Рубцовые сужения пищевода

Рубцовые сужения пищевода и непроходимость пищевода являются, в основном, результатом нелеченных или неправильно леченных химических ожогов пищевода третьей степени.

Преимущественное поражение пищевода в средней трети объясняется наличием физиологического сужения на уровне бифуркации трахеи.

У детей преобладают сужения протяженностью более 2 – 3 см, которые относятся к трубчатым. Кольцевидные сужения имеют меньшую протяженность. Степень сужения просвета пищевода различна, чаще сужения располагаются эксцентрично. При трубчатых стенозах просвет может быть извитым. Выше уровня стеноза пищевод, как правило, расширен. Наличие супрастенотического расширения объясняется механическими факторами – задержкой пищевых масс, усиленными сокращениями. При длительном существовании стеноза развивается атония, способствующая значительной дилатации. В некоторых случаях мышечная ткань пищевода в области ожога полностью замещается рубцом. При этом рубцовые сращения развиваются и в периэзофагеальной клетчатке, что приводит к усилению деформации пищевода.

При микроскопическом исследовании картина зависит от сроков, прошедших с момента ожога. Через 1 – 2 мес. обнаруживается соединительная ткань с иножеством сосудов, инфильтрированная клеточными элементами, среди которых преобладают лимфоидные клетки и фибробласты, отмечается значительное количество коллагеновых волокон. В более поздние сроки (6 мес и более) соединительная ткань становится грубоволокнистой, местами гиалинизированной, видны лишь остатки грануляционной ткани.

Клиника и диагностика

Клиническая картина зависит от степени и длительности существования сужения пищевода.

При изучении анамнеза удается установить, что первые признаки стеноза появляются через 1 – 2 мес после ожога. Вначале ухудшается прохождение твердой пищи, периодически во время еды возникает рвота. Дети в этот период едят медленно, запивают пищу водой. По мере нарастания стеноза явления дисфагии усиливаются, ухудшается проходимость пищевода для менее плотной пищи, рвота учащается. В результате хронического недоедания ребенок худеет.

Одним из частых симптомов нарастающего стеноза пищевода является периодически наступающая полная непроходимость пищевода, вследствие обтурации просвета в области сужения кусками твердой пищи.

Постоянным симптомом полной непроходимости пищевода является выделение большого количества слюны, которую дети сплевывают. Застой пищевых масс, слюны и слизи в расширенном пищеводе приводит к развитию аспирационной пневмонии.

Особенности клинической картины отмечаются у больных с высокими рубцовыми сужениями пищевода и вовлечением в процесс глотки. Нередко уже в остром периоде ожога возникает необходимость в трахеостомии. В последующем показания к трахеостомии обусловлены заращением глотки и гортани выше голосовой щели. Глотание в этих случаях невозможно, отмечается обильная саливация, выраженные явления трахеобронхита.

В диагностике имеет значение указание родителей или ребенка на факт приема едкого вещества. Важно выяснить, как питается ребенок, проходит ли твердая или только жидкая пища, как часто возникает рвота и в какие сроки после приема пищи. Все это позволяет ориентировочно судить о степени сужения.

Для установления уровня и степени сужения необходимо рентгенологическое исследование пищевода с контрастным веществом. Консистенцию бариевой взвеси подбирают в соответствии с характером пищи, которая проходит по пищеводу. При подозрении на пищеводно–бронхиальный свищ лучше пользоваться йодлиполом или водорастворимым контрастным веществами. Больного исследуют в горизонтальном положении в различных проекциях.

Видео: Эзофагоскопия у пони, сужение пищевода endovet.com

Помимо уровня сужения и его выраженности, обращают внимание на степень супрастенотического расширения, скорость прохождения контрастного вещества по пищеводу, деформацию контуров пищевода, как в дистальном, так и в проксимальном отделах. Если возможно заполнение желудка барием, целесообразно исследование в положении Тренделенбурга для исключения желудочно–пищеводного рефлюкса.

Необходимым диагностическим исследованием, имеющим определенное значение в лечебной тактике, является эзофагоскопия. При эзофагоскопии уточняют состояние слизистой оболочки на всем протяжении выше уровня сужения, размеры суженного отвертстия и его расположение, а также определяют примерный диаметр бужа, соответствующий размерам сужения. Для уточнения протяженности сужения при наличии гастростомы выполняется и ретроградная эзофагоскопия.

При подозрении на пищеводно–бронхиальный свищ, наряду с рентгенологическим исследованием, производят бронхоскопию. Наличие свища устанавливается визуально и по косвенным признакам: гнойному отделяемому, выделению слизи с пузырьками воздуха. Выявлению свища помогает цветная проба – в пищевод через катетер вводят раствор метиленовой сини, выделение которой из свища определяется при бронхоскопии.

Рубцовое поражение пищевода может сочетаться с рубцовым сужением антрального отдела желудка. В этих случаях отмечается рвота желудочным содержимым через некоторый период после кормления, прогрессирует похудание. Эти симптомы появляются чаще после 4 – 6 нед с момента ожога. Рентгенологически определяется задержка эвакуации из желудка.

Лечение

Большую часть стенозов пищевода удается ликвидировать с помощью бужирования. Существует несколько его способов: бужирование вслепую, через эндоскоп, по проводнику и др. Однако ни один из перечисленных методов по своей безопасности не может сравниться с бужированием за нить, дающим наименьшее число перфораций пищевода. Для проведения такого бужирования больному накладывают гастростому. Гастростома также необходима для полноценного питания больного и дальнейшего обследования пищевода. В детской практике следует использовать наиболее простой метод гастростомии (по Кадеру) с выведением трубки через отдельный разрез.

Через 2-3 нед после наложения гастростомы повторяют эндоскопическое исследование - прямую и ретроградную (через гастростому) эзофагоскопию. С помощью эндоскопических щипцов, проведенных через канал эндоскопа, ретроградно проводят через стеноз нить для бужирования. Используя проведенную нить, выполняют второе рентгенологическое исследование. На основании перечисленных методов можно получить полное представление о протяженности стеноза, что во многом определяет прогноз.

Техника проведения нити и бужирования

Натощак дают ребенку проглотить катушечную нитку, запивая ее водой. Из гастростомы удаляют трубку, нитка с водой вымывается наружу. К ротовому концу нитки привязывают прочную шелковую нить и проводят ее вместо катушечной нитки. С помощью катетера, введенного через нос в ротовую полость, конец нитки выводят через носовой ход и концы нити связывают.

При бужировании проводят дополнительную нить через рот следующим образом: металическим крючком, введенным через рот, захватывают нить, проходящую по задней стенке глотки, и в виде петли выводят наружу. К ней привязывают шелковую нить (№ 4, 5). Путем потягивания нити, выходящей из гастростомы, выводят наружу узел, фиксирующий дополнительную нить, которую пересекают над узлом. Дополнительную нить, проведенную через рот, используют для бужирования. К ее оральному концу привязывают буж, который проводят через пищевод путем тракции за конец нити, выходящей из гастростомы. Нить, проведенную через нос, оставляют или меняют на новую.

Для бужирования применяют пластмассовые бужи диаметром от 2 до 13,3 мм. Бужи стерилизуют и перед введением опускают в горячую воду на 3 – 5 мин. Бужирование за нить через рот начинают с бужа минимального диаметра, который проходит через сужение, что устанавливают с помощью эзофагоскопии или пробного бужирования. Бужирование проводят два раза в неделю, постепенно размер бужей увеличивают до тех пор, пока он не будет соответствовать возрасту. В некоторых случаях целесообразно перерастяжение бужом, превышающим возростной диаметр на один – два номера. За один сеанс можно провести 2 – 3 бужа возрастающего диаметра, если они проходят очень легко.

Неэффективность бужирования и рецидив стеноза являются показанием к операции - пластике пищевода. Показанием к операции являются также полная непроходимость пищевода и протяженные стенозы пищевода, особенно после ожога техническими кислотами. В настоящее время в детской практике наибольшее распространение получила тотальная пластика пищевода толстокишечным трансплантатом. Для этого выкраивают участок толстой кишки на сосудистой ножке и проводят за грудиной на шею, где соединяют с пересеченным пищеводом.

Нижний отдел толстокишечного трансплантата соединяют с желудком. При благоприятном завершении пластики наступает практически полное выздоровление. Существует ряд других способов устранения стенозов пищевода. К ним относятся: эндоскопическая электрорезекция или криодеструкция, эндоскопическая балонная дилатация, форсированное бужирование пищевода, резекция стеноза с эзофагоэзофагоанастамозом и др. Однако пока эти методы находят ограниченное применение.

Бычков В.А., Манжос П.И., Бачу М.Рафик Х., Городова А.В.