Гиперпластические процессы и рак эндометрия. Классификация и морфогенез

Видео: Подозрение на рак матки. Гистероскопия, биопсия петлёй

Гиперпластические процессы эндометрия как возможная основа для формирования злокачественных опухолей в течение многих десятилетий представляют важную медико-социальную проблему. Частота озлокачествления гиперпластических процессов эндометрия колеблется в достаточно широких пределах (0.25-50%) и определяется морфологическими особенностями заболевания, длительностью его рецидивирования, а также возрастом пациентки.

Слизистая тела матки является органом мишенью для половых стероидных гормонов, так как содержит цитозолрецепторы, обладающие строгой специфичностью к эстрадиолу, прогестерону и тестостерону. Концентрация стероидных рецепторов варьирует на протяжении менструального цикла. В норме циклически вырабатываемые половые стероидные гормоны, воздействующие на эндометрий через цитоплазматические рецепторы, обеспечивают фазовые изменения слизистой тела матки. Нарушения гормонального гомеостаза, возникающие в результате функциональных и анатомических изменений в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, приводят к неконтролируемым пролиферативным процессам в эндометрии и в дальнейшем к его пролиферации.

Учитывая вышеизложенное, особого внимания заслуживают вопросы терминологии и классификации гиперпластических процессов эндометрия, интерпретация которых позволяет адекватно оценить прогноз заболевания и эффективность предполагаемой терапии.

Классификация и морфогенез

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, выделяют следующие виды гиперпластических процессов: эндометриальные полипы, эндометриальная гиперплазия и атипическая гиперплазия эндометрия. В отечественной литературе используется следующая терминология: железистая и железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, полипы эндометрия, атипическая гиперплазия эндометрия, а также ее виды - очаговый аденоматоз, аденоматозные полипы.

Как правило, гиперпластическим изменениям подвергается функциональный слой слизистой тела матки, значительно реже - базальный. При железистой гиперплазии эндометрий резко утолщен, железы имеют удлиненную форму, извилистые, пило- или штопорообразные. Отличия между железистой и железисто-кистозной гиперплазией не принципиальны и в основном сводятся к наличию или отсутствию кистозно расширенных желез (при железисто-кистозной гиперплазии наблюдается картина «швейцарского сыра»). Дифференцирование функционального слоя на компактный и спонгиозный отсутствует.

В большинстве случаев имеет место нечеткое отграничение функционального слоя от базального. Железистый эпителий цилиндрический, находится в состоянии оживленной пролиферации, наблюдается большое количество митозов. В кистозно расширенных железах эпителий кубический или резко уплощенный. Строма эндометрия густая, местами отечная, состоящая из округлых клеток с признаками оживленной пролиферации и повышенной митотической активностью. Между клетками беспорядочно расположена густая сеть аргентофильных волокон, более плотных и грубых, чем в нормальном эндометрии.

На фоне гиперэстрогении формируется застойное полнокровие ткани эндометрия с резким расширением капилляров, нарушается кровообращение (престаз, стаз) с образованием гиалиновых тромбов. Расстройство местного кровообращения и изменение проницаемости сосудистых стенок обуславливают гипоксию и нарушение обмена веществ в ткани эндометрия. Морфологическим субстратом кровотечения, возникающего в ответ на падение уровня эстрогенов, являются участки слизистой тела матки с нарушенным кровообращением: резко расширенные тонкостенные кровеносные сосуды типа синусоидов, расположенные в поверхностном слое эндометрия- участки с выраженными дистрофическими изменениями и тромбированными сосудами при наличии или отсутствии очагов некроза.

Реже (в сравнении с гиперплазией функционального слоя эндометрия) развивается гиперплазия базального слоя слизистой. Патологическое утолщение базального слоя распространяется на всю слизистую или имеет очаговый характер. Именно последняя форма базальной гиперплазии является исходным местом образования полипов эндометрия. По мере утолщения базального слоя происходит истончение функционального, циклические процессы в последнем протекают недостаточно интенсивно. Железы базального слоя узкие, прямые. Железистый эпителий в глубоких слоях базального слоя всегда нефункционирующий. Строма густая, нередко фиброзная. Резко выделяются сосуды с утолщенными склерозированными стенками, расположенные в виде клубков.

Полипы эндометрия возникают из патологически измененного базального слоя слизистой тела матки. Утолщенные очаги этого слоя вытягиваются, удлиняются и принимают форму полипов, вначале расположенных на широком основании, а впоследствии, благодаря сократительной деятельности матки - на тонком («ножке»). Формирование полипов обусловлено, по-видимому, патологическим состоянием сосудов базального слоя и местным изменением рецепторного аппарата слизистой матки, проявляющимся увеличением концентрации рецепторов к эстрогенам.

Наиболее частой локализацией полипов эндометрия является слизистая дна и углов матки. Полипы могут быть единичными или множественными. Принимая во внимание, что патогномоничным анатомическим признаком полипов является тонкое основание («ножка»), наличие которого отличает полипы от полиповидной формы железистой гиперплазии эндометрия, считается необоснованным употребление термина «полипоз эндометрия».

Морфологически полипы эндометрия характеризуются наличием стромального и железистого компонентов, а также расширенных кровеносных сосудов с утолщенными склерозированными стенками, расположенными в их основании или ножке.

В клинической практике выделяют следующие их виды:
1) полипы, покрытые функциональным слоем;


2) железистые (железисто-кистозные) полипы;
3) фиброзные полипы;
4) железисто-фиброзные полипы;
5) аденоматозные полипы;
6) полипы с очаговым аденоматозом.

Полипы, покрытые функциональным слоем, встречаются только у больных репродуктивного периода с сохраненным двухфазным менструальным циклом и располагаются на фоне секреторного эндометрия. В железисто-фиброзных полипах преобладает стромальный компонент над железистым, причем для последнего не характерны фазные преобразования. Железистые полипы отличаются преобладанием железистого компонента над стромальным, железы полипов данного вида циклически неактивны.

В фиброзных полипах железы отсутствуют или имеются единичные, эпителий их нефункционирующий. Интенсивная пролиферация желез и их эпителия характерна для полипов с очаговым аденоматозом. Эпителий железистого компонента вне очагового аденоматоза нефункционирующий или с признаками слабо выраженной пролиферации.

Особенностью аденоматозных полипов является обилие желез, их эпителий находится в состоянии интенсивной пролиферации с относительно высокой митотической активностью. В аденоматозных полипах повышено содержание РНК в цитоплазме, а также увеличена площадь ядер и концентрация ДНК в них. В клинико-патогенетическом аспекте полипы эндометрия целесообразно выделять в самостоятельное заболевание (при развитии их на фоне секреторной или атрофической слизистой тела матки) или трактовать как сопутствующий патологический процесс (в сочетании с дисфункцией яичников, миомой и/или внутренним эндометриозом тела матки).



С морфологических позиций к предраку эндометрия относят: атипическую гиперплазию, очаговый аденоматоз и аденоматозные полипы. Б.И. Железное предраковые состояния эндометрия рассматривает шире, а также выделяет различные формы атипической гиперплазии эндометрия:

1. Атипическая гиперплазия функционального и (или) базального слоев:
а) нерезкая форма предраковых изменений,
б) выраженная форма предраковых изменений.

II. Очаговый аденоматоз в железистой (железисто-кистозной) и базалъной гиперплазии, полипах, диспластическом, гипопластическом, атрофическом и малоизмененном функциональном и (или) базальном слоях эндометрия.

III. Аденоматозные полипы:
а) нерезкая форма предраковых изменений,
б) выраженная форма предраковых изменений.

Гистологическая картина атипической гиперплазии характеризуется структурной перестройкой и более интенсивной пролиферацией желез. При нерезкой форме предраковых изменений происходит обильное разрастание извитых желез, имеющих причудливую форму (на косых срезах напоминают картину «железа в железе»). Железистый эпителий с признаками повышенной митотической активности. Выраженная форма предрака эндометрия отличается интенсивной пролиферацией желез с отчетливой атипией эпителия.

Железистый эпителий многорядный, с признаками полиморфизма. Цитоплазма эпителиальных клеток увеличена в размерах, эозинофильна- ядра клеток также увеличены, бледные. Отчетливо идентифицируются глыбки хроматина и крупные ядрышки. Подобная картина вызывает определенные затруднения в дифференциальной диагностике с аденокарциномой эндометрия, в связи с чем некоторые авторы предлагают использовать термины «нулевая стадия рака эндометрия», «преинвазивная карцинома». При выраженной форме атипической гиперплазии увеличивается митотическая активность и возрастает количество и спектр патологических митозов.

Морфологический предрак трансформируется в аденокарциному приблизительно в 10% случаев- нередко длительно и неоднократно выявляется у одной и той же больной (несмотря на проводимую консервативную терапию), крайне редко подвергается обратному развитию.

Клинический опыт убеждает, что вероятность перехода в рак не только атипической гиперплазии (аденоматоза), но и других гиперпластических процессов эндометрия, не относящихся к морфологическому предраку, достаточно высока (при соответствующих условиях). Таковыми условиями являются нарушения эндокринной системы (нейрообменно-эндокринный синдром), возраст (пре- и постменопауза) и характер течения гиперпластического процесса (рецидивирование).

В связи с этим, предраковые изменения эндометрия целесообразно оценивать в соответствии с возрастом больной, клиническим течением патологического процесса, нарушениями гормонального и обменного характера. В частности, к предраковым состояниям в постменопаузальном периоде относят атрофию эндометрия, сопровождающуюся кровотечением.

Классификация предрака слизистой тела матки, разработанная Г. М. Савельевой и В. Н. Серовым, учитывает не только морфоструктурные нарушения, но и клинические проявления заболевания:
I. Аденоматоз и аденоматозные полипы в любом возрасте женщины.
II. Железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с гипоталамическим нейрообменно-эндокринным синдромом (гипоталамическим синдромом, протекающим по типу болезни Иценко-Кушинга) в любом возрасте женщины.
III. Железистая гиперплазия эндометрия, особенно рецидивирующая в период менопаузы.

Патогенез

Основу патогенеза гиперпластических процессов эндометрия составляет ановуляция, реже - недостаточность лютеиновой фазы, формирование которых обуславливают нарушения центральных механизмов регуляции репродуктивной системы. При ановуляции развивается длительная монотонная секреция эстрогенных гормонов в больших или меньших концентрациях (абсолютная или относительная гиперэстрогения) на фоне абсолютного дефицита прогестерона. К избыточной пролиферации эндометрия приводят также гиперпластические процессы в яичниках: текаматоз, стромальная гиперплазия, фолликулярные кисты с гиперплазией тека- или гранулезных клеток.

Кроме этого, гиперпластические процессы эндометрия сопутствуют поликистозным яичникам, гормонально-активным (гранулезоклеточная, текаклеточная) и некоторым другим (опухоль Бреннера) опухолям яичников. Немаловажная роль в развитии гиперэстрогении и, следовательно, гиперплазии слизистой тела матки принадлежит нарушениям жирового обмена: в жировой ткани происходит дополнительный внегонадный синтез эстрогенных гормонов (эстрон) путем ароматизации андрогенов (андростендион).

А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов