Гиперпластические процессы и рак эндометрия. Диагностика

Диагностика

Не вызывает сомнений, что решающим методом диагностики патологических состояний эндометрия является гистологическое изучение полного его соскоба, позволяющее определить характер морфоструктурных изменений. Однако применение современных высокоинформативных методов исследования в ряде наблюдений позволяет пересмотреть клинический диагноз и скорректировать тактику лечения больных. В широкой клинической практике для этих целей используют трансвагинальное ультразвуковое сканирование и гистероскопию.

Трансвагинальное ультразвуковое сканирование

При подозрении на гиперпластический процесс и рак слизистой тела матки особое внимание уделяется изучению так называемого срединного маточного эха (М-эха) - отражения от эндометрия и стенок полости матки. При этом оценивают его форму, контуры и внутреннее строение. Важное значение придают определению величины переднезаднего размера (ПЗР) М-эха, учитывая наибольшую прогностическую ценность данного критерия при патологической трансформации эндометрия. В репродуктивном периоде максимальные значения ПЗР неизмененного М-эха наблюдаются в период расцвета желтого тела (секреторная фаза менструального цикла) и варьируют в пределах 10-16 мм. Поэтому увеличение переднезаднего размера М-эха свыше указанных значений необходимо рассматривать как возможное проявление патологического процесса.

Несомненно, трансвагинальное ультразвуковое сканирование представляет высокоинформативный метод диагностики патологической трансформации слизистой тела матки. Тем не менее, эхография не может и не должна применяться для установления морфологической структуры неопластического процесса:

• во-первых, диагностировать тип морфоструктурных преобразований в слизистой тела матки с высокой степенью точности с помощью ультразвукового сканирования не представляется возможным;
• во-вторых, определение морфотипа патологической трансформации эндометрия не имеет клинического значения, так как лечение больных проводят только с учетом данных гистологического исследования биоптата эндометрия.

Акустической особенностью полипов эндометрия является появление внутри расширенной полости матки округлой или овоидной формы образования с ровными контурами и высокой эхоплотностью. Ультразвуковая картина срединной структуры матки при полипах эндометрия отличается выраженным полиморфизмом и зависит от размеров, локализации и формы полипа. Вместе с тем, лишь идентификация четких границ между патологическим образованием и стенками полости матки является убедительным признаком данной формы гиперпластических процессов эндометрия. При наличии маточного кровотечения граница между контурами эндометрия и полипом усиливается и определяется на сканограммах в виде эхонегативного ободка - акустической тени, отражающей скопление крови.


Один из дифференциально-диагностических критериев полипов эндометрия - отсутствие деформации М-эха, так как полипы, в отличие от подслизистых узлов миомы, не изменяют форму полости матки. Однако в редких случаях (при фиброзных полипах сравнительно больших размеров - до 20-25 мм) мы наблюдали деформацию срединной маточной структуры.

Ультразвуковая диагностика гиперплазии эндометрия основывается на выявлении в зоне расположения срединного маточного эха овоидной формы образования, увеличенного в переднезаднем направлении с однородной структурой и повышенной эхоплотностью - тип 1.


Для второго типа эхограмм характерно появление ровных утолщенных (до 4-7 мм) контуров эндометрия с низким уровнем звукопроводимости, ограничивающих гомогенную зону с меньшим волновым импедансом.

До настоящего времени дискутируется вопрос о возможности и целесообразности эхографической диагностики рака эндометрия. Результаты исследований, проведенных в нашей клинике, а также данные литературы убеждают, что эхографическая диагностика рака эндометрия представляет определенные трудности, обусловленные, главным образом, двумя причинами:

1) на начальных этапах формирования злокачественной трансформации эндометрия отсутствуют какие-либо специфические акустические критерии заболевания;
2) образование при длительном маточном кровотечении фибрина симулирует ультразвуковую картину рака эндометрия, что значительно усложняет интерпретацию эхограмм.

Таким образом, вопрос о диагностической ценности ультразвукового сканирования при раке эндометрия остается открытым. Вместе с тем, не вызывает сомнений, что ценность любого дополнительного метода исследования определяет возможность диагностировать патологический процесс до появления его клинической симптоматики. Как известно, основным клиническим признаком рака эндометрия является маточное кровотечение в постменопаузе. По мнению В.П. Козаченко, данный симптом наблюдается у 43.3% больных раком матки. Кроме этого, в генезе злокачественной трансформации эндометрия немаловажная роль отводится нарушениям менструальной функции по типу ановуляции в различных возрастных периодах.

Наличие изложенных выше клинических признаков в большинстве случаев (почти в 100%) является показанием для биопсии эндометрия с целью изучения его морфоструктуры. Следовательно, в подобных наблюдениях применение ультразвукового сканирования для диагностики гиперпластических процессов и рака эндометрия не имеет практического значения. В то же время, эхография представляет оптимальный метод диагностики патологических состояний эндометрия при массовых обследованиях населения и в ряде случаев способствует выявлению доклинических форм злокачественной трансформации эндометрия, главным образом, при 0 и la стадиях заболевания.

Гистероскопия

Гистероскопическая картина гиперплазии эндометрия характеризуется широкой вариабельностью и зависит от формы патологического процесса (простая или полиповидная), распространенности (очаговая или диффузная), длительности маточного кровотечения. При простой гиперплазии эндометрий неравномерно утолщен, имеет складчатое строение- основание складок широкое, вершина - тонкая, с неровными краями, оттенок складок варьирует от бледно-розового до ярко-красного цвета. Изменение давления в полости матки при контрастировании ее жидкими средами позволяет визуализировать волнообразные движения слизистой оболочки - признак «подводных растений».

Высота слизистой определяется продолжительностью маточного кровотечения. При отсутствии последнего может достигать 20 мм- в основном - варьирует в пределах 10-15 мм. Сосудистый рисунок резко выражен, однако какие-либо его особенности, патогномоничные для гиперплазии, обнаружить не удается. Выводные протоки трубчатых желез четко визуализируются, расположены равномерно. Устья маточных труб, как правило, свободны- реже - не выявляются из-за резкого отека слизистой.

Отличительной особенностью кистозной формы железистой гиперплазии является наличие множественных кистозных полостей, расположенных в проекции поверхностных сосудов слизистой, имеющих различную толщину (так называемый феномен «ловушки», поскольку эти полости идентифицируются как бы в «сетях» сосудистого сплетения). Диаметр кистозных структур не превышает 2-3 мм, иногда они принимают бурый оттенок вследствие очагового кровоизлияния в кисту.

Полиповидная форма гиперплазии эндометрия характеризуется появлением множества полиповидных разрастаний (шарообразной формы структуры на широком основании) бледно-розового или сине-багрового цвета, свисающих в просвет полости матки. Величина полиповидных разрастаний колеблется от нескольких миллиметров до 1.0-1.5 см. При данной форме гиперплазии устья маточных труб обычно не идентифицируются, так как полиповидные разрастания, локализованные преимущественно в области дна матки и трубных углов, перекрывают их просвет.

Полипы эндометрия отличает признак органоидности - наличие «ножки» (тонкого основания). Конфигурация их различная: округлая, овоидная, продолговатая, конусовидная- размеры колеблются в пределах 0.3-4.0 см. Полипы, покрытые функциональным слоем, имеют гладкую поверхность и бледно-розовый оттенок (реже - ярко-красный). Наиболее часто располагаются в области дна и трубных углов матки.   В тех наблюдениях, когда полипы, покрытые функциональным слоем, выявляются на фоне секреторного эндометрия, поверхность их бархатистая, с множественными складками, имеющими плоскую вершину.

Эндоскопически железистые и железисто-фиброзные полипы практически не отличаются от полипов, покрытых функциональным слоем. Цвет их бледно-розовый или бледно-серый, наиболее частой локализацией (так же как и полипов, покрытых функциональным слоем) являются дно и проекция углов матки. В ряде случаев железисто-фиброзные полипы характеризуются выраженным сосудистым рисунком (гистологически - расширенные периферические кровеносные сосуды).




Фиброзные полипы определяются в виде образований округлой или овальной формы, бледно-розового или бледно-желтого цвета, с гладкой поверхностью и более широким основанием, чем у железистых или смешанных полипов. Сосудистый рисунок на поверхности фиброзных полипов не идентифицируется. Размеры их редко превышают 15 мм, как правило, фиброзные полипы единичные.

Эндоскопическая картина полипов с очаговым аденоматозом идентична таковой железистых или железисто-фиброзных полипов, поскольку в последних при гистологическом исследовании могут выявляться очаги аденоматоза. Аденоматозные полипы определяются в виде образований тускло-серого цвета с неровной поверхностью. Величина этих полипов варьирует от 5 до 30 мм, иногда поверхность аденоматозных полипов отличает багрово-синюшный оттенок (гистологически - локальное нарушение кровообращения) или выраженный сосудистый рисунок (гистологически - многочисленные расширенные капилляры). Необходимо уточнить, что обнаружение во время гистероскопии образований тускло-серого цвета с неровной поверхностью позволяет лишь заподозрить аденоматозные полипы, так как установление морфотипа полипа и его пролиферативной активности -приоритет гистологического исследования микропрепаратов.

В ряде наблюдений определенные трудности вызывает дифференциальная диагностика фиброзных полипов эндометрия и подслизистых узлов миомы небольших размеров. Следует отметить, что полипы слизистой тела матки под давлением потока жидкой среды совершают колебательные движения, нехарактерные для подслизистой миомы.

При раке эндометрия в полости на матки (на отдельных участках ее стенок или на всем протяжении) выявляются папилломатозные разрастания серого или грязно-серого цвета с фрагментами кровоизлияния и некроза, а также усиленный сосудистый рисунок слизистой матки. В целом гистероскопическая картина злокачественной трансформации слизистой зависит от стадии неопластического процесса и, как правило, достаточно однотипна. Более того, при изменении объема вводимой жидкости раковая ткань легко распадается, крошится и кровоточит, что позволяет в 100% наблюдений установить правильный диагноз (безусловно, за исключением преинвазивной карциномы и la стадии рака).

Итак, кратко основные концепции особенностей гистероскопической картины неопластических процессов в эндометрии можно изложить следующим образом:

• простая гиперплазия эндометрия:

Видео: Гиперплазия и рак эндометрия. Современные методы диагностики. 11.12.2014г

1) поверхность слизистой неровная с многочисленными складками- цвет - бледно-розовый, реже - ярко-красный;
2) высота эндометрия в пределах 10-15 мм;
3) выводные протоки желез визуализируются, расположены равномерно;
4) сосудистый рисунок резко выражен;
5) устья маточных труб, как правило, свободны;

• кистозная гиперплазия эндометрия:

1-3 пункты идентичны одноименным простой гиперплазии;
4) сосудистая сеть резко выражена, причем сосуды имеют неодинаковую толщину;
5) визуализируются множественные кистозные полости, расположенные в проекции поверхностных сосудов слизистой - феномен «ловушки»;
6) устья маточных труб свободны;

• полиповидная гиперплазия эндометрия:

1) поверхность слизистой неровная с множественными полиповидными разрастаниями-
2) высота эндометрия до 15 мм;


3) выводные протоки желез не определяются;
4) сосудистый рисунок резко выражен;
5) устья маточных труб не идентифицируются;

• полипы эндометрия (покрытые функциональным слоем, железистые, железисто-фиброзные, в том числе с очаговым аденоматозом):

Видео: Лекция "Гиперплазия эндометрия - что нового к 2014 году?"

1) поверхность гладкая, цвет - бледно-розовый, реже -ярко-красный;
2) имеется тонкое основание - «ножка»;
3) преимущественная локализация - дно матки и трубные углы;

• аденоматозные полипы эндометрия:

1) поверхность неровная, цвет - тускло-серый;
2) имеется тонкое основание - «ножка»;
3) преимущественная локализация - дно матки и трубные углы;

• рак эндометрия:

1) поверхность неровная с папилломатозными разрастаниями, цвет - серый или грязно-серый;
2) сосудистый рисунок резко усилен с фрагментами некроза и кровоизлияния;
3) при изменении объема вводимой жидкости ткань легко распадается, крошится и кровоточит.

Нами проведен ретроспективный анализ результатов комплексного обследования больных гиперпластическими процессами и раком эндометрия (комплекс диагностических мероприятий составили клиническое исследование, трансвагинальная эхография и гистероскопия), в ходе которого установлено, что точность клинической диагностики не превышает 46.6%. В клинике у этих больных преобладали нарушения менструальной функции: ациклические маточные кровотечения на фоне периодических задержек менструаций, межменструальные кровянистые выделения в скудном количестве, кровянистые выделения до и после менструации, а также маточные кровотечения в постменопаузе. Информативность ультразвукового и эндоскопического методов достигла соответственно 88.4% и 96.3%.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что решающим методом диагностики гиперпластических процессов эндометрия является гистологическое исследование полного соскоба слизистой. Выскабливание эндометрия следует производить накануне ожидаемой менструации или в ее первые часы. Особенно тщательно удаляют слизистую в области дна матки и ее трубных углов - наиболее частой локализации полипов и очаговых форм гиперплазии. Гистероскопию следует применять как до выскабливания - для уточнения характера патологической трансформации эндометрия, так и после него - с целью контроля за тщательностью выполняемой операции.

Полученный соскоб направляют в патоморфологическую лабораторию, в сопроводительном бланке кратко указывают основные сведения о больной: возраст, основные жалобы и клинические симптомы, длительность заболевания, характер менструальной функции, дату последней менструации или начала кровянистых выделений из половых путей, клинический диагноз.

Клиническое значение гистерорезектоскопии в комплексе лечения гиперпла стических процессов эндометрия

Лечебная тактика при гиперпластических процессах в эндометрии строится с учетом следующих факторов: возраста пациентки, особенностей этиологии и патогенеза заболевания, клинических проявлений, патоморфологического строения слизистой тела матки, сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, переносимости гормональных препаратов, противопоказаний к тому или иному методу терапии.

Оценивая клиническое значение гистерорезектоскопии в комплексе лечения больных гиперпластическими процессами в эндометрии, следует отметить, что эндохирургический метод должен применяться строго в соответствии с показаниями к традиционному оперативному лечению - т.е. резектоскопия является альтернативой только радикальному хирургическому вмешательству, а не терапии гиперпластических процессов в целом (безусловно, гистерорезектоскопия не может быть использована для хирургического лечения рака слизистой тела матки).

В связи с этим, показаниями для гистерорезектоскопии как методу лечения больных гиперпластическими процессами в эндометрии являются: предрак эндометрия при незаинтересованности пациентки в сохранении менструальной и репродуктивной функций, отсутствие эффекта от гормональной терапии или наличие абсолютных противопоказаний к последней, а также полипы эндометрия, поскольку в большинстве наблюдений с помощью кюретажа не удается удалить основание («ножку») полипов.

В литературе электрохирургическое воздействие на слизистую матки именуют аблацией. Термин «аблация эндометрия» объединяет различные методы электродеструкции слизистой - непосредственно деструкцию эндометрия с помощью электродов с широким основанием (шар, бочонок, ролик) и резекцию слизистой с помощью электрода-петли. Проблема выбора того или иного метода аблации эндометрия дискутируется до настоящего времени. Резекция слизистой предусматривает не только возможность получения материала для гистологического исследования, но и обеспечивает глубокое иссечение эндометрия, включая окружающие пласты мышечной ткани.


Однако резекция слизистой сопряжена с высоким риском ранения маточных сосудов и перфорации матки. Аблация эндометрия шарообразным электродом (или электродом идентичного типа) не позволяет получить ткань для морфологического анализа. Тем не менее, этот метод абсолютно безопасен в отношении таких серьезных осложнений как ранение маточных сосудов и перфорация матки. В собственных исследованиях для деструкции слизистой мы прибегаем к ее аблации с помощью шарообразного электрода, а для удаления полипов используем электрод-петлю.

Целесообразность подобного подхода объясняется с учетом изложенных ниже положений:
1) резекция слизистой в области трубных углов и боковых стенок полости матки связана с высоким риском ранения маточных сосудов, а иссечение дна матки - со значительными техническими трудностями (как известно, именно дно матки, ее боковые стенки и трубные углы являются наиболее частой локализацией атипических превращений в эндометрии);
2) риск перфорации матки и/или ранения маточных сосудов электродами с широкой рабочей поверхностью минимальный- в то же время, широкое основание электродов обеспечивает равномерную деструкцию слизистой, в том числе в проекции устьев маточных труб, боковых стенок матки и ее дна- бесспорно, с помощью электрода-петли удается разрушить патологически измененную слизистую более глубоко, чем при воздействии шарообразным электродом- однако с помощью последнего достигается полноценная аблация дна матки и трубных углов;
3) иссечение «ножки» полипа не требует глубокой резекции эндометрия, поэтому применение в подобных ситуациях электрода-петли абсолютно безопасно, с одной стороны, и патогенетически обосновано, с другой: петля дает возможность удалить не только основание полипа, но и окружающую ее базальную мембрану, что совершенно исключает рецидив гиперпластического процесса.

Техника гистероскопической аблации эндометрия

Операцию начинают с диагностического осмотра слизистой тела матки, последовательно изучают состояние устьев маточных труб, дна матки, ее стенок. Задача диагностического исследования - уточнить клинический диагноз и определить тип необходимого электрода. Начинающие хирурги должны использовать электроды с широким основанием и только после получения определенных навыков использовать проникающие электроды (петля, нож, игла). В тех наблюдениях, когда гиперплазия слизистой сочетается с полипом эндометрия или подслизистой миомой матки, аблации слизистой предшествует иссечение патологического образования.

Методика иссечения полипов эндометрия включает два этапа:
1) электрод-петлю или электрод-иглу подводят к основанию полипа и при неактивированном источнике ВЧ-электрохирургии оценивают подвижность полипа, его расположение по отношению к устьям маточных труб и боковым стенкам матки - участкам с наиболее высоким риском повреждения маточных сосудов- далее (также при неактивированном источнике ВЧ-электрохирургии) имитируют выполнение операции - выдвинутый электрод размещают за основанием полипа и тракцией по направлению к тубусу резектоскопа «срезают» его «ножку»;
2) после имитации хирургического вмешательства производят те же действия, но уже при активированном источнике высокочастотного сигнала, причем «ножку» полипа иссекают вместе с подлежащей базальной мембраной- необходимо подчеркнуть, что электрохирургический комплекс активируют только при поступательных движениях электрода по направлению к тубусу резектоскопа- для иссечения полипов эндометрия предпочтительно использовать электрод-иглу, так как полипы слизистой тела матки (за исключением фиброзных) достаточно подвижны и «соскальзывают» с электрода-петли.

Методика аблации эндометрия

Непременным условием аблации эндометрия является соблюдение определенной системы последовательной деструкции слизистой.


Мы придерживаемся следующей схемы: дно матки (линия, соединяющая устья маточных труб), трубные углы, передняя стенка матки и далее по часовой стрелке. Оптимальная мощность электрического сигнала зависит от типа электрода, среды растяжения полости матки, индивидуального биоэлектрического потенциала пациентки, модели электрохирургического аппарата. Поэтому мощность подбирают эмпирически с учетом перечисленных выше факторов. Эндоскопическими критериями адекватного электрохирургического воздействия на слизистую тела матки следует считать изменение ее оттенка (ткань вокруг активированного электрода приобретает белесый цвет, причем изменение цветовой гаммы происходит радикально по отношению к электроду в соответствии с распространением электрической энергии) и появление пузырьков газа вблизи термически измененной зоны эндометрия.


Постоянный синусоидальный (или демодулированный) электрический сигнал (режим «рассечение») обеспечивает более глубокую и равномерную деструкцию слизистой в сравнении с модулированным током (режим «коагуляция»).

Более того, в режиме «рассечение» требуется существенно меньше времени для тотальной аблации эндометрия. Учитывая изложенное, деструкцию слизистой тела матки целесообразно осуществлять с помощью демодулированных колебаний тока с увеличенным пик-фактором (режим «рассечение+коагуляция»).

Вместе с тем, следует избегать применения высоких мощностей электрического потока, вызывающих карбонизацию (обугливание) тканей. Во-первых, карбонизация слизистой тормозит процессы ее репарации в послеоперационном периоде и нередко является причиной инфильтрации окружающих тканей. Во-вторых, обугливание ткани сопровождается ее обезвоживанием и, как следствие, стремительным повышением электрического сопротивления, что, в свою очередь, препятствует разрушению более глубоких слоев эндометрия и соответственно обеспечивает полноценную аблацию.

Не следует также применять повторные проходы активированного электрода по уже деструктированной поверхности слизистой, поскольку воздействие электрического тока на высушенную ткань вызывает лишь ее обугливание. Медленная и системная электродеструкция эндометрия позволяет достигнуть максимально благоприятного лечебного эффекта.

С внедрением в клиническую практику гистерорезектоскопии внесены существенные коррективы в тактику лечения больных предраком эндометрия. Среди преимуществ гистерорезектоскопии как альтернативы радикальному хирургическому лечению больных предраком эндометрия необходимо выделить: а) меньшую травматичность, б) более высокую экономичность (в частности, благодаря значительному снижению послеоперационного койко-дня), в) уменьшение длительности операции (средняя продолжительность гистерэктомии составляет 60 мин, в то время как длительность аблации эндометрия варьирует в пределах 20-40 мин).

А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов