Сепсис, симптомы, лечение, причины, признаки

Бактериемия — положительный посев крови.

Синдром сепсиса — системный ответ на инфекцию и признаки органной дисфункции: угнетение сознания, гипоксия, олигурия, метаболический ацидоз.

Септический шок — синдром сепсиса и рефрактерная к объемному возмещению гипотензия.

Симптомы и признаки сепсиса

Общие симптомы. Потливость, озноб или дрожь. Нарушение дыхания. Головная боль. Спутанность сознания у 10-30% больных, особенно пожилого возраста. Иногда наблюдают тошноту, рвоту и диарею.

Обследование. Отличительные черты септического шока — гипотензия (систолическое АД <90 мм. или падение на 40 мм. от исходного), тахикардия, периферическая вазодилатация (теплые кожные покровы периферических отделов, скорый пульс, пульсация при пальпации мышц предплечья), которая в конечной стадии всегда сменяется «закрытием периферии». Исходно общее периферическое сосудистое сопротивление снижено, а сердечный выброс повышен но может развиться тяжелая депрессия миокарда. Наряду с этим у пациента определяют лихорадку выше 38 °С или гипотермию ниже 35,6 °С (пациенты с иммунодефицитом и пожилые пациенты не в состоянии развивать температурную реакцию на инфекцию, тахипноэ, гипоксию, метаболический ацидоз, олигурию. Местные симптомы могут помочь в выявлении очага инфекции.

Лабораторно-инструментальные исследования

Анализы крови. Посев крови, мочевина и электролиты, глюкоза, общий анализ крови С-реактивный белок, лактат, газы артериальной крови, амилаза, креатинфосфокиназа и при необходимости острофазные белки и титр антител.

Посевы. Кровь, моча, катетеры, раневое отделяемое, мазок из гортани, отделяемое по дренажам, ликвор (по показаниям).

Исследования. Рентгенография, ультразвуковое исследование и компьютерная томография.

Эхокардиография при подозрении на эндокардит.

Прогноз

Бактериемия определяется в 7 случаях на 1000 госпитализаций, у 20% пациентов с выявленной бактериемией развивается септический шок и примерно 50% из них погибает.

Неблагоприятные прогностические признаки септического синдрома

• Полиорганная недостаточность.
• Почечная недостаточность.
• Дыхательная недостаточность (РДСВ).
• Печеночная недостаточность.
• Гипотермия или лейкопения.
• Внутрибольничная инфекция.
• Предшествующие заболевания (например, иммунодефицит, нарушение питания, злокачественные новообразования).

Лечение синдрома сепсиса

Пациентам с септическим шоком требуется проведение адекватного гемодинамического мониторинга. Лечение в основном поддерживающее и направлено на оптимизацию АД и оксигенации тканей, сохранение перфузии жизненно важных органов до подавления инфекции с помощью антибиотиков и активизации защитных сил организма. Успех терапии определяет тесное взаимодействие различных сторон лечебного процесса (реаниматологов, терапевтов, хирургов, микробиологов и т.д.).

Интенсивная терапия

Проверяют проходимость дыхательных путей. Начинают оксигенотерапию с высоким потоком кислорода: при рефрактерной гипоксии показана интубация трахеи и ИВЛ. Проводят лечение дыхательной недостаточности.

Катетеризируют периферическую вену катетером большого диаметра и начинают инфузию жидкости. Устанавливают центральный венозный и артериальный катетеры. Желательно определение сердечного выброса.

Первостепенное значение принадлежит восполнению объема жидкости, при гемоглобине <70-100 г/л проводят гемотрансфузию. Оптимизируют давление заполнения, тщательно контролируют газовый обмен- ухудшение может указывать на пропотевание жидкости в легочных капиллярах. В таком случае для улучшения циркуляции показано назначение инотропных препаратов, обладающих сосудосуживающим эффектом (эпинефрин или норэпинефрин).

Целью является поддержание среднего АД >55-60 мм. При низком сердечном выбросе следует назначить эпинефрин, при высоком — норэпинефрин. Стартовые дозы препаратов представлены далее.

• Норэпинефрин 1-12 мг/мин.
• Эпинефрин 1-12 мг/мин.

Альтернативный препарат:

• Терлипрессин 0,5 мг каждые 2-4 ч до максимальной дозы 2 мг- необходим тщательный контроль в отношении возникновения ишемии пальцев и прогрессирования ацидоза.
• Добутамин может усилить вазодилатацию при септическом шоке (или при декомпенсированных заболеваниях печени), поэтому обычно его не рекомендуют использовать].

Оптимизация гемодинамики и доставки кислорода

Стандартная терапия направлена на нормализацию гемодинамических параметров. Однако в отношении сепсиса это спорная рекомендация, так как экстракция кислорода и его утилизация тканями нарушена, поэтому для улучшения доставки кислорода необходимо достижение «супранормальных» показателей гемодинамики.

Антибиотикотерапия

Выбор антибиотика определяет предполагаемая локализация инфекции и вид возбудителя, возраст пациента, наличие иммунодефицита, предшествовавшие госпитализации в лечебные учреждения, микробиологический фон отделения и наличие антибиотикорезистентности у выделенных микроорганизмов. Ниже представлен алгоритм выбора эмпирической антибактериальной терапии у пациентов с синдромом сепсиса в зависимости от очага инфекции.

Удаление инфекционного очага

Существенная роль принадлежит обнаружению и устранению инфекционного очага, например, обструкции мочевыделительных и желчных путей, дренированию абсцесса и удалению некротизированных тканей.

Причины неэффективности терапии

• Резистентная или необычная микрофлора.
• Недренированный абсцесс.
• Воспалительный ответ (высокий СРВ, лейкоцитоз) может сохраняться, несмотря на адекватную антибактериальную терапию.
• Поздние стадии заболевания.