Ожоги пищевода

Видео: Бусинка после ожога пищевода

В основном случаются химические ожоги пищевода едкими веществами — кислотами и щелочами, в последние годы наиболее часто встречаются ожоги пищевода уксусной эссенцией, несколько реже — сильными кислотами: серной, соляной, азотной и пр. Ожоги щелочами могут вызываться гидроксидом натрия (каустическая сода), калия и нашатырным спиртом. Значительно реже наблюдаются термические ожоги, когда в пищевод попадают горячие жидкости или пламя огня.

Едкие вещества могут случайно выпить маленькие дети или взрослые вместо воды, кваса или водки. С целью самоубийства выпивают большое количество едкой жидкости.

Кислоты, действуя на белки тканей, превращают их в нерастворимые кислотные альбуминаты. Возникает коагуляционный некроз с образованием сухого струна, не позволяя кислоте проникнуть глубоко в ткани. В результате действия щелочей клеточный белок разбухает с последующим разрежением и образует растворимые в воде щелочные альбуминаты. Щелочи глубоко проникают в ткани и образуют влажный, или коликвационный, некроз. Этим объясняется более глубокое повреждение тканей в результате действия щелочей.

Едкое вещество дважды действует на стенку пищевода. Первый раз — во время глотания, особенно в местах физиологических сужений, где она задерживается. Повторно стенка пищевода подвергается действию химического агента в случае рвоты вследствие раздражения слизистой оболочки желудка. В результате действия едких веществ в тканях пищевода наблюдаются тяжелые патологоанатомические изменения. В них выделяют четыре стадии. Первая — стадия некроза, длящаяся на протяжении 1—2 нед.

После отторжения некротических масс начинается II стадия — язв и грануляций, которая длится несколько недель. Язвы покрываются сочными грануляциями. Они уплотняются, новообразовавшаяся рыхлая соединительная ткань сморщивается, становится рубцеватой, стягивает стенки пищевода, уменьшает его просвет. Так постепенно развивается III стадия — рубцевания. Четвертая стадия — образование стеноза пищевода (стадия стеноза). Сужения могут быть поперечными или трубчатыми. Первые из них по длине пищевода занимают не более 2—3 см, трубчатые — значительно больше. Если поражена вся стенка пищевода, он может сращиваться с близлежащими органами. Продолжительность III и IV стадий — от 2 мес. до нескольких лет.

В случае образования рубцового сужения мышцы размещенного выше участка пищевода гипертрофируются. Со временем наступает их недостаточность. Этот участок пищевода расширяется, пища здесь застаивается, разлагается, поддерживая воспалительный процесс, что может привести к новому рубцеванию.

Клиническая картина. В клинике ожога пищевода различают три периода: 1-й — острый, 2-й — латентный, или период мнимого благополучия, 3-й — период стенозирования пищевода.

После приема едкого вещества у больного появляется резкая боль в горле, по ходу пищевода и в желудке, что может привести к потере сознания. Появляется рвота с примесью крови. Уже в этот период у больного нарастают явления интоксикации, которые сначала связаны с резорбтивным действием едкого вещества, а затем они углубляются всасыванием продуктов распада пораженных тканей. Температура тела повышается и может достигать 39—40 °С.



Во время объективного обследования на слизистой оболочке рта, глотки, пищевода отмечаются гиперемия, отек или некротические налеты, определяется густая саливация. В этой стадии может развиться отек гортани и как результат — стеноз гортани.

В крови в острой стадии определяется лейкоцитоз, частичный распад эритроцитов, увеличение СОЭ, появляется С-реактивный протеин, повышается ДФА-показатель. Все эти показатели дают возможность делать выводы о степени ожога пищевода и эффективности проведенного противовоспалительного лечения. В диагностике и определении степени проявления ожога помогает и эзофагоскопия, которую проводят на 5—12-й день после улучшения состояния больного.

Ожог I степени диах ностируют, если во время эзофагоскопии определяют гиперемию и отек слизистой оболочки пищевода, самочувствие больного обычно удовлетворительное. В случае ожога II степени обнаруживают язвы или небольшие не сливающиеся налеты, некротические налеты на слизистой оболочке пищевода. Самочувствие больного средней тяжести, явления интоксикации выражены нерезко. Для ожога III степени характерно наличие некротических налетов, которые сливаются между собой на слизистой оболочке пищевода. Явления интоксикации при этом резко выражены, общее состояние больного тяжелое. Интоксикация и иногда местные повреждения бывают настолько значительными, что больные гибнут в ближайшие часы или дни после отравления.



Если интоксикация и повреждение пищевода незначительны, на 6—10-й день состояние больного улучшается, он начинает употреблять жидкую или даже грубую пищу, наступает латентный период. В этот период больные чувствуют себя хорошо, настаивают на выписывании из отделения. Этот период соответствует патологоанатомической стадии язв и грануляций. Постепенно период благополучия переходит в период стенозирования пищевода, который соответствует III и IV патологоанатомическим стадиям.

У больного снова появляются осложнения вследствие прохождения сначала твердой, а затем и кашеобразной пищи. Больной вынужден долго пережевывать пищу, запивая водой. Трудности во время прохождения пищи по пищеводу приобретают постоянный характер и прогрессируют, по не сопровождаются резкой болью, как в 1-й период. После еды у больного появляются отрыжка и рвота, возможно постепенное развитие полной непроходимости.

В период стенозирования пищевода больной быстро худеет, что может привести к его гибели. При легких ожогах пищевода сужение совершенно не образуется или может выражаться нерезко и не препятствует прохождению пищи.

Лечение ожогов пищевода можно распределить на три этапа: 1-й — оказание неотложной помощи в первые часы ожога- 2-й — общие лечебные мероприятия в первые дни- 3-й — комплексные меры по предотвращению развития рубцовых сужений пищевода.

Во время оказания неотложной медицинской помощи для борьбы с шоком необходимо прежде всего ввести морфий или пантопон. После этого проводят нейтрализацию едкой жидкости и промывание желудка. Для нейтрализации кислоты применяют 2 % раствор жженой магнезии (1000 мл), щелочи нейтрализуют 1 % раствором уксусной или лимонной кислоты (500 мл).

Промывание желудка с помощью толстого зонда следует проводить как можно раньше после отравления. Для этого необходимо взять 6—8 л теплой воды. Целесообразно после промывания назначить обволакивающие вещества (молоко, белок сырых яиц). Для снятия боли дают по 1 столовой ложке 0,5 % раствора новокаина 5 раз через сутки. Каждые 2 ч можно назначать по 1 столовой ложке рафинированного масла, которое обволакивает слизистую оболочку, размягчает некротизированные участки, обеспечивает организм калориями.

В случае необходимости назначают дезинтоксикационную терапию и другие средства. В этот период больных госпитализируют в специализированное токсикологическое или реанимационное отделение. При наличии ожога слизистой оболочки гортани может развиться отек гортани, что приводит к острому стенозу. Тогда в ряде случаев возникает необходимость провести трахеостомию.

Лечебные средства в острый период направлены на предотвращение стеноза пищевода и борьбу со вторичной инфекцией. С этой целью назначают антибиотики широкого спектра действия и кортико-стероиды (гидрокортизон в инъекциях, а через несколько дней, когда больной начинает принимать пищу, преднизолон по схеме в течение 20 дней). Поскольку больной является несостоятельным, назначают внутривенные капельные вливания изотонического раствора натрия хлорида с глюкозой, питательные клизмы.

Приведенного выше лечения достаточно для лечения ожогов пищевода I и II степени. При ожогах III степени, когда состояние больного улучшится, нормализуются анализ мочи и биохимические показатели активности воспалительного процесса (С-реактивный протеин, ДФА), приступают к дилатации пищевода эластичными бужами.

Если больной попадает в лечебное учреждение с рубцовым сужением (стенозом) пищевода, бужирование проводят под контролем эзофагоскопии, начиная с бужа, который удается протолкнуть через суженный участок. Каждые 2—3 дня увеличивают номер бужа. В случае полного заращения пищевода накладывают гастростому с последующей эзофагопластикой.

Д.И. Заболотный, Ю.В. Митин, С.Б. Безшапочный, Ю.В. Деева