Особенности сепсиса новорожденных

Хирургический сепсис у детей раннего возраста — многогранная проблема, включающая вопросы этиологии, эпидемиологии, пути инфицирования, иммунологии, клиники, дифференциальной диагностики и лечения, профилактики и диспансеризации.

Сепсис у новорожденных — общее инфекционное заболевание, вызванное распространением бактериальной и вирусной флоры из местного очага инфекции в кровяное русло, лимфатические пути, а из них — во все органы и ткани организма.

Этиология. С течением времени меняется возбудитель болезни. Ранее, в 60-е годы это были стрептококки, пневмококки- 80-е годы характеризуются преобладанием грамположительной флоры — стафилококками. В настоящее время сепсис вызывается в основном другими микроорганизмами: кишечной палочкой, менингококком, протеем, синегнойной палочкой, клебсиеллой, пневмококком, инфлюенцией, редко встречающими микробами и патогенными грибами. Сепсис, вызванный несколькими микроорганизмами — микст-инфекция — протекает особенно тяжело.

Патогенез. Определяющее значение в высокой заболеваемости новорожденных сепсисом имеют функциональная и морфологическая незрелость эпителиального и эндотелиального барьера, способствующая более легкому проникновению бактериальных и токсических продуктов, генерализации процесса.

Предпосылками развития сепсиса являются инфицирование госпитальными штаммами бактериальной флоры, развитие ятрогенно вызванного дисбактериоза на фоне сопутствующих вирусных суперинфекций и антибактериальной терапии.

Большую роль в повышении восприимчивости к инфекции играет иммунологическая недостаточность периода новорожденности. Трансплацентарно антитела передаются в недостаточном количестве, и уровень их быстро падает. Организм ребенка не в состоянии развить своевременный высокий каскадный иммунный ответ, имеет место дефектность бактерицидных субстанций нейтрофилов и макрофагов.

Способствуют развитию сепсиса у новорожденных ряд факторов анте- и интранатального характера, снижающих сопротивляемость организма к инфекции. Из факторов, усугубляющих иммунологическую недостаточность, имеют значение наличие у новорожденных врожденной или приобретенной гипотрофии, искусственное вскармливание.

Классификация. В последние годы предложено множество классификаций сепсиса. Наиболее удачной для детей раннего возраста считается классификация Сотниковой К. А. и соавт. (1985). отражающая основные аспекты сепсиса.

I. Генез: первичный, вторичный (ятрогенный, трасформированный из ЛГИ, иммунодефицитный).

II. Период возникновения: внутриутробный (антенатальный), интранатальный (в родах), постнатальный.

III. Входные ворота: пупочные сосуды, кожа, легкие, пищеварительный тракт, среднее ухо, криптогенный сепсис.

IV. Форма болезни: септицемия, септикопиемия.

V. Течение заболевания: острое, подострое, затяжное, молниеносное.

VI. Осложнения сепсиса: синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), тромбогеморрагический синдром, септический шок, менингит.

С. Я. Долецкий (1986) рекомендует в классификации сепсиса выделять ведущий очаг воспаления. Поскольку единой, общепринятой классификации сепсиса в настоящее время нет, то на практике в клиническом диагнозе врач по возможности отражает известные анамнестические данные и имеющиеся клинические симптомы болезни. Пример: «Внутриутробный сепсис. Септикопиемия. Острый гематогенный остеомиелит бедра. Двухсторонняя мелкоочаговая пневмония. Септический миокардит. Язвенно-некротический энтероколит. ДВС. Вторичный менингит».

Клиника. Сепсис — понятие, прежде всего клиническое (Самсыгина Г. А., 1983). Для своевременной диагностики заболевания необходимо знание ранних симптомов сепсиса, с учетом того, что строго специфичных для сепсиса симптомов нет. Клинические проявления сепсиса многообразны, но наиболее ранними и ценными для диагностики являются: симптомы поражения центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, нарушение функции желудочно-кишечного тракта и имеющийся ведущий очаг воспаления.

Нарушается поведение ребенка, он становится беспокойным, а в большинстве наблюдений — вялым. Сосет вяло, срыгивает или отказывается от груди. Крик болезненный, короткий, негромкий. Выявляется общая гипотония. Нарушаются рефлексы новорожденных: снижены или отсутствуют акустико-пальпебральный рефлекс и глазодвигательный.

В ранние сроки болезни определяется глухость тонов сердца, тахикардия.

Появляется вздутие живота, замедлена перистальтика кишечника, периодически отходит жидкий без примесей стул. Реже нарушение работы ЖКТ проявляется запорами.

Кожные покровы больного изменяют цвет: бледные, бледные с мраморным рисунком, желтушные. В случаях септического шока на теле новорожденного может появиться крупнопятнистая и мелкопятнистая яркая сыпь с ровными краями, склонная к слиянию. На ощупь кожа сухая, холодная. Симптом «белого пятна» — более 10 секунд, говорит о значительном нарушении периферической микроциркуляции.

Температурная реакция разная, индивидуальная у каждого ребенка. Возможно отсутствие гипертермии у больного при угрожающе тяжелом состоянии. Падение массы тела не характерно для ранней стадии сепсиса.

В первые часы и дни болезни границы печени и селезенки у детей раннего возраста не изменяются. Их увеличение наступает в разгар болезни, когда диагноз и без того ясен. Септицемия — ярко выраженная форма сепсиса, протекающая с резко выраженным токсикозом, без явных очагов и метастазов. Общее состояние ребенка тяжелое, заостряются черты лица, выражены симптомы нарушения периферической микроциркуляции, появляется токсическое дыхание, глухость тонов, тахикардия, кожа становится резко бледной, возможно проявление геморрагического синдрома. Заболевание прогрессирует, симптомы интоксикации нарастают.

Септикопиемия — форма течения сепсиса, для которой характерно появление множественных очагов и метастазов. К ним, прежде всего, относят поражение легких — абсцедирующая двухсторонняя пневмония. Легкие вовлекаются в патологический процесс обычно первыми. Возможно появление абсцессов в почках, печени, костях, развитие гнойного менингита, язвенно-некротического энтероколита, миокардита и др.

Входные ворота при диагностируемом сепсисе определить довольно трудно, можно лишь предположить, но это не влияет существенным образом на объем назначаемого лечения. Ведущий очаг воспаления редко совпадает с воротами инфекции.

Диагностическими критериями сепсиса у новорожденных являются:

1. Неблагополучный преморбидный фон больного.

2. Наличие ведущего гнойного очага воспаления.

3. Выраженные симптомы эндотоксикоза, общее тяжелое со¬-стояние новорожденного.

4. Вовлечение в воспалительный процесс трех и более органов и систем.

5. Изменения в общем анализе крови: анемия, повышение показателя ОПС более 0,3- лейкоцитоз или лейкопения.

6. Положительная гемокультура, высев однотипной флоры не менее чем двухкратно.

7. Ухудшение состояние больного, несмотря на проводимую терапию, и появление новых пиемических очагов.

Дифференциальная диагностика сепсиса и локализаванной гнойной инфекции довольно сложна, поскольку в обоих случаях имеется диагностируемый очаг воспаления, тяжелое состояние ребенка и выраженные признаки эндотоксикоза. Почти одинакова реакция крови и при сепсисе и тяжелой форме ЛГИ. Однако степень выраженности и частота диагностируемых нарушений при ЛГИ меньше.

Общее лечение начинают по одинаковой схеме лечения сепсиса. На фоне адекватно проводимой терапии явления эндотоксикоза при ЛГИ уменьшаются на 3—5 день, при сепсисе — на 7—11 день. На 5 день локально текущей болезни заметно улучшается состояние, санируется очаг. Улучшение состояния новорожденного при сепсисе происходит медленнее — на 10 день. Возможно появление новых очагов при имеющихся признаках санации ведущего очага воспаления. Сроки выздоровления детей с сепсисом в 2 и более раз превышают продолжительность заболевания ЛГИ.

Ввиду несовершенства лабораторных критериев сепсиса, невозможности проведения их в короткие сроки, практический врач оценивает динамику клинического течения заболевания, эффективность лечения и на 3—5 день госпитализации может выставить диагноз: «Сепсис» или ЛГИ (группа риска развития сепсиса), тяжелая форма течения.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.

Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия