела — по пищеводным и межреберным венам, впадающим в непарную и полунепарную вены и, следовательно, в верхнюю полую вену.

Из нижнегрудного и брюшного отделов пищевода часть венозной крови левая нижняя диафрагмальная вена отводит в систему нижней полой вены, а основная масса венозной крови по ветвям левой желудочной и селезеночной вен направляется в портальную систему.

Таким образом, в области пищевода имеются портокавальные анастомозы, наличие которых обусловливает возможность кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода при развитии синдрома портальной гипертензии.

Лимфатическая система пищевода образована двумя группами лимфатических сосудов - основной сети в подслизистом слое и сети в мышечном слое, которая частично соединяется с подслизистой сетью. В подслизистом слое лимфатические сосуды идут как в направлении ближайших регионарных лимфатических узлов, прободая при этом мышечный слой, так и про-дольно по ходу пищевода.

Продольное расположение лимфатических сосудов объясняет метастазирование не только в ближайшие, но и в отдаленные лимфатические узлы. Из мышечной же сети лимфоотток идет в ближайшие регионарные лимфатические узлы.

На шее регионарными являются глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль внутренних яремных вен, и околотрахеальные лимфатические узлы, в средостении — околотрахеальные, трахеобронхиальные, бифуркационные и околопищеводные лимфатические узлы, в брюшной полости— паракардиальные, чревные и узлы по ходу левой желудочной артерии.

Часть лимфатических сосудов пищевода открывается непосредственно в грудной лимфатический проток, этим можно объяснить в некоторых случаях более раннее появление вирховского метастаза (в левой надключичной области), чем метастазов в регионарных лимфатических узлах.

В иннервации пищевода принимают участие симпатическая и парасимпатическая нервные системы. Симпатические ветви, отходящие от звездчатого узла, аортального сплетения, глоточно-пищеводного сплетения и симпатического ствола, иннервируют шейный, верхнегрудной и среднегрудной отделы пищевода. Нижнегрудной отдел получает симпатические волокна от солнечного сплетения, чревного нерва и симпатического ствола.

Парасимпатическая иннервация осуществляется ветвями блуждающих нервов, которые сопровождают пищевод на всем его протяжении.

Физиология пищевода

Физиологическая роль пищевода заключается в проведении пищи из глотки в желудок. Со времен Magendie (1817) и по сегодняшний день процесс глотания делят на 3 последовательные фазы.

Первая фаза заключается в проталкивании жидкой или пережеванной твердой пищи изо рта в глотку (ротовая фаза).

Как только произвольно проглоченный комок пищи минует основание языка и небные дужки, глотание становится неуправляемым и наступает вторая рефлекторная фаза глотания (глоточная, быстрая фаза). При этом мощное сокращение мышц глотки при закрытых голосовых связках и открытом устье пищевода создает впрыскивающий эффект, заканчивающийся проталкиванием пищи в полость пищевода. Центр рефлекса глотания лежит в продолговатом мозге и мосту мозга.

Третья (пищеводная, медленная) фаза заключается в прохождении пищи по пищеводу через кардию в желудок. Функция пищевода именно в эту стадию остается не до конца изученной.

В продвижении пищи по пищеводу основную роль играют три механизма:

Видео: Эндоскопическая хирургия

1) впрыскивающий эффект глотки;
2) сила тяжести и гидростатическое давление пищи;
3) перистальтика пищевода.

В зависимости от характера пищи тот или иной механизм имеет преобладающее значение в продвижении пищи по пищеводу.

Глоток воды быстро, за 2—3 секунды, проскальзывает в желудок, значительно опережая перистальтику пищевода. Считается, что прохождение жидкой пищи обеспечивается в основном силой тяжести, гидростатическим давлением и впрыскивающим эффектом глотки.

При прохождении по пищеводу плотного или вязкого пищевого комка ведущая роль принадлежит перистальтической волне, прохождение твердой пищи продолжается от 8 до 12 секунд. Средняя скорость перистальтической волны составляет от 2 до 4 см/с.

Сократительная активность пищевода имеет сложный характер, ритмическую и тоническую фазы, быстрые или медленные компоненты. После затухания сокращений пищевода его мышцы вновь расслабляются.

В спокойном состоянии в пищеводе поддерживается относительно стабильное давление около 8 мм рт. ст. Верхний и нижний пищеводные сфинктеры отделяют эту зону низкого давления от более высокого давления в глотке и желудке.

Тоническое напряжение циркулярных волокон сфинктеров создает в норме верхнюю и нижнюю зоны повышенного давления покоя. Давление в зоне верхнего пищеводного сфинктера составляет 80—120 мм рт. ст., в зоне нижнего пищеводного сфинктера — минимум 15 мм рт. ст.

Глотание сопровождается сначала резким повышением давления в зоне верхнего пищеводного сфинктера в течение десятых долей секунды, а затем в течение 1 секунды падением давления в нем ниже атмосферного.

Возникающая при этом первичная перистальтическая волна создает давление в разных отделах пищевода от 20 до 55 мм рт. ст. По мере продвижения пищи по пищеводу давление и скорость перистальтической волны ослабевают.

Расслабление нижнего пищеводного сфинктера в норме происходит рефлекторно через 0,5—1 секунду после поступления пищи из глотки в пищевод, обычно на 3—5 секунд раньше первичной перистальтической волны и длится от 7 до 12 секунд. Протяженность нижнего пищеводного сфинктера составляет в среднем 3—4 см.

Зона нижнего повышенного давления является мощным антирегургитационным барьером благодаря своей односторонней проходимости. Если для прохождения пищи из пищевода в желудок достаточно повышения давления на 4 мм рт. ст., то для искусственного воспроизведения рефлюкса необходимо поднять давление на 80 мм рт. ст.

В предотвращении заброса содержимого желудка в пищевод имеют значение несколько механизмов:

• непосредственно нижний пищеводный сфинктер, создающий зону повышенного давления;
• острый угол Гиса, образованный стенкой пищевода и дном желудка;
• клапан Губарева, представляющий собой складку слизистой оболочки в месте перехода многослойного плоского неороговевающего эпителия пищевода в цилиндрический эпителий желудка;
• пищеводно-диафрагмальная связка, удерживающая пищевод в одноименном отверстии диафрагмы.

Вне акта глотания в пищеводе может возникнуть вторичная перистальтическая волна, по амплитуде и силе сокращений уступающая первичной. Вторичная перистальтика появляется при растяжении стенок пищевода со стороны его полости.

Начало сокращений возможно на уровне дуги аорты или в нижней трети пищевода, если первичное сокращение не в состоянии опорожнить пищевод.

Кроме первичной и вторичной перистальтики, имеющей физиологическое значение и способствующей прохождению пищи, в пищеводе наблюдаются и локальные сокращения стенок без пропульсивного действия.

Эти неперемещающие сокращения пищевода называют третичными. Подобные сокращения являются патологическим состоянием, одним из видов дискинезии пищевода. Чаще всего местные спазмы не меняют характера перистальтики пищевода и функции кардии.

Кроме описанных сокращений, существуют передаточные, пассивные движения пищевода, возникающие при громком разговоре, глубоком вдохе, передающиеся с аорты и крупных сосудов.

Механизм регуляции перистальтических сокращений полностью не ясен. Большое значение в обеспечении перистальтики играет интрамуральный отдел вегетативной нервной системы, играющий роль водителя ритма.

Стимуляция блуждающих нервов вызывает снижение тонуса пищеводных сфинктеров, хотя нейрохимическая основа этого ответа не известна: он не опосредован холин- или адренэргическими медиаторами.

В последнее время большое внимание уделяется гормональной регуляции органов пищеварения, осуществляемой гормонами АПУД-системы. Так, гастрин повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера.

Понижение давления в нижнем пищеводном сфинктере вызывается холецистокинином-панкреозиминон, вазоинтестинальным пептидом (ВИП), оксидом азота. Регуляцию сократительной деятельности пищевода следует представлять как интеграцию влияний множества, а не единственного биологически активного вещества.

Оборудование и инструментарий.

При операциях на пищеводе используется стандартный комплект оборудования, который включает в себя видеокамеру, видеомонитор, видеомагнитофон, осветитель, инсуфлятор углекислого газа, аспиратор-ирригатор, электрохирургический блок.

Видеокамера должна обладать высокой разрешающей способностью, автоматической регулировкой чувствительности в зависимости от уровня освещения, иметь противобликовую систему и малую массу. Современные трехчиповые видеокамеры дают разрешение до 800 строчек и передают изображение при минимальном уровне освещенности до 1 Люкс.

Видеомонитор с разрешением не менее 500 строк, с размером экрана по диагонали 50 см, регулировкой контраста, цветности, яркости.

Видеомагнитофон необходим для записи, хранения и просмотра выполненных операций. Можно использовать бытовой магнитофон формата VHS с двумя или четырьмя головками. Лучшее качество записи и изображения дает видеомагнитофон формата S-VHS.

Осветитель мощностью не менее 250 Вт с автоматической регулировкой уровня освещенности.

Инсуфлятор с автоматической регулировкой подачи углекислого газа и поддержанием установленного в полости давления. Аппарат должен иметь скорость подачи газа не менее 9 л/мин и поддерживать давление от 0 до 30 мм рт. ст.

Электрохирургический блок для рассечения тканей и обеспечения гемостаза работает в режиме монополярной и биполярной коагуляции.

Аспиратор-ирригатор с мощной системой орошения стерильной жидкостью и эвакуации содержимого из полости.

Для видеоэндохирургических операций на пищеводе используются инструменты доступа, манипуляций и сшивающие аппараты.

К инструментам доступа относятся игла Вериша, троакары, для торакоскопических операций — торакопорты.

Игла Вериша используется для создания пневмоперитонеума закрытым методом, имеет центральный, снабженный пружиной, троакар, который втягивает внутрь просвета иглы тупой мандрен при прохождении плотной ткани и вновь выводит его после проникновения в брюшную полость.

При лапароскопическом подходе к пищеводу используются троакары с клапанами диаметром 5, 10, 12 мм, имеющие краник канала газоподачи и переходные вставки для введения в них инструментов меньшего диаметра. При торакоскопических операциях используются торакопорты.

Инструменты манипуляций включают:

Видео: Эндоскопическая дивертикулэзофагостомия Лечение дивертикула Ценкера Операция без owertube

• анатомические зажимы с одной или двумя активными браншами, поворотным механизмом и кремальерой;
• хирургические и когтистые зажимы диаметром 5 мм;
• зажим Бэбкокка и кишечный жом диаметром 10 мм;
• диссектор Maryland диаметром 5 мм с поворотным механизмом и механизмом ретикуляции;
• лепестковые и эластичные пищеводные ретракторы диаметром 5 и 10 мм;
• электрохирургические ножницы Metzenbaum с поворотным механизмом и электрохирургический крючок диаметром 5 мм;
• клипаппликаторы диаметром 10 мм.

К сшивающим инструментам относится иглодержатель с твердосплавными накладками. В качестве шовного материала используют синтетические рассасывающиеся нити № 3/0—4/0 на прямых или лыжеобразных атравматических колющих иглах.

Значительно облегчает процесс наложения лигатурных швов инструмент Endo Stitch, позволяющий автоматизировать наиболее сложные манипуляции путем автоматического перехвата иглы и нити после проведения через ткани.

Трудно представить развитие эндохирургии пищевода без степлеров, которые позволяют быстро и качественно рассекать и ушивать ткани, а также накладывать анастомозы между органами.

Степлеры разделяются на линейные и циркулярные. Линейные эндоскопические сшивающие аппараты (серия Endo GIA и серия ELC) позволяют накладывать 4—6-рядный шов танталовыми скобками протяженностью 30—60 мм и рассекать между ними ткани режущим устройством.

Диаметр рабочей части аппарата от 12 до 18 мм. Для видеоэндохирургии пищевода наиболее удобен аппарат серии Endo GIA Universal, у которого рабочая часть поворачивается по двум осям, а длина кассеты составляет 30,45 и 60 мм.

Циркулярные видеоэндохирургические сшивающие аппараты, наиболее часто использующиеся в хирургии пищевода, имеют диаметр рабочей части 21, 25 мм.

При видеоэндохирургических операциях на пищеводе используется оптическая система (лапаро- или торакоскоп) диаметром 10 мм с углом зрения 30° и 45°.

Анестезиологическое пособие

Проведение общего обезболивания в эндоскопической хирургии пищевода имеет ряд особенностей.

Они обусловлены следующими обстоятельствами. При лапароскопических операциях создание пневмоперитонеума ведет к повышению внутрибрюшного давления и адсорбции углекислого газа.

Повышение внутрибрюшного давления приводит к сдавлению нижней полой вены с нарушением венозного кровотока в ее бассейне, нарушению кровотока в артериях органов брюшной полости, снижению сердечного выброса и сердечного индекса, сдавлению сердца и легких приподнятой диафрагмой с уменьшением остаточной емкости легких.

При торакоскопических операциях на пищеводе вмешательства выполняют в условиях открытого пневмоторакса, чаще всего в положении больного на боку. Необходимо применение однолегочной вентиляции, так как выделение тканей при сохраняющейся экскурсии легких очень опасно.

У всех больных с заболеваниями пищевода необходимо помнить о повышенном риске регургитации желудочного содержимого во время проведения обезболивания.

М.Ф. Черкасов