Гистероскопия в диагностике и лечении пороков развития матки

Видео: Лечение бесплодия в Новосибирске - способы (ч.1)

Аномалии развития матки нередко являются причиной бесплодия или невынашивания беременности. До «эры» эндохирургии с целью коррекции пороков развития матки, в том числе внутриматочной перегородки, производили чревосечение и гистеротомию. Безусловно, в современных условиях подобную тактику нельзя считать оправданной, так как чревосечение связано с риском формирования спаечного процесса в малом тазу (что увеличивает вероятность развития трубноперитонеального бесплодия), а следствием гистеротомии могут быть послеоперационный эндомиометрит или несостоятельность рубца на матке во время беременности и родов.

Эмбриология

Как известно, женские половые органы (маточные трубы, матка, влагалище) развиваются из парных мюллеровых протоков (ductus paramesonephricus), которые первоначально закладываются в виде тяжей (к концу первого месяца внутриутробного периода), а в последующем трансформируются в протоки или каналы. В дальнейшем дистальные отделы мюллеровых каналов постепенно сближаются и сливаются. Образовавшаяся при этом перегородка, которую составляют медиальные стенки нижних отделов протоков, рассасывается и, таким образом, создается непарный канал с общим просветом (вначале без четко выраженной границы между маткой и влагалищем). Разграничение между маткой и влагалищем происходит на четвертом месяце антенатального периода, разделение матки на тело и шейку завершается в начале пятого месяца.

У трехмесячных плодов тело матки двурогое. В дальнейшем (3.5 месяца) рога уменьшаются и сливаются друг с другом, формируя тело матки седловидной конфигурации. Седловидность матки наиболее выражена до 4.5 месяцев внутриутробной жизни и в легкой форме сохраняется у новорожденных.

В течение четвертого месяца антенатального периода постепенно развиваются мышечный и соединительно-тканный слои матки. На 18-19 неделе миометрий представлен преимущественно циркулярно расположенными пучками (как в теле, так и шейке)- в наружном соединительно-тканном слое идентифицируются единичные продольные мышечные волокна, концентрирующиеся вокруг сосудов. В последующем (20-24 нед) циркулярный и наружный слои мышц расширяются, при этом отдельные волокна наружного слоя, состоящего из продольных мышечных пучков, начинают «вплетаться» в циркулярный слой. К 27-28 неделе внутриутробного развития впервые обнаруживается продольный слизистый слой, с момента формирования которого фактически завершается гистогенез миометрия.

Мышечный и соединительно-тканный слои маточных труб закладываются в течение третьего месяца беременности, а к пятому месяцу их вертикальное положение сменяется горизонтальным.


В генезе развития аномалий влагалища, матки и маточных труб ведущее значение отводится неправильному слиянию мюллеровых протоков (их частичное слияние или полное неслияние). Этиологическими факторами, обуславливающими нарушение формирования половых органов у плода, являются:

а) неблагоприятные воздействия внешней среды (радиоактивное излучение, интоксикация, термическое поражение);
б) хромосомные аберрации;
в) отягощенная наследственность (самопроизвольные выкидыши у матери, ранняя детская смертность, пороки развития у родственников, бесплодие);
г) алкоголизм у родителей.

Классификация

В соответствии с классификацией И.Л.Брауде, аномалии развития матки подразделяют на две группы:
1) нарушения анатомии матки;
2) задержка развития правильно сформированной матки.

К группе нарушений анатомии матки относятся:
- удвоенная матка в сочетании с удвоенным влагалищем (uterus duplex et vagina duplex) -развивается вследствие полного неслияния мюллеровых ходов- при такой аномалии каждый мюллеров проток образует самостоятельную половую трубку (влагалище-матка-маточная труба)- недостаточное сближение мюллеровых каналов может привести к формированию двух совершенно самостоятельных маток, не соприкасающихся между собой и двух отдельных влагалищ, каждое из которых соединено с соответствующей маткой (uterus didelphys);
- двурогая матка (uterus bicornus) - образуется в результате неслияния тех частей мюллеровых каналов, которые дают начало единой матке, причем влагалище развивается одно, общее- двурогая матка может иметь различную степень выраженности, в зависимости от последней выделяют следующие основные виды uterus bicornus:
-  седловидная или дугообразная матка (uterus arcuatus) - наименее выраженный вариант двурогой матки, поскольку разделенным оказывается лишь дно матки;
- матка с полной или неполной перегородкой (uterus septus, subseptus)- при данном пороке развития форма матки, как правило, не изменена, однако ее полость разделена полной или частичной перегородкой - полная перегородка простирается от дна матки до внутреннего или наружного зева, частичная - разгораживает только часть матки в области ее дна или шейки;
- раздельные тела матки при общей шейке (uterus bicornis unicollis) - образуются при слиянии мюллеровых ходов в области шейки матки;
- раздельные тела и шейки матки (uterus bicornis bicollis) -наиболее выраженный вариант двурогой матки, при котором разделенными оказываются не только тела, но и шейки маток;
- два рудиментарных рога солидного строения без просвета (uterus bicornis rudimentarius solidus) - редкий случай, когда оба мюллеровых канала не слились и не имеют просвета;
- однорогая матка (uterus unicornis) является следствием гипоплазии (неполного развития) одного из мюллеровых каналов- в зависимости от состояния рудиментарного рога различают два варианта uterus unicornis:
- однорогая матка с нефункционирующим рудиментом второго рога;
- однорогая матка с функционирующим вторым рогом.


К задержке развития правильно сформированной матки относят ее гипоплазию, которая нередко выявляется на фоне общего недоразвития организма - инфантилизма.

Диагностика

Диагностика пороков развития матки основывается на данных анамнеза, клинического исследования, ультразвукового сканирования, гистеросальпингографии, гистероскопии и лапароскопия.

Клиническая картина пороков развития матки отличается выраженным полиморфизмом и зависит от формы аномалии. Наиболее частыми симптомами пороков развития матки являются:

1) боли в нижних отделах живота, обусловленные задержкой оттока менструальной крови (добавочный замкнутый рог матки, внутриматочная перегородка);
2) привычное невынашивание (внутриматочная перегородка);
3) бесплодие (внутриматочная перегородка, гипоплазия матки);
4) затрудненный половой акт (удвоенная матка в сочетании с удвоенным влагалищем) .

Ультразвуковое сканирование позволяет идентифицировать такие пороки развития матки, как удвоенная матка, однорогая матка, седловидная матка, гипоплазия матки - т.е. те аномалии, которые сопровождаются изменением формы матки. В частности, сканограммы при седловидной (двурогой) матке отличаются появлением «удвоенного» маточного эха, а при удвоенной матке ее тела и шейки визуализируются как отдельные анатомические структуры. Вместе с тем, с помощью ультразвукового сканирования не удается диагностировать внутриматочную перегородку, а также нефункционирующий рудимент второго рога матки.

Наиболее точным методом инструментальной диагностики внутриматочной перегородки следует считать гистероскопию. Эндоскопическая картина внутриматочной перегородки варьирует в зависимости от ее типа: полная перегородка идентифицируется в виде тяжа бледно-розового цвета, простирающегося от дна матки до внутреннего (или наружного) зева и разделяющего полость матки на две части- неполная перегородка разделяет только устья маточных труб и верхний отдел полости матки.



Определенные сложности представляет дифференциальная диагностика полной внутриматочной перегородки и двурогой матки: в подобных наблюдениях прибегают к оценке состояния дна матки: у двурогой матки дно сглажено, граница между дном и боковой стенкой матки выражена нечетко- в то же время перегородка образует с дном матки угол, приближающийся к 90°, что позволяет четко выделить границы между дном матки и внутриматочной перегородкой.

Гистеросальпингография способствует диагностике большинства аномалий развития матки (седловидная матка, раздельные тела матки при общей шейке, раздельные тела и шейки матки, однорогая матка), а также дифференциации полной и неполной перегородок.


Лапароскопия является обязательным этапом комплексного обследования пациенток с пороками развития матки. Применение лапароскопии у этих больных позволяет не только с высокой точностью установить вид аномалии, но и обеспечить контроль над выполнением гистероскопической операции.

Хирургическая коррекция внутриматочной перегородки

Хирургическая коррекция внутриматочной перегородки включает:
а) чревосечение с трансфундальным иссечением внутриматочной перегородки;
б) гистероскопическую метропластику с помощью эндоножниц;
в) гистерорезектоскопическую метропластику;
г) гистероскопическую метропластику с помощью лазерного излучения.

Чревосечение с трансфундальным иссечением внутриматочной перегородки. Наиболее распространенным видом абдоминальной метропластики является операция Strassman. После вскрытия брюшной полости матку выводят в рану и рассекают ее дно по линии, соединяющей трубные углы. Края раны растягивают и осматривают перегородку, спускающуюся по направлению к внутреннему зеву. Перегородку рассекают ножницами, удаляя излишек ткани, выступающий в виде гребешка. Осуществляют гемостаз раневых поверхностей слизистой (поперечные узловые кетгутовые швы или коагуляция кровоточащих участков), разрез на матке ушивают рассасывающимися нитями в два яруса: мышечно-мышечные узловые швы и непрерывный серозно-мышечный шов.


При метропластике по Jones по передней и задней поверхностям матки производят V-образный разрез, захватывающий внутриматочную перегородку - т.е. перегородку иссекают в комплексе с мышечной тканью матки.

Возможно, к преимуществам трансфундального иссечения внутриматочной перегородки следует отнести широкий доступ к операционному полю и, соответственно, наличие условий для широкой манипуляции. Тем не менее, для абдоминальной гистеротомии характерны существенные недостатки, которые подчеркивают нецелесообразность применения данного метода в современной гинекологии.

Среди недостатков трансфундального иссечения внутриматочной перегородки необходимо выделить:


1) вероятность развития в послеоперационном периоде спаечного процесса в малом тазу (фактор риска трубно-перитонеального бесплодия);
2) рубец на матке;
3) риск формирования осложнений, обусловленных абдоминальным доступом хирургического вмешательства - инфицирование операционной раны и расхождение швов на передней брюшной стенке;
4) увеличение длительности пребывания пациентки в стационаре.

Гистероскопическая метропластика с помощью эндоножниц - относительно простой и высокоэкономичный метод хирургической коррекции внутриматочной перегородки. Для гистероскопической метропластики применяют ножницы жесткой или полужесткой конструкции, поскольку с помощью гибких ножниц не всегда удается иссечь плотную фиброзную перегородку. Метропластику целесообразно производить с помощью крючкообразных ножниц: во-первых, крючкообразные ножницы в сравнении с прямыми обладают большей рассекающей способностью (что немаловажно для адекватного выполнения операции)- во-вторых, крючкообразные ножницы обеспечивают максимальную точность рассечения, предупреждая тем самым повреждение миометрия в области соприкосновения перегородки с дном матки.

Следует отметить, что введение в полость матки ножниц жесткой конструкции (т.е. сравнительно большого диаметра) осуществляют через дополнительный (операционный) канал телескопов или применяют оптические ножницы. Использование последних более предпочтительно, так как конструкцию оптических ножниц отличает широкий панорамный обзор, необходимый для бережного выполнения операции.

Оптимальной средой растяжения полости матки при проведении гистероскопической метропластики эндоножницами является изотонический раствор хлорида натрия, который, проникая в кровь, не вызывает гемолиз и не приводит к формированию гипонатриемии.

Техника гистероскопической метропластики с помощью эндоножниц достаточно проста: рассечение перегородки производят строго по средней линии - в зоне, характеризующейся преобладанием фиброзной ткани и, следовательно, минимальным кровоснабжением. Не следует отступать от данного правила, учитывая, что нарушение целостности перегородки вблизи передней или задней стенок матки нередко сопровождается кровотечением.

Рассечение перегородки осуществляют поэтапно, чтобы, во-первых, не отступить от средней линии (особую осторожность соблюдают вблизи дна матки) и, во-вторых, своевременно обнаружить начавшееся кровотечение. В случае последнего кровоточащие участки коагулируют или применяют баллонодилатацию.

Гистероскопическая метропластика с помощью эндоножниц имеет как свои преимущества, так и недостатки.

Среди преимуществ этого метода необходимо выделить:
1) относительную простоту метода;
2) высокую экономичность;
3) возможность использования в качестве сред растяжения полости матки жидкостей-электролитов, не вызывающих гемолиз и не способствующих развитию водной интоксикации;
4) отсутствие электрохирургического или других методов теплоэнергетического воздействия на биоткань.

К недостаткам гистероскопической метропластики эндоножницами относят:
1) необходимость периодического восстановления режущей поверхности ножниц (после рассечения плотных тканей тонкая режущая поверхность эндоножниц становится тупой, что создает определенные трудности для последующих вмешательств);
2) риск кровотечения из раневой поверхности слизистой тела матки - даже при рассечении перегородки строго по средней линии вероятность кровотечения не исключается;
3) риск перфорации матки острыми ножницами в области ее дна или трубных углов;
4) необходимость применения телескопа с дополнительным операционным каналом или оптических ножниц (поскольку данная операция требует адекватного растяжения полости матки и для ее выполнения не может быть использован гистероскоп с единственным свободным каналом).

Гистерорезектоскопическая метропластика

Потенциально, гистерорезектоскопия представляет оптимальный метод хирургической коррекции внутриматочной перегородки. Во-первых, электрохирургическая каутеризация обеспечивает надежный гемостаз в зоне соприкосновения электрода со слизистой независимо от линии рассечения перегородки (даже при краевом рассечении перегородки кровотечение отсутствует или незначительное).

Более того, в «арсенале» современной гистерорезектоскопии имеется несколько типов электродов различной величины (прямая петля, нож, игла), позволяющих иссекать перегородки любой толщины с минимальным риском повреждения окружающих тканей. Во-вторых, методика гистерорезектоскопии предусматривает постоянный отток жидкости из полости матки, с помощью которого удаляются сгустки крови, слизь, фибрин и, тем самым, достигается высокая четкость изображения. Кроме этого, во время гистерорезектоскопии имеется возможность объективно оценить объем инстиллируемого раствора и, следовательно, своевременно предотвратить развитие осложнений, обусловленных перегрузкой жидкости.

Техника гистерорезектоскопической метропластики заключается в следующем. После осмотра слизистой тела матки, устьев маточных труб и непосредственно перегородки (детально исследуют область соединения перегородки с дном матки) приступают к резекции перегородки. Поэтапно, начиная с нижних отделов, перегородку рассекают тракциями активированного электрода от тубуса, постепенно углубляясь по направлению к дну матки. Следует отметить, что метропластика - единственный тип гистерорезектоскопических операций, когда электрод активируют при его движении от тубуса резектоскопа.

Электрохирургическое рассечение перегородки требует внимания и осторожности. Поэтому для этой операции тщательно подбирают глубину электродиссекции.

Во избежание перфорации матки рекомендуется придерживаться трех основных правил:
1) при иссечении перегородки соблюдать симметрию, ориентируясь на устья маточных труб;
2) деструкцию перегородки в проекции дна матки производить по возможности на минимальной мощности;
3) операцию выполнять под лапароскопическим контролем.

Целесообразность лапароскопического контроля заключается в следующем:

• во-первых, лапароскопия позволяет оценить форму полости матки и уточнить ее порок развития (седловидная матка, раздельные тела матки и др.);
• во-вторых, диафаноскопия (просвечивание) миометрия позволяет предотвратить перфорацию матки в области ее дна: резектоскоп направляют в зону предполагаемой диссекции и по свету, преломленному через стенку матки, оценивают ее толщину- диафаноскопию контролирует ассистент или непосредственно хирург с помощью дополнительной видеосистемы;
• в-третьих, в ходе лапароскопии ассистент смещает петли кишечника от дна матки, предупреждая тем самым их повреждение в случае перфорации матки;
• и, наконец, при перфорации матки имеется возможность незамедлительно произвести гемостаз и ушивание перфоративного отверстия.

Видео: Гистероскопия в гинекологии

Итак, к преимуществам гистерорезектоскопической метропластики следует отнести:
1) надежный гемостаз;
2) легкость рассечения перегородки независимо от ее толщины и плотности;
3) наличие постоянного оттока жидкости из полости матки, обеспечивающего четкую визуализацию.

Недостатками данного метода являются:
1) включение пациентки в замкнутую электрическую цепь;
2) риск развития гипонатриемии, обусловленный применением диэлектрических жидкостей для растяжения полости матки;
3) вероятность повреждения окружающих тканей, в том числе неизмененной слизистой тела матки.

Необходимо уточнить, что указанные недостатки не имеют принципиального значения при соблюдении соответствующих мер предосторожности (заземление всей эндоскопической аппаратуры, строгий учет расхода жидкости, поэтапное рассечение перегородки с использованием малых мощностей).

Гистероскопическая метропластика с помощью лазерного излучения во многом идентична гистерорезектоскопической операции. Для рассечения внутриматочной перегородки применяют фиброволоконные лазеры, главным образом, АИГ-Nd (алюмоиттриевый гранат с неодимом), реже аргоновый, углекислотный, КТР-532 (калий-титанил-фосфатный). В качестве среды растяжения полости матки, как правило, используют электролитсодержащие растворы - изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, 5% раствор глюкозы в изотоническом растворе хлорида натрия.

Рассечение маточной перегородки производят снизу вверх, перемещаясь с одной стороны перегородки на другую. Причем движения фиброволокна должны быть строго поступательны, чтобы постоянным излучением не повредить окружающие ткани.

Среди преимуществ эндоскопической лазерной метропластики выделяют:
1) адекватный гемостаз;
2) легкость рассечения перегородки независимо от ее толщины и плотности;
3) возможность широкой манипуляции;
4) использование в качестве сред растяжения.полости матки электролитических растворов.

Недостатками лазерной метропластики являются:
1) высокая интенсивность излучения, требующая применения специальных мер защиты (отраженный лазерный луч может вызвать поражение сетчатки глаза);
2) риск повреждения лазером неизмененного эндометрия;
3) необходимость в дополнительном техническом персонале, обслуживающем лазерное оборудование.

Сравнительный анализ различных методов хирургической коррекции внутриматочной перегородки убеждает, что в настоящее время оптимальной является гистерорезектоскопическая метропластика. Во-первых, в отличие от «ножевой» гистероскопии электрохирургический метод обеспечивает надежный гемостаз, что немаловажно для успешного выполнения операции. Во-вторых, в сравнении с «лазерной» гистроскопией резектоскопия безопасна для хирурга и его ассистентов, соответственно не нуждается в специальных средствах защиты и дополнительном техническом персонале. Известные недостатки гистерорезектоскопии непринципиальны и легко устраняются при соблюдении достаточно простых мер предосторожности.

Безусловно, не обсуждается клиническое значение чревосечения с трансфундальным иссечением перегородки. В современной гинекологии данный метод не приемлем, главным образом, по двум причинам: вследствие высокого риска развития трубно-перитонеального бесплодия и наличия рубца на матке.

А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов