Профессиональный отбор и экспертиза в оториноларингологии

Видео: Футбольный мяч

Как известно, экспертиза (от лат. expertus — опытный) — это исследование и разрешение при помощи компетентных людей какого-либо вопроса, требующего специальных знаний. Среди медицинской экспертизы различают военно-медицинскую, судебно-медицинскую, врачебно-трудовую. С экспертизой непосредственно связаны и вытекают из нее такие вопросы, как профессиональный отбор и профессиональная консультация.

Выделить данную тему в самостоятельную лекцию меня побудила прежде всего ее большая практическая значимость, а также отсутствие нужных сведений по ней в учебниках. Даже в специальной оториноларингологической литературе названные разделы освещены очень скупо.

Профессиональный отбор заключается в определении годности лиц к тому или иному виду труда, к той или иной профессии. На основании данных о строении и функции верхних дыхательных путей и уха решается вопрос, в каком производстве человек может работать, а в каком — нет- может ли военнообязанный служить в рядах Вооруженных Сил РФ вообще и конкретно в определенном роде войск.

Профессиональный отбор при поступлении на работу, военную службу осуществляется путем выявления медицинских противопоказаний, которые должны отражать действительную невозможность выполнения конкретного профессионального труда в связи с определенным состоянием здоровья. С учетом состояния здоровья обследуемому дают советы по, выбору наиболее целесообразного вида трудовой деятельности, тем самым осуществляется профессиональная консультация.

Медицинские противопоказания могут быть разделены на две категории:

• первая категория — противопоказания, обусловленные требованиями, предъявляемыми профессией к состоянию здоровья;
• вторая категория — противопоказания, обусловленные имеющимися нарушениями в состоянии здоровья, которые могут значительно усугубиться под влиянием условий производственного труда.

Видео: Футбольная защита

Рассмотрим некоторые примеры противопоказаний той и другой категории. Вначале — первой. Нарушение обоняния несовместимо с профессиями, в которых требуется хорошо различать запахи, — в парфюмерной, пищевой, химической промышленности. Хороший слух необходим для контроля работы часовых механизмов, при испытании моторов- он также необходим врачам (особенно терапевтам, педиатрам, акушерам), музыкантам и певцам, водителям различного вида транспорта — наземного, железнодорожного, воздушного, водного.

Имеются специалисты, в том числе военные, работа которых целиком связана и полностью зависит от состояния слуховой функции. Это — связисты: радиотелеграфисты, обслуживающие приборы радиосвязи, и гидроакустики, занимающиеся выслушиванием подводных звуков, или шумопеленгованием. О том, какие требования предъявляет профессия к этим специалистам, мы поговорим позднее.

При строительных, ремонтных и монтажных работах па неогражденных высотах предъявляются повышенные требования к функции вестибулярного анализатора. Эти требования предъявляются и к морякам, летчикам, космонавтам- их мы также рассмотрим специально. Сейчас же скажу, что пониженная вестибулярная устойчивость является противопоказанием для овладения названными профессиями.

В качестве противопоказаний второй категории, т. е. патологических состояний ЛОР-органов, которые могут значительно усугубиться под влиянием условий производственного труда, можно, например, назвать отосклероз, кохлеарный неврит, болезнь Меньера. Лицам, страдающим этими заболеваниями, нельзя выполнять работу, связанную с постоянным воздействием, шума.

Вольных хроническим гнойным воспалением среднего уха нецелесообразно направлять на производства, где имеются резкие температурные колебания, а также на тяжелые физические работы, поскольку это может повлечь за собой обострение патологического процесса в ухе и опасность возникновения отогенных осложнений.

Хронические заболевания гортани служат противопоказанием к работе, связанной с постоянным напряжением голосового аппарата, — у педагогов, дикторов, артистов.

Заключение о годности к тому или иному виду труда, к различным профессиям врачи делают в соответствии с инструктивными документами, приказами, выпускаемыми Министерством здравоохранения РФ- при проведении военно-медицинской экспертизы врач руководствуется приказом министра обороны РФ.

Рассмотрим вопросы профессионального отбора по слуховой функции для лиц, профессия которых предъявляет к этой функции особо высокие требования. Это, как уже говорилось, прежде всего связисты — радиотелеграфисты и гидроакустики. Они должны, кроме высокой слуховой чувствительности (порог восприятия чистых тонов 0—5 дБ, шепотной речи — 6 м), обладать еще некоторыми особенностями слуховой функции, которые не у всех людей развиты в одинаковой степени, но что для другая профессий несущественно.



Связисты должны иметь, во-первых, высокую дифференциальную слуховую чувствительность, т. е. способность воспринимать самые незначительные колебания звука по силе и частоте- во-вторых, хорошую контрастную чувствительность слуха — способность тонкого различения звуков по высоте на маскирующем фоне помех- в-третьих, хороший бинауральный и, в-четвертых, хороший ритмический слух.

Дифференциальная и контрастная чувствительность опереде» ляются с помощью аудиометра. Если исследуемый ощущает колебания силы звука при ее изменении на 1 дБ, то у него высокая чувствительность к дифференциации силы звука, если на 2 дБ — то средняя (удовлетворительная), если на 3 дБ — пониженная (неудовлетворительная). Когда испытуемый улавливает изменение частоты тона на 5 Гц, то он обладает высокой чувствительностью, на 6—10 Гц — средней (удовлетворительной), на 11 Гц и более — пониженной (неудовлетворительной).

Для суждения о контрастной чувствительности выясняют, как испытуемый слышит звук частотой 1000 Гц на фоне звука 400 Гц интенсивностью 40 дБ. Если в таких условиях звук 1000 Гц слышится при его силе, равной 15—20 дБ, — это высокая чувствительность, 21—30 дБ — средняя (удовлетворительная), 31 дБ и более — низкая (неудовлетворительная) контрастная чувствительность.

Бинауральный слух, бинауральный эффект, или ототопика (последний термин введен Н. В. Белоголововым и стал обще-употребляемым),— это способность определять на слух местонахождение источника звука. Для исследования ототопики можно использовать очень простой прибор — латерометр Перекалина или производить исследование в свободном звуковом поле Латерометр представляет собой резиновую трубку с оливами на концах, укрепленную в желобке деревянной планки с делениями. В центре — нулевая черта, вправо и влево от нее имеются деления на расстоянии 1 см одно от другого.

Испытуемого усаживают спиной к латерометру, вставляют ему в уши оливы. Исследующий ударяет стерженьком то по середине трубки (нулевое деление), то отступя от нее вправо или влево. Требуется, чтобы не было асимметрии слухового восприятия (латерализация появляется при постукивании на равном расстоянии от нулевой черты) и была достаточная чувствительность к бинауральному эффекту. Хорошей ототопика считается, если латерализация звука наступает при постукивании, производимом отступя на 1—3 см от нулевой линии.



Исследование ототопики в свободном звуковом поле проводят в звукоизолированной камере, где на расстоянии 3,5 м от кресла исследуемого помещают крестовину с вмонтированными в нее по горизонтали и вертикали громкоговорителями.

Перемещение источника звука в ту или другую сторону от нулевого деления на 6 см соответствует смещению звукового луча на 1°, Ототопика оценивается как хорошая, если слух симметричный, а дифференциальный порог ототопики равен 3—10°.

Кроме названных особенностей — хорошие бинауральный слух, контрастная слуховая чувствительность, высокая чувствительность к восприятию разности силы звука и разности частоты тона — радиотелеграфисты должны обладать еще ритмическим слухом и памятью на ритм.

Для исследования ритмического слуха и памяти на ритм предложен аппарат ритмофонографоскоп. Музыкальный ритмический мотив, записанный телеграфными знаками (точками и тире), подается через наушники испытуемому, который повторяет мотив записью на телеграфной ленте. Посредством сравнения двух записей определяют степень правильности восприятия, запоминания и воспроизведения испытуемым соответствующего ритма.

Хорошей ритмическая чувствительность считается при безошибочном различении всех сигналов или при допущении не более трех ошибок, удовлетворительной — если сумма правильных ответов более половины из прослушанных сигналов, неудовлетворительной — если меньше половины.

При профессиональном отборе летчиков, парашютистов, водолазов, кессонщиков, моряков, подводников очень важно определять барофункцию уха и околоносовых пазух. Барофункция— это способность реагировать на апериодические колебания давления внешней среды.

Барофункция уха обеспечивается проходимостью слуховой трубы и подвижностью барабанной перепонки. Применительно к барофункции уха следует различать порог барофункции, порог боли и порог баротравмы. Порог барофункции — ощущение колебания давления в наружном слуховом проходе от 1 до 5 мм рт. ст. Порог боли: если перед памп человек с нормально проходимыми слуховыми трубами и хорошо подвижными барабанными перепонками, то можно повышать давление до 180— 200 мм рт. ст.- на этом уровне у здоровых лиц появится заложенность ушей и чувство боли. Если продолжать повышать давление еще выше, то возникает опасность баротравмы — разрыв барабанных перепонок, кровоизлияние в среднее и даже внутреннее ухо. При полной закупорке слуховой трубы порог боли соответствует давлению в 30 мм рт. ст., а порог баротравмы начинается от 100 мм рт. ст. Очевидно, при атрофических или

Рубцовых изменениях барабанной перепонки, затрудняющих ее подвижность, нарушениях проходимости слуховой трубы величины порогов боли и баротравмы будут занимать среднее положение между указанными цифрами. Кроме того, абсолютные величины этих порогов находятся в зависимости от быстроты перепадов внешнего давления: при быстрых перепадах пороги понижаются, и опасность баротравмы возрастает.

Как же проверить барофункцию уха? Подвижность барабанной перепонки определяется при отоскопии с помощью воронки Зигле. Использование этой воронки позволяет увидеть барабанную перепонку увеличенной в 2,5 раза, обнаружить наличие рубцов и атрофических участков на ней, констатировать ее полную или частичную подвижность и даже неподвижность.

Для оценки проходимости слуховой трубы существуют различные опыты и методы контроля.

Опыты следующие.
1. Обычное глотание.
2. Опыт Тойнби — глотание с зажатым носом. При этом воздух устремляется в слуховые трубы из носоглотки со значительной силой.
3. Опыт Вальсальвы — надувание щек при зажатом носе.
4. Продувание ушей по Политцеру.
5. Катетеризация слуховой трубы с последующим продува -нием уха. При этом металлический катетер вводят в слуховую трубу через полость носа.

Перечислены опыты. Какой же контроль?
1. Субъективные показания исследуемого.
2. Посредством отоскопа, одна олива которого вводится в ухо испытуемому, другая — исследователю.
3. Посредством ушного манометра, например, манометра Воячека.

Составной частью его является каучуковая капсула (обтуратор), вводимая в наружный слуховой проход- через капсулу проходит металлическая трубка, которая соединяется с резиновой трубкой, а последняя — со стеклянным капилляром, в котором имеется капля подкрашенного спирта. Другая система-трубок, тоже соединенная с обтуратором, состоит из металлической трубки, резиновой трубки, которая пережимается после того, как с помощью баллончика, подвешенного на стеклянной трубке, будет достаточно раздута каучуковая капсула. Колебание воздуха в наружном слуховом проходе приводит к колеба нию капли спирта. Это очень точный контроль.

И.Б. Солдатов