Осложнения гистероскопии и гистерорезектоскопии: профилактика и лечение

Видео: Полип после выскабливания

Безусловно, с внедрением в клиническую практику гисте-ро(резекто)скопии внесены существенные коррективы в традиционные каноны диагностики и лечения заболеваний матки. В современной гинекологии гистероскопия является ведущим инструментальным методом диагностики состояний эндометрия, а с появлением гистерорезектоскопии открылась возможность для расширения показаний к органосохраняющим операциям, что позволило не только уменьшить частоту радикальных хирургических вмешательств, но и обеспечить более благоприятное течение послеоперационного периода.

В настоящее время гистерорезектоскопия вполне закономерно считается методом выбора хирургического лечения больных с предраком эндометрия, подслизистой миомой матки малых размеров и внутриматочной перегородкой.

Вместе с тем, гистеро(резекто)скопия - сравнительно сложная операция, требующая определенного клинического опыта и соблюдения особых мер предосторожности. Поэтому гистеро(резекто)скопия, как впрочем и любое другое хирургическое вмешательство, не может не сопровождаться осложнениями. Тем не менее, частота осложнений гистерорезектоскопии несравнима с таковой радикальных операций. Согласно данным мировой литературы, частота осложнений гистерорезектоскопии варьирует в пределах 0.7-6% (в наших исследования - 2.2%), в то время как частота осложнений абдоминальной гистерэктомии достигает 38-43%.

Осложнения гистеро(резекто)скопии подразделяют на следующие группы:

• травматические повреждения;
• кровотечение;
• осложнения, обусловленные особенностями физико-химических свойств сред растяжения полости матки;
• инфицирование;
• бесплодие;
• стеноз шеечного канала и как его следствие - гематометра.

Видео: Лечение эрозии шейки матки радиоволновым методом в Астане http://astana.onclinic.kz/ginekologiya

Травматические повреждения

Преимущественным осложнением данной группы является перфорация матки. Перфорация матки может произойти как вследствие механического повреждения ее стенок (перфорация зондом, расширителем Гегара, кюреткой, гистероскопом или резектоскопом), так и в результате теплоэнергетического воздействия (электрохирургическая резекция подслизистой миомы, электрическое и лазерное иссечение внутриматочной перегородки, аблация слизистой тела матки с помощью электрода-петли).

Среди факторов риска механической перфорации матки необходимо выделить:
а) ретрофлексию матки;
б) стеноз цервикального канала;
в) эндомиометрит;
г) рак матки;
д) инфантильную матку;
е) чрезмерные усилия при расширении шеечного канала;
ж) несоблюдение правил выполнения внутриматочных вмешательств.

Наиболее часто механическая перфорация матки (полная или неполная) наблюдается во время зондирования полости матки и/или расширения шеечного канала. Кроме этого, перфорация матки может произойти при «слепом» введении резектоскопа (острым краем керамического покрытия внутреннего тубуса). Под нашим наблюдением находилась больная Н., 26 лет, которая поступила в клинику для искусственного прерывания беременности. Беременность первая, гестационный срок - 8 недель. При расширении шеечного канала произведена неполная перфорация матки с образованием «ложного» хода в миометрии.

Контрольная гистероскопия обнаружила, что «ложный» ход отличают неровные края (фрагменты расслоенного миометрия) и кровоточащая поверхность, а также узкий просвет. Причем диаметр просвета соответствовал таковому расширителя Гегара, посредством которого был окончательно сформирован «ложный» ход.


Одним из самых серьезных осложнений гистерорезектоскопии следует считать перфорацию матки высокочастотным электродом или лазерным лучом. Во-первых, перфорация матки теплоэнергетическими факторами приводит не только к повреждению целостности ее стенок, но и может быть причиной достаточно серьезной травмы кишечника.

В литературе описаны клинические наблюдения перфорации тонкой кишки и «резекции» фрагмента сигмовидной кишки во время гистерорезектоскопии, повлекшие за собой развитие стойкой нетрудоспособности (в одном наблюдении пациентка перенесла три лапаротомии, резекцию кишечника и колоностомию). Во-вторых, в сравнении с механической перфорацией риск ранения маточных сосудов высокочастотным током или когерентным светом значительно выше (данное осложнение нередко заканчивается летальным исходом- нам известен случай, когда ранение маточных сосудов электродом-петлей явилось причиной геморрагического шока и интраоперационной смерти пациентки).

В литературе опубликованы работы, описывающие крайне редкие (почти казуистические) осложнения гистерорезектоскопии. Автор-аноним описал случай разрыва маточных труб вследствие чрезмерного растяжения полости матки углекислым газом. На наш взгляд, вероятная причина подобного осложнения кроется в элементарном несоблюдении правил безопасности - подача газа в полость матки осуществлялась без специального редуктора (гистерофлатора) или вместо гистерофлатора был использован лапарофлатор, обеспечивающий более высокую скорость поступления газа. R.Macdonald et al. сообщили о, казалось бы, невероятном инциденте перфорации нижней полой вены в ходе гистерорезектоскопии.

В качестве комментария к сообщению авторов следует констатировать, что особую опасность представляет своевременно недиагностированная перфорация матки во время гистерорезектоскопии: иногда хирург, как правило, начинающий, неадекватно оценивает степень риска хирургического вмешательства и поэтому «не замечает» перфорации матки, продолжая выполнение уже осложнившейся операции, усугубляя, тем самым, тяжесть ее последствий.

Меры профилактики перфорации матки достаточно просты и требуют лишь внимания хирурга и его ассистентов:
1) перед гистеро(резек-то)скопией хирург обязан произвести двуручное исследование, чтобы оценить позицию и величину матки;
2) зондирование матки и расширение ее шеечного канала необходимо осуществлять бережно, без чрезмерных усилий- при дилатации шеечного канала не следует пренебрегать расширителями Гегара с промежуточными значениями (7.5- 8.5 и т.д.);
3) введение гистеро(ре-зекто)скопа производят строго под контролем зрения;
4) при работе с электродом типа «петля» или «игла» электрогенератор активируют до соприкосновения режущей поверхности электрода со слизистой во избежание проникающего ранения матки и маточных сосудов высокочастотным сигналом;
5) электрод активируют только при его перемещении по направлению к тубусу резектоскопа- исключается подача тока при перемещении электрода от тубуса (за исключением электрохирургической метропластики);
6) подачу тока с электрогенератора осуществляют исключительно под визуальным контролем- является недопустимым подведение электрического сигнала при нахождении электрода вне зоны видимости;
7) при высоком риске перфорации матки (иссечение внутриматочной перегородки у пациенток с двурогой маткой- резекция подслизистой миомы матки на широком основании) гистерорезектоскопию выполняют под контролем лапароскопии;
8) с целью предупреждения перфорации шейки матки и/или ее перешейка введению резектоскопа предшествует введение наружного тубуса с обтуратором, имеющим гладкую безопасную поверхность;
9) патогномоничными «признаками» перфорации матки являются: «проваливание» гистеро(резекто)скопа за пределы матки, резкое «спадание» стенок полости матки, избыточный расход жидкости.



Кроме чисто технических аспектов профилактики перфорации матки и ранения маточных сосудов во время гистерорезектоскопии необходимо акцентировать внимание и на других факторах:
1) хирург обязан оценивать свои возможности, их переоценка нередко приводит к развитию интраоперационных осложнений;
2) хирург не должен надеяться на постороннюю помощь- врач, выполняющий гистерорезектоскопию, обязан владеть полным объемом экстренной хирургии и в случае перфорации матки и/или ранения маточных сосудов произвести соответствующие корригирующие мероприятия.

Клиническое значение лапароскопии в профилактике и лечении перфорации матки во время гистерорезектоскопии

Перфорация матки высокочастотным электрическим током или лазерным лучом, следствием которой могут быть ранения кишечника, мочевого пузыря, магистральных сосудов малого таза, является одним из наиболее тяжелых осложнений гистерорезектоскопии. В связи с этим, при высоком риске подобных осложнений гистерорезектоскопию целесообразно осуществлять под контролем лапароскопии.

Показаниями для лапароскопического мониторинга служат следующие клинические ситуации:

• электрохирургический (лазерный) лизис внутриматочных сращений- лизис плотных краевых спаек требует лапароскопического контроля, так как сопряжен с риском перфорации матки- при центральных и/или изолированных спайках отсутствует необходимость в лапароскопическом мониторинге;
• рассечение внутриматочной перегородки (абсолютное показание для лапароскопического контроля);
• электрохирургическая миомэктомия- резекцию подслизистых опухолей на широком основании, расположенном вблизи серозного покрова матки, следует производить под контролем лапароскопии- удаление подслизистых узлов миомы на «ножке» или широком неглубоком основании не нуждается в лапароскопическом мониторинге.

Видео: Гистерорезектоскопия vs Фракционное Выскабливание Полости Матки

Лапароскопический контроль над гистероскопическими операциями позволяет не только своевременно диагностировать перфорацию матки и, тем самым, осуществить соответствующие лечебные мероприятия, но и предотвратить ранение кишечника (ассистент хирурга с помощью атравматического зажима или манипулятора оттесняет петли кишечника от матки, защищая их от возможного повреждения).

Кровотечение

Кровотечение во время гистерорезектоскопии обусловлено, главным образом, повреждением крупных сосудов эндометрия вследствие травмы слизистой или ее глубокой резекции. Нередко кровотечение возникает при резекции подслизистых узлов миомы.


С целью профилактики интраоперационного кровотечения ряд авторов рекомендует производить гормональную подготовку эндометрия препаратами, стимулирующими атрофические процессы в слизистой тела матки.

Основу интраоперационного гемостаза составляют изложенные ниже принципы:
1) электрохирургическую деструкцию эндометрия и подслизистых опухолей мышечной оболочки матки осуществляют в режиме «резание + коагуляция»;
2) во избежание ранения крупных сосудов слизистой, расположенных преимущественно в проекции трубных углов матки и ее боковых стенок, электрокаутеризацию указанных анатомических областей производят с помощью электродов с широкой рабочей поверхностью (шар, бочонок, ролик);
3) первоначально для остановки диффузного кровотечения из слизистой тела матки применяют электрокоагуляцию кровоточащих участков электродами с широким основанием (шар, бочонок, ролик)- при неэффективности последней прибегают к тампонаде полости матки;
4) для гемостатической тампонады полости матки используют следующие методы:
а) баллонодилатацию - специальный пластиковый баллон (или воздушный латексный шар) вводят в полость матки и заполняют жидкостью (физиологический раствор, растворы антисептиков) в количестве около 80-100 мл в зависимости от объема полости матки- под давлением жидкости стенки баллона расправляются и тампонируют кровоточащую слизистую- для баллонодилатации можно использовать также катетер Foley;


б) марлевую тампонаду - марлевый тампон, пропитанный 3% раствором перекиси водорода или растворами гемостатических веществ (вазопрессин, терлипрессин, аминокапроновая и транексамовая/трансамча, циклокапрон/ кислоты, этамзилат/дицинон/), вводят в полость матки по типу тугой тампонады- при извлечении марлевого тампона его предварительно орошают жидкими средами;
5) в случае кровотечения из шеечного канала или перешейка матки (как правило, в результате неполной перфорации матки тубусом резектоскопа) лигируют нисходящие ветви маточных сосудов - накладывают узловые швы на боковые стенки шейки матки, ориентируясь на область ее перешейка.

Осложнения, связанные с применением сред растяжения полости матки

Анализ особенностей физико-химических свойств различных сред растяжения полости матки, представленный в главе 3, показал, что не существует идеальной среды растяжения: каждую из них отличают свои преимущества и недостатки, обусловленные как объемом хирургического вмешательства, так и типом теплоэнергетического воздействия на ткани. Поэтому при выборе контрастирующей  среды для гистерорезектоскопии руководствуются, главным образом, двумя факторами: а) безопасностью пациента (т.е. снижение риска возможных осложнений) и б) обеспечением оптимальной визуализации в окуляре телескопа.

В соответствии с требованиями безопасности пациента «идеальная» среда растяжения полости матки должна обладать следующими свойствами:
1) не вызывать гемолиз и эмболию;
2) обладать минимальным воздействием на плазму;
3) не повышать осмотическое давление.

Углекислый газ (СО₂)

Наиболее частыми осложнениями инсуфляции СО₂ в полость матки являются нарушения сердечной деятельности, ацидоз, механические повреждения тканей, газовая эмболия. Формирование указанных осложнений во многом определяют такие факторы, как скорость потока газа и его давление. Так, нарушения сердечной деятельности и ацидоз развиваются при скорости потока углекислого газа 400 мл/мин, а газовая эмболия с летальным исходом - при скорости потока газа 1000 мл/мин, нагнетаемого в течение 2 мин. Поэтому, несмотря на «идеальные» оптические свой ства углекислого газа, целесообразность его применения в качестве среды растяжения полости матки остается дискуссионной.

Ряд авторов придерживается мнения, что строгий контроль над скоростью потока и давлением углекислого газа, инсуфлируемого в полость матки с помощью электронных гистерофлаторов сводит к минимуму риск развития ацидоза и газовой эмболии. Однако, на наш взгляд, даже минимальный риск подобного осложнения (по данным Pierre F. et al. - 0.58 на 1000 исследований) диктует необходимость отказа от применения газовых сред для растяжения полости матки. Более того, СО₂  не может быть использован в качестве среды растяжения во время гистерорезектоскопии (абсолютное противопоказание), поскольку при теплоэнергетическом воздействии на ткани резко возрастает риск эмболизации.

Растворы с низкой вязкостью

Главный недостаток растворов-диэлектриков с низкой вязкостью, широко применяемых для гистерорезектоскопии (5% раствор глюкозы, маннитол, сорбитол, глицин) - их способность вызывать гипергидратацию и, соответственно, гипонатриемию (водная интоксикация). Клиническими симптомами тяжелых форм гипонатриемии являются брадикардия, артериальная гипертензия, тошнота, рвота, судороги, отек легких и декомпенсированные нарушения сердечной деятельности. Известны случаи летальных исходов вследствие жидкостной перегрузки.

Основная причина гипергидратации во время гистерорезектоскопии - чрезмерная интравазация растворов с низкой вязкостью в результате образования больших венозных пазух и/или повреждения тканей (неполная перфорация матки, глубокая резекция эндометрия, электрохирургическая миомэктомия). Учитывая, что растворы, используемые для гистерорезектоскопии, гипотонические, их избыточная концентрация в сосудистом русле приводит к снижению осмолярности плазмы, нарушая K/Na-отношение. Изменение K/Na-баланса сопровождается повреждением гематоэнцефалического барьера, преодолевая который, излишнее количество воды проникает в межклеточное и межтканевое пространство мозга, увеличивая, тем самым, его гидростатическое давление.

Таким образом, развивается отек мозга, который приводит к снижению мозгового кровотока, увеличению внутричерепного давления и, следовательно, гипоксии ткани мозга. В исследовании M.S.Baggish et al. проведен анализ двух случаев тяжелой гипонатриемии, возникшей в результате гипергидратации 3% раствором сорбитола и 1.5% раствором глицина, последствиями которой явились кома, остановка дыхания и смерть. Содержание натрия в плазме этих больных составило соответственно 121 и 102 ммоль/л. Посмертное вскрытие обнаружило, что в обоих наблюдениях имела место мозговая грыжа.

Безусловно, определенными качествами «идеальной» среды растяжения полости матки обладает изотонический (0.9%) раствор хлорида натрия, поскольку изотонический раствор не оказывает раздражающего действия на ткани, быстро выводится из сосудистой системы и лишь временно увеличивает объем циркулирующей жидкости. Изотонический раствор не решает проблему жидкостной перегрузки, однако его чрезмерная интравазация не приводит к формированию отека мозга. Тем не менее, как солевой раствор хлорид натрия абсолютно неприемлем для электрохирургической резектоскопии: свободные электролиты раствора образуют достаточно большую площадь сечения, обуславливая резкое снижение электрического потенциала.

Лечение гипонатриемии

Опыт собственных исследований убеждает: следование правилам безопасности при выполнении гистерорезектоскопии (что, впрочем, является обязательным условием любого хирургического вмешательства) сводит к нулю риск развития тяжелых форм гипонатриемии.

К указанным правилам относят:
1) детальное дооперационное обследование пациенток, включающее анализ содержания электролитов в сыворотке крови;
2) неукоснительное соблюдение противопоказаний к гистерорезектоскопии;
3) строгий учет расхода потребляемой жидкости;
4) адекватный контроль над скоростью потока и давлением внутриматочной инфузии.

Вместе с тем, вопросы лечения гипонатриемии, учитывая вероятность летального исхода, заслуживают особого внимания.

Меры профилактики и терапии острой гипонатриемии включают следующие основные этапы:
1) немедленное прекращение операции при подозрении на гипонатриемию и/или перерасходе жидкости (лимит последней составляет 2 л)- более того, в определенных клинических ситуациях (как правило, при подслизистой миоме матки сравнительно большой величины) следует предупреждать пациенток о возможности отсроченной повторной операции- под нашим наблюдением находились больные с подслизистой миомой матки, у которых диаметр опухоли достигал 4-5 см- в подобных случаях мы целенаправленно производили повторную гистерорезектоскопию спустя 1 месяц от момента первого хирургического вмешательства, что позволило не только предотвратить развитие осложнений, но и улучшить отдаленные результаты хирургического лечения: при контрольной гистероскопии, выполненной в отсроченном периоде, ранее резецированные опухоли отличались гладкой блестящей поверхностью и небольшими размерами- для их окончательного удаления потребовалось не более 5-7 минут;


2) парентеральное введение диуретиков- несмотря на то, что традиционная терапия гипонатриемии заключается в ограничении жидкости и наблюдении, острая постхирургическая водная интоксикация требует ускоренного выведения свободной воды из организма;
3) почасовой контроль содержания электролитов в сыворотке крови до нормализации клинико-лабораторных показателей;
4) мониторинг деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной систем;
5) внутривенная инфузия изотонического раствора хлорида натрия (в первые часы острой гипонатриемии допускается введение малых доз гипертонического раствора).

Растворы с высокой вязкостью

В отличие от жидкостей с низкой вязкостью, интравазация которых приводит к снижению осмолярности плазмы, растворы с высокой вязкостью (гискон) при проникновении в кровь повышают онкотическое давление плазмы. И в том и в другом случае происходит увеличение объема циркулирующей жидкости (различие заключается лишь в его механизме). Следовательно, проблема растворов с высокой вязкостью идентична таковой низкомолекулярным соединениям -жидкостная перегрузка, обуславливающая развитие отека легких.

Хорошо известно, что гискон - гидрофильное вещество и при проникновении в кровь способен увеличивать объем циркулирующей жидкости, по крайней мере, в шесть раз.


Однако остается неуточненным вопрос: какое количество высокомолекулярного раствора приводит к формированию отека легких? M.S.Baggish et al. попытались предсказать порог токсичности гискона, но обнаружили лишь недостоверную корреляцию между объемом инстиллируемого декстрана и его концентрацией в крови через 30 мин после введения препарата. Существует точка зрения, согласно которой, дексгран-70 обладает прямым токсическим эффектом на легочные капилляры, вызывая экстравазацию и внутритканевой отек легких.

Полагают, что гискон влияет на свертываемость крови: в литературе имеются сообщения о развитии диссеминированной внутрисосудистой коагулопатии в ответ на внутриполостную инфузию декстрана-70. M.S.Baggish et al. установили, что гискон способствует уменьшению синтеза фибриногена, не влияя на уровень продуктов распада фибрина. По мнению S.Cronberg et al., гискон обуславливает слипание и агрегацию тромбоцитов.

Гискон является аллергеном, осложнениями которого могут быть не только изменения кожи (сыпь, локальная гиперемия, сопровождающаяся зудом), но и сердечный коллапс. Частота анафилактических реакций с летальным исходом при использовании декстрана-70 в качестве среды растяжения полости матки варьирует в пределах 0.008-0.069%.

Аспекты терапии жидкостной перегрузки гисконом окончательно не изучены. Высокая молекулярная масса декстрана-70 затрудняет его фильтрацию почками, а единичные работы, посвященные применению для этих целей плазмофереза, не решают проблему.

Итак, сравнительно высокая частота осложнений декстрана-70, его непредсказуемая гидрофильность (способность в малых концентрациях в несколько раз увеличивать объем циркулирующей жидкости), отсутствие четких концепций в лечении осложнений гискона в сочетании с «техническими» недостатками высокомолекулярного соединения (из-за высокой вязкости гискона крайне сложно обеспечить его постоянный отток из полости матки- кроме этого, гискон образует плотный налет на поверхности инструментов, что существенным образом затрудняет выполнение операции) - в совокупности диктуют необходимость отказа от применения гискона в качестве среды растяжения полости матки во время гистерорезектоскопии.

Инфицирование

Частота инфекционных осложнений гистерорезектоскопии достаточно низкая и не превышает 0.17-2.9%. Однако в структуре указанных осложнений имеют место сепсис и бактериальный шок. S.Amin-Hanjani et J.M. Good наблюдали формирование пиометры и бактериемии после электрохирургической аблации эндометрия. Поэтому мы являемся сторонниками профилактической противовоспалительной терапии, направленной на предупреждение септических осложнений в послеоперационном периоде. Как показали наши исследования, профилактическая антисептическая терапия не только обеспечивает благоприятное течение послеоперационного периода, но и способствует ускорению регенерации слизистой тела матки после резектоскопии.

Бесплодие

Тотальная аблация эндометрия у пациенток молодого репродуктивного возраста сопряжена с высоким риском развития бесплодия или невынашивания беременности. Вместе с тем, бесплодие после гистерорезектоскопии лишь условно можно расценивать как послеоперационное осложнение, так как потеря способности эндометрия к восприятию оплодотворенной яйцеклетки является скорее закономерным итогом, чем осложнением. Тем не менее, к электрохирургической аблации слизистой тела матки нельзя относится как к методу стерилизации, поскольку электродеструкция эндометрия не обеспечивает 100% контрацептивный эффект.

В литературе описаны наблюдения беременности после гистерорезектоскопии, закончившиеся неосложненными родами. Однако отсутствие отдаленных перинатальных исходов оставляет открытым вопрос о целесообразности родоразрешения после тотальной аблации эндометрия.

Стеноз шеечного канала и гематометра

Стеноз шеечного канала и, как его следствие - гематометра после гистерорезектоскопии формируются в результате электродеструкции однослойного цилиндрического эпителия, выстилающего канал шейки матки. Раневые поверхности шеечного канала, возникшие в результате хирургического вмешательства, слипаются между собой, образуя рубцовое сращение и, тем самым, препятствуют выходу крови из полости матки. Во избежание подобного осложнения не рекомендуется осуществлять электро- или лазеркоагуляцию слизистой шеечного канала при выполнении аблации эндометрия.

Не является поводом для дискуссий, что никому из хирургов (независимо от их квалификации) не удалось избежать интра- или постоперационных осложнений различной степени тяжести. По-видимому, отсутствие хирургических осложнений в деятельности практикующего врача свидетельствует либо о незначительном опыте специалиста, либо об отсутствии такового в целом.

В настоящее время проблеме хирургических осложнений отводится пристальное внимание, учитывая, что только глубокий анализ собственных осложнений, а также осложнений коллег-специалистов позволяет разработать эффективные превентивные действия. Хирург, скрывающий свои осложнения, лишает своих коллег, особенно начинающих, возможности предотвратить подобные осложнения.

А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов